1、医生刘慧龙：西医的火候与尺度北京军区总医院副主任医师刘慧龙 “这就像烙饼的手艺，饼糊了能丢掉，食管烙糊了可是要命的” 41 岁的刘慧龙总是笑眯眯的，说起话来轻声细语，无论是穿着白大褂还是军装，都给人舒展平和的感受，与他这份忙碌的职业看起来有些反差。作为北京军区总医院的副主任医师，他每周出一个专家门诊，每5 天值一次长达 28 小时的班，一周至少工作 60 个小时，其中主要时间和精力用来治疗肿瘤科的住院病人。 全国各地来找刘慧龙的病人，有一部分是冲着他在治疗消化道肿瘤上的技术而来。从北京军区总医院肿瘤科的创建人刘端祺开始，这里就因内镜技术与光动力技术闻名，而刘慧龙接下了退休主任刘端祺的手艺。晚期
2、的食管癌患者，往往非常痛苦。癌细胞的疯狂生长，使得病人的食管几乎被堵住，随着病情的进展，病人由吃固体食物变为只能吃流体食物，到后来连喝水都困难，相当于得活活饿死。如果做食管切除手术，有些病人得切除全部食管，直接把胃提到嗓子下边，胃酸就会往嘴里翻，使得病人的生活质量非常差。刘慧龙在 5 年前接收了一位来自河北邯郸的病人，他正面临着是否全部切除食管的艰难选择。而光动力治疗使这位患者的食管癌痊愈，至今没有复发。 “前段时间病人的儿子给我打电话了，我心里一惊，想着是不是癌症复发了。好在病人的食管没有问题了，但是可惜刚刚被诊断得了前列腺癌。 ” 不过让人感到有些吃惊的是，即使光动力对于治疗上消化道癌效果
3、明显，它在全国的使用并不普及。像北京军区总医院肿瘤科这样的科室，近 20 年里做过 500 多例光动力治疗，在全国属于领先水平，但很多其他医院并没有开展光动力治疗。刘慧龙说：“我形容光动力治疗就像烙饼，火候非常重要。如果用药剂量太小，光照时间不够，那就像把饼给烙夹生了，治疗效果非常微弱。如果治疗前病人食管只能通过头发丝，治疗后能通过火柴棒了，这离吞咽食物还有很大的差距，病人花了钱受了罪，不仅效果不好，还耽误了病情。但是如果烙饼时火力过了，那更可怕。饼糊了是可以扔掉的，食管如果漏了，食物会进入气管，虚弱的病人很容易得吸入性肺炎，最后因为严重的肺部感染而死亡。 ” 而如何掌握“烙饼”这项技术，对医
4、生来说是一件摸着石头过河的事情。直到 2015 年我国才有了光动力食管癌诊疗规范，刘慧龙是执笔人。“规范里有些地方给定具体的治疗参数非常困难，医生们仍有争议，所以我们只能给定某个范围。今后这个诊疗规范肯定会有第二版、第三版，至少我们现在有了一个规范，已经是往前明显迈出了一步。 ” 为什么一项看起来早已成熟的技术，在临床使用上仍然有不小的风险呢？刘慧龙说，这正是体现了医学的不确定性。刘慧龙指着内镜室里一台仪器告诉我说：“就是这台白色的仪器，通过特定波段的光照，能够有效杀死腔道内的癌细胞，对治疗食管癌和胃癌效果相当好。 ”在我看来，这台机器有点像一个放大版的显微镜，看不出多少神奇之处。病人在接受光
5、动力治疗前，医生先把光敏剂通过静脉注射到病人体内，刘慧龙说：“光敏剂相当于放进病人体内的炸药 ，不引爆的时候对人体没有任何毒性。而这种光敏剂会在病人体内的癌细胞中富集，当我们将仪器深入病人的腔道，用特定光波进行照射，就能引爆它们，杀死癌细胞。 ” 刘慧龙说他在每做一例光动力治疗之前，头一夜都要静下心来好好琢磨：这个病人的身体状况如何、病情处于怎样的阶段、应该用多少剂量的光敏剂、用过药多久后再照射、照射多长时间最合适。这在某种程度好似医生要上战场了，虽然已会舞刀弄枪，可是战场上的敌情总在变化。如何在动态中面对每一个不同的病人，是最大的难处。在面临药物剂量与光照强度可能治疗不足与治疗过度之间，又考
6、验着医生的手艺与责任心。 在给那位邯郸来的食管癌病人做了光动力之后，病人的副反应有整整一周都比较严重。刘慧龙特别紧张，把自己手机号码留给病人家属，就怕情况突然恶化。幸运的是，病人的食管癌痊愈。 “病人一旦出现了好的疗效，医生心里头的愉悦程度，一点不比病人家属低。这是医生最大的成就感啊！” 但是当医生面临着治疗的不确定性时，刘慧龙慢慢发现，一些基层同行选择了回避风险。 “我接触了十几年的各种肿瘤病人，发现北京患者的治疗效果总是好于外地病人。一开始我不明白这是怎么回事，后来了解到，很多从外地来的病人，之前的医生们给他们治疗时用药剂量明显偏低。 ” 他向我举例说，化疗是把双刃剑，化疗药物一方面杀死肿
7、瘤细胞，一方面摧毁人的正常细胞。医学总在这两者之间找平衡，医生要做的努力是既希望化疗尽量有效地杀死癌细胞，又能用其他手段保护病人的正常功能，或者在化疗后尽量修复病人的正常功能。但是当他细致研究起外地病人在来北京之前的用药量时，发现医生给的化疗药物剂量往往比用药规范低。 “前段时间有个外地朋友找到我，让我给出一些化疗用药的意见。我按照病人的身高体重算了算，病人一次用药需要 280290mg。但是这位朋友去找当地医生时，医生说他们最多只给用 200mg 的药，再多了不敢给。 ” 刘慧龙说，化疗药用得越少，病人的副反应越小，医生的麻烦也少。从医生自我保护的心态来说，如果药效不明显，病人很难说什么;但
8、是如果药用得足了，病人的副反应大，基层医生处理各种副反应的经验不足，面临的风险就大。可是刘慧龙为病人感到担忧， “化疗药物的剂量如果下降 20%，病人的疗效可是下降 50%啊！” 刘慧龙还注意到，个别医生因为不愿意学习，会出现好心用错药的情况。比如病人在化疗后会出现重度骨髓抑制，白细胞、血小板等严重下降。个别医生在病人化疗期间，给病人用上升白细胞的药物，认为这样可以防止重度骨髓抑制。 “可是用了药之后，病人的骨髓增殖会变得非常活跃，化疗药物本来就是为了打击活跃的细胞，结果病人的骨髓会受到更为严重的摧毁。这点用药规范里都写得清清楚楚，但是对于不爱学习的医生来说，可能根本就不知道自己错用了药。 ”
9、 “他在悬崖边，我若鲁莽去救，反而会推了他一把” 行医的时间渐长，刘慧龙觉得自己对医学的敬畏心更重了。 “医学恐怕是最为保守的学科吧，因为它直接关系到人的生命，如果一种药物或者治疗方案不能保证安全，肯定是不能在临床上推广的。 ”但是医学又总在求变求进步，既定的规则是对医生们的约束，但它们又何尝不在等候着医生们的挑战呢。 60 岁的王天明（化名）来自内蒙古，他是一名经验丰富的刑侦警察，在陪患肺癌的妻子看病期间，他拿出了做刑警的劲头，学习和比较着各种治疗方案，希望能够为妻子治病起到更大的作用。他注意到，一般医生给病人用化疗药物氟尿嘧啶时，一次只给 1200mg/m2，而刘慧龙一次给2400mg/m
10、2。 “你别看这多给的一倍，这就叫艺高人胆大，针尖上每往前走一步都很难。 ”王天明以他的理解和他的方式，非常尊重比他年轻不少的刘慧龙。我三次去北京军区总医院的肿瘤科采访，都在病房外巧遇王天明。随着妻子的病情加重，他的身体明显消瘦，人也急得嘴巴上长满了泡。 10 年前，王天明的妻子患了甲状腺癌，刘慧龙正是她的主治医生。王天明妻子的甲状腺癌幸运地治好了，但是两年多前又发现患了肺癌，已是晚期。刘慧龙让病人做了免疫组化检测，确认了她的肺癌是原发性的，并非甲状腺癌的复发转移。相应基因检测同时能帮助病人匹配靶向治疗的药物，但是这位病人并不适合任何的靶向治疗，因此用了传统的放疗和化疗。晚期肺癌病人存活的中位
11、数是 1012 个月，而如今王天明的妻子已经存活了 26 个月。 说到为何敢于给病人用 2400mg/m2 的氟尿嘧啶，刘慧龙说他并非是在没有依据的前提下做的冒险。他很早就注意到，美国的医生出现了给病人用 2400mg/m2 氟尿嘧啶的情况，接着美国的用药指南由只能用1200mg/m2 氟尿嘧啶变为了 1200mg/m2 和 2400mg/m2 两种都符合规范。刘慧龙在临床实践中尝试用 2400mg/m2 氟尿嘧啶治疗胃癌、结直肠癌等，发现效果更加理想。后来国际用药指南淘汰了 1200mg/m2 的规范，变为了 2400mg/m2。我国在近三四年来，有更多专家注意到了 2400mg/m2 氟尿
12、嘧啶的用法，但是还并不普及。 虽然医生有着更加有效治疗病人的冲动，但这并非意味着，积极的治疗方案能够适合任何病人。刘慧龙至今还清楚地记得他不得不拒绝化疗的一个病人。那是在 15 年前，刘慧龙从解放军总医院研究生毕业后刚刚当上肿瘤科医生不久。一个十八九岁的小战士，入伍才一年，却患上了恶性淋巴瘤。北京军区总医院是陆军系统的最高医院，当这个小战士被送到刘慧龙手上时，身体已经非常虚弱，前期他花费了太多周折才确认病情。小战士来自农村，父亲也才 40 多岁，救助孩子的愿望特别强烈。刘慧龙当时告诉他父亲，这个小战士的病情太重了，来得太晚了，可能没有进一步上化疗的条件。 这位父亲一下子就跪下了，恳求道：“您如
13、果不愿意给孩子搏一下，他就真的没救了。 ” 刘慧龙说，他当时才 20 多岁，突然面对一个下跪的 40 多岁的近乎绝望的父亲， “给我的冲击太大了” 。 刘慧龙解释说：“病人在悬崖边，如果我鲁莽地去救，有可能反而一下子把他推下了悬崖。如果不治，他可能还能在悬崖边多停留一阵。 ”但是他家人说：“您就死马当活马来医吧。 ” 刘慧龙坚持等到病人检查结果出来，证实病人的肝肾功能非常差，还重度贫血。他反复跟家人交代情况：我们现在用积极的扶正治疗都没能把他扶起来，如果用化疗，化疗在有效之前一定是先发挥副作用的，怕孩子承受不了。到了第三天，这位小战士就去世了。家人也明白了刘慧龙的选择，如果给孩子贸然上化疗，可
14、能这三天都熬不过去。 但同样是恶性淋巴瘤，当今年春节后另一位病人找到刘慧龙时，他采取了完全不同的治疗态度。50 多岁病人袁为（化名）的病情来得异常凶险，而且前期确定病情非常困难。他在今年春节前发现不舒服，人无端开始消瘦，胸口憋闷，动不动就觉得喘。等到家人陪着袁为到医院看病时，跑了北京几家大医院，竟然全不接收。病人托朋友拿着片子找到刘慧龙，刘慧龙一看片子就说：这个病人情况太危急了，下午就来住院！朋友问：“他的病情有这么严重吗，要不要在家先修养几天？” “来不及了，今天来住院吧！” 就在 5 天前，袁为去某家大医院做检查时，各种生化指标还基本正常。等到刘慧龙给他做检查时，发现他的胆红素已经变成了
15、80，是正常值的 4 倍。袁为的前纵隔处有一个很大的肿瘤，肿瘤压迫使得胸部的通道变得非常窄。但这个肿瘤到底是什么肿瘤，有至少 10 种可能性。在病理报告没有出来前，医生没法出治疗方案。可是袁为的身体恶化速度非常快，刘慧龙赶紧请来胸外科、麻醉科的同事会诊。 麻醉科的专家说，他有九成把握能够平稳麻醉，但是要求手术时胸外科的医生不能做对病人气道影响较大的操作。胸外科的专家说：这可不行，我镜子穿过去的时候，至少有 5 分钟的时间是影响病人呼吸的。看来手术做不了，刘慧龙又请来超声科的主任，看能不能在 B 超的引导下给病人穿刺。超声科的主任说，这样做风险大，还有可能穿不到癌细胞。但是没有其他办法了，穿刺是
16、取得活检的唯一办法，这时候只能两害相权取其轻了。好在刘慧龙和胸外科专家、超声科主任一起，穿刺成功。 可是这时候袁为的情况更加危急，如果不治疗，一周内就会丧命。肿瘤对他心脏的压迫已经十分厉害了，他 24 小时都得扶着病床坐着，身体往前倾，脸憋得通红。 袁为的胆红素已经上升到 200 多，是正常值的 10 倍，出现严重的胆汁淤积，胆总管梗阻。这时候他的肝肾功能已经开始衰竭，一旦这种衰竭不可逆，就算医生给病人做手术拿掉了瘤子，也没有意义。刘慧龙特别着急，又催病理科的同事，病理科医生说：你可真是为难我们了。凭着十几年的治疗经验，刘慧龙怀疑病人得的是淋巴瘤。可是淋巴瘤是最难确诊的癌症之一，要一项项地做测
17、试，10 天内能出报告就很不错了。 仅仅过了一天，袁为已经非常痛苦，只能坐着，脸全肿了。他的妻子、女儿、弟弟都来了，家里人都快绝望了。刘慧龙叫他们一起开了个会，告诉他们病人患淋巴瘤的可能性很大，淋巴瘤对化疗非常敏感，一旦用上化疗，病情能得到及时的缓解。但是如果不是淋巴瘤，那就很难保证治疗方案是否有效了，病人能活到周五就不错了。 家属十分迫切：“如果按照淋巴瘤来治，有赌赢的希望吗？” 刘慧龙说有，但肯定有风险，家属和病人一定要清楚风险。 家人说，这时候与其等死，不如赌一把。 对于刘慧龙来说，袁为的病理结果还没有出来，他完全可以等结果出来后再进行治疗。但是如此凶险的病情，恐怕病人都等不到病理结果就
18、离世了。赌一把，有可能救了病人的命;但是这赌一把，也可能赔上刘慧龙的职业生涯。 刘慧龙看到家属的期望和信任，他决定冒险一试，或许能险中求胜呢。于是当天他就给袁为用上了化疗，但是药量比正常情况低一点。化疗过后，病人的胆红素明显下降，已经能够平躺了。两天过后，病理科医生加班加点做出的病理报告，确认了病人患的是淋巴瘤。刘慧龙、袁为和家属都十分高兴，这场与病魔赛跑的比赛判断对了，赌赢了！ 接下来刘慧龙每两天给袁为做一次检查，他的胆红素稳步下降，化疗后的第 10 天，袁为的病情稳定住了。 “世界怎么是这样的呢” 正当刘慧龙松了一口气的时候，袁为的白细胞突然下降到 800，不到正常值的五分之一。仅仅过了一
19、天，袁为的白细胞下降到 200，这是非常可怕的数字，需要紧急处理。可是就在这时，一直非常配合的病人家属，突然坚决抗议刘慧龙的做法。 刘慧龙需要把病人推进抢救室进行隔离，病人的妻子坚决拒绝。刘慧龙非常不能理解，问她为什么，家属说：“抢救室是死过人的！”刘慧龙说：“我们这里每一个病房都曾经有人走掉 。 ”可是病人的妻子就是不同意，她说：“那天我看见你们从抢救室里拉走了一个病人，我看见有人死在里边了。 ” 刘慧龙又单独去问病人的意见，病人愿意去抢救室接受治疗。 可是病人的妻子就是不同意这种做法，刘慧龙又不能让病人知道这种矛盾。 “我们这个时候是保护病人的，如果让袁为知道了家人意见跟他不一致，对病人只
20、会是个打击，这个时候不能再无谓地消耗病人的体力和精力了。 ”刘慧龙知道他必须保护病人，这是病人最无助的时刻，但是求生愿望会异常强烈。 在病房外、在医生办公室里，刘慧龙给袁为妻子一直做工作，可是怎么都做不通，那种执著的态度都近似于撒泼，而病人的情况随时都可能恶化。刘慧龙说，家属这种突然的变化，一下子让他蒙了。 “我当时既生气又觉得后怕：世界怎么是这个样子的呢？我全身心地放在了这位病人身上，玩命地救他，而且在病理报告出来前冒着丢掉职业的风险来救他，可是病人的家属怎么会在一个我完全意想不到的地方，就不愿意配合了呢？如果病人出现了问题，以家属这样不近情理的态度，我这是跳进黄河也洗不清啊！” 刘慧龙这时更是感受到，他之前的冒险有一个隐含的前提：相信病人和家属都是非常通情达理的，愿意一起去面对治疗过程中的风险。但是当他突然发现家属在某个地方不讲道理起来，感觉非常无助。 一个周末过去了，刘慧龙没有说服袁为妻子，而袁为的情况实在危急。最后刘慧龙只能就地隔离，用紫外线进行消毒。病人终于给救了过来，白细胞开始回升，胆红素持续下降，最后平安出院。刚来住院的时候，家属以为袁为只能活一周，现在大大超出家属的预期，所以家属反而对接下来的状况没有任何要求了，病人能够平安出院，他们已经非常满足了。 几天之后，袁为的妻子专门来到刘慧龙办公室道歉。刘慧龙平时是
