1、肛门直肠疾病,1,第一节 解剖生理概要 第二节 直肠肛管的检查方法第三节 肛裂第四节 直肠肛管周围脓肿第五节 肛瘘第六节 痔第七节 直肠癌,2,1、肛管：肛管是消化道的未端，上自齿线，下至肛缘，长约34cm。齿状线为直肠与肛管的交界线，由肛瓣及肛柱下端组成。是重要的解剖学标志。胚胎时期齿线是内、外胚层的交置处，故齿线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，其表现的症状和体征也各异。,第一节 解剖生理概要,3,齿线的临床重要性： 齿线以上动脉直肠上、下动脉供应；齿线以下动脉|肛门动脉供应 齿线以上静脉回流至门静脉，形成内痔齿线以下静脉回流至下腔静脉，形成外痔 齿线以上神经受植物神经支配，无疼痛感；齿
2、线以下神经受脊神经支配，疼痛反应敏锐。齿线以上淋巴回流至腹主动脉周围的淋巴结齿线以下淋巴回流至腹股沟淋巴结,4,2、直肠：直肠是大肠的未端，上接乙状结肠，在齿线处与肛管相连，长约1215cm，外科解剖学观点将直肠分为上段直肠与下段直肠，以腹膜反折为界，上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，前面的腹膜返析成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，如该陷凹内有炎性液体或脓液积贮时，直肠指诊可协助诊断；如有盆腔脓肿可穿刺切开直肠前壁引流，下段直肠全部位于腹膜外。,5,1. 直肠rectum,位置： 从第3骶椎平面至盆膈，穿盆膈向下续肛管。 长约10 14cm。,6,直肠的毗邻：,后面：骶骨 尾骨 梨状肌 还有骶前间隙
3、内的血管、神经。,7,直肠前面的毗邻：,男性： 膀胱底 精囊 输精管壶腹 前列腺 直肠膀胱陷凹 输尿管盆部,8,直肠前面的毗邻：,女性： 子宫颈 阴道后穹 阴道后壁 直肠子宫陷凹,9,直肠的动脉：,（1）直肠上动脉（2）直肠下动脉（3）骶正中动脉,10,直肠的静脉：,与同名动脉伴行。,11,直肠的淋巴引流：,直肠上段的淋巴管沿直肠上血管注入肠系膜下淋巴结。 直肠下段的淋巴管沿直肠下血管注入髂内淋巴结和骶淋巴结。,12,直肠粘膜紧贴肠壁，内窥镜下与结肠粘膜易于区别，看不到结肠粘膜所形成的螺旋状皱襞，但在直肠壶腹部有上、中、下三条半月形的直肠横襞，内含环肌纤维，称为直肠瓣。直肠下端由于与口径较小且
4、呈闭缩状态的肛管相接，直肠呈现810个隆起的纵形皱襞，称为肛柱。肛柱基低之间有半月形皱襞，称为肛瓣。肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝，称肛窦。窦口向上，肛腺开口于此，窦内易积存粪便，易于感染而发生肛窦炎。肛管与肛柱连接的部位，有三角形的乳头状隆起，称肛乳头。肛瓣及肛柱下端即组成齿状线,13,3、直肠肛管的生理功能：直肠有排便、吸收和分泌功能。可吸收少量的水、盐，葡萄糖和部分药物；也能分泌粘液以利排便，正常情况下，直肠内基本无粪便，肛管呈关闭状态。排便时，结肠蠕动，储存于乙状结肠内的粪便下行进入直肠，使直肠壶腹膨胀，引起便意和肛管内括约肌反射性松驰，机体自主松驰肛管外括约肌，同时屏气增加腹压，粪便
5、排出体外。肛管主要的功能排泄粪便。,14,第二节 直肠肛管的检查方法,检查体位： 左侧卧位 膝胸位 截石位 蹲位 前俯位,15,2、检查方法： 肛门视诊 直肠指检 肛门镜检查(图) 乙状结肠镜检查 纤维结肠镜检查影像学检查功能检查,16,第三节 肛裂,肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡。常引起剧烈疼痛，经久不愈，多见于3040岁中年人，裂的方向为纵裂，长约0.51cm棱形或椭圆形，绝大多数在肛管后正中线上，也可在前正中线处（女性多见）,17,一、病因，还无确切的原因，有关因素分述如下： 损伤：排出干硬粪或残粪内有异物，可损伤肛管，如有感染，形成肛裂。便秘还可使愈合的肛裂复发。扩张肛管方法
6、不当，肛部手术和分娩损伤肛管，都可引起肛裂。感染，肛窦炎，肛乳头炎和痔是引起感染的主要原因。肛窦内感染经腺管进入肛腺，在肛管皮下形成脓肿，破溃后形成肛裂。 解剖学原因：肛管外扩约肌浅部在肛管后方形成肛尾韧常较坚硬，伸缩性差，排便时肛门后方承受压力较大，肛管后方中线缺乏血供给，弹性差，都是生成肛裂的因素。,18,二、病理及分类：急性肛裂：发病时期较短，裂口新鲜，底浅边软整齐，无瘢痕形成，有明显触痛。 慢性肛裂病程较长，反复发作，底深，边硬不整齐，裂口上达齿线，上端常有肥大乳头，下端有结缔组织外痔，因肛裂，“前哨痔”和齿状腺上乳头肥大同时存在，称为肛裂“三联征”。,19,三、临床表现： 痛：疼痛是
7、肛裂的主要症状，痛的轻重和时间长短不同常是阵发性的，多因排便引起。粪便通过肛管，刺激裂底神经末梢，立刻感觉肛门内撕裂疼痛或烧痛，排便后数分钟到10余分钟疼痛减轻或消失，这一时间称疼痛间歇期，是肛裂独有的特性。然后因内扩约肌痉挛引起剧烈痉痛。疼痛轻重因裂口大小及深浅不同，常持续数十分钟到10余小时，然后括约肌松驰，疼痛减轻。疼痛可向肛门周围放散，这是疼痛的一个周期。有时喷嚏，咳嗽我排尿都可引起这种疼痛周期。图。,20,便秘：因肛门剧痛，使病人恐惧排便，使原有便秘更加严重，成为恶性循环。出血：排便时肛裂可加深，创面有少量出血常在粪便上有几条血丝或染红便纸，或滴下鲜血。大出血少见。 瘙痒：肛门部常有
8、分泌物，使会阴部皮肤潮湿不洁，引起瘙痒，皮肤糜烂。,21,四、诊断：询问排便疼痛史，有特性的疼痛间歇期和疼痛周期都不难诊断。检查可见肌门紧缩，有结缔组织外痔即“哨兵痔”，痔底部可见裂口。肛门指诊常引起扩约肌痉挛剧痛，有时需在麻醉下进行。肛管内可摸到裂口，慢性肛裂边硬，底深、无弹性，上方可摸到肥大乳头，窥器检查可见椭圆形溃肠。如有慢性溃疡合并肛裂，应取活组织检查以证实是否是癌，结核克隆氏病或梅毒性肛裂等。,22,五、治疗：一般治疗：急性肛裂一般疗法即可治疗。慢性肛裂可使症状缓解，防止便秘，避免干硬粪便损伤肛管，稀软少渣饮食，服缓泻药，使粪便稀软，热水坐浴，疼痛可在肛裂上滴12滴，复方安息香酸酊或
9、麻醉油膏。排便前服止痛剂，肛门后方注射0.5%Procaine,23,括约肌牵张术：麻醉下先用二示指牵开肛门，再伸入中指向前、向后牵张肛管后壁，使内外括约肌暂时瘫痪数日或一周，可使疼痛消失，肛裂愈合。但因撕裂一些扩约肌纤维，肛门周围有皮下出血，有时出现肛门周围水肿，急性肛裂比慢性肛裂效果好，有时无效，引起暂时性肛门功能不良，复发率高。 手术方法：经久不愈，经上述治疗无效的肛裂可选用手术治疗。常用的方法是肛裂切除术。在腰麻或局麻下对肛裂行棱形或者说三角形切口（底在肛周尖在肛管，切除全部“前哨痔”，肥大乳头）肛裂及四周和深部不健康组织直至显露肛管扩约肌，然后垂直切断部分肛门扩约肌皮下部，再扩张括约
10、肌，创面敝开引流。,24,第四节 直肠肛管周围脓肿,直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展成为脓肿，多数脓肿在穿破或手术切开引流后形成肛瘘。直肠肛管周围脓肿和肛瘘是肛门直肠炎症病理过程的两个阶段，急性期是脓肿，慢性期是肛瘘，肛门直肠周围脓肿是常见病，2040岁多见，男多于女。常是多种病菌混合感染，主要是大肠杆菌，也有葡萄球菌，链球菌，变形杆菌等，有时可见结核杆菌。,25,一、病因：肛管和直肠周围有丰富的蜂窝组织，容易感染，造成直肠、肛管周围脓肿，这种感染绝大部分是由肛窦炎和肛腺感染引起，肛腺开口于齿线部肛窦，因肛窦开口向上，粪便损伤嵌入肛窦引起水肿，感染延及肛腺，腹泻或服
11、剧烈泻药是引起肛窦和肛腺感染的常见原因，肛管和肛门部皮肤擦伤，肛裂、血栓外痔、肛门直肠手术均可致感染。,26,二、病理：肛腺感染后在内外括约肌之间形成脓肿，然后向各方蔓延，向下到肛门形成肛周脓肿，向内到肛管皮下组织内形成脓肿，向外穿过外括约肌到坐骨直肠窝成坐骨直肠窝脓肿，有的由坐骨直肠窝穿过肛提肌，在肌上方成骨盆直肠窝脓肿。如脓肿围绕肛管和直肠下部由一侧到对侧成蹄铁形脓肿，当脓肿形成后未能及时正确治疗，也可以穿破间隙而扩散。,27,三、临床表现：肛门周围脓肿、肛门周围皮下脓肿最常见，多由肛腺感染向下蔓延，在肛管内外括约肌之间突出至皮下，一般不大，约占肛周脓肿的80%，主要症状是肛周持续性跳痛，
12、也称搏动性疼痛，排便、受压及咳嗽时加重，行动不便，坐卧不安，肛周红肿，发硬、触痛、但全身感染症状不明显。如脓肿形成后则有波动感，穿刺可证实肛诊在齿线和肛缘摸擦到有触痛的肿块。,28,坐骨直肠窝脓肿（坐骨肛管间隙脓肿），肛腺脓肿穿破肛管外扩约肌而进入坐骨肛管间隙，形成坐骨直肠窝脓肿，这类脓肿也比较常见，由于坐骨直肠间隙是肛提肌下的较大的空间，因此形成的脓肿较大而深，容积可达6090ml，临床表现开始即有全身感染症状，如发热、乏力，恶心，食欲不振等，初起肛门部不适或微痛，逐渐肛门疼痛加重，肿胀，皮肤水肿变硬，有时有反射性排尿困难，大便里急后重，排便时疼痛加重，直肠指诊，患侧有压痛性肿块，甚至有波动
13、感，脓肿较大时，肛门周围局面部有波动感，穿刺可穿出脓汁。如不及时切开，脓肿向下穿入肛门周围间隙，再由皮肤穿出，形成肛瘘。,29,骨盆直肠窝脓肿：这类脓肿比较少见。肛腺脓肿向上穿破直肠纵肌进入肛提肌上骨盆直肠间隙形成脓肿，在肛提肌上方，腹膜的上方，后方有直肠和直肠侧韧带，前方有膀胱，前列腺或子宫及子宫阔韧带。脓肿可穿入直肠或阴道，也可向下穿入坐骨直肠窝，然后穿出体外，常由直肠炎、直肠溃疡、直肠外伤引起。此处位置较深，空间较大，因此全身感染症状更明显而面部症状不明显，诊断困难，发病缓慢病人有持续性高热头痛等，早期局部症状仅为会阴，直肠坠胀感，排便时不适，常无定位症状。肛门周围无异常发现。直肠指诊患
14、侧深部有压痛，有时可触到隆起或波动，CT检查可发现脓腔，诊断主要靠穿刺抽脓，经直肠以手指定位，从肛门周围皮肤进行穿刺。,30,其它,有直肠壁内脓肿，直肠后间隙脓肿,高位肌间脓肿，蹄铁形脓肿等，由于位置较深局部症状不明显，诊断均较困难，病人有不同程度的全身感染征象及局部坠胀感，当脓肿较大时，局部也可触及包块。,31,四、治疗：非手术治疗a应用广谱抗生素，联合用共；b温水坐浴；c局部理疗；d口服缓泻剂或石蜡油，以减轻病人排便时痉痛。,32,手术治疗：诊断一旦成立，须手术切开治疗，手术切开引流的方法因脓肿部位不同而各异。肛门周围脓肿较为表线者可在局麻下进行。从波动感最明显的部位为中心，作肛门周围放射
15、状切口引流，切口应够大以保证引流通畅，引流通畅可避免或减少肛瘘的发生。坐骨直肠窝高脓肿位置深而范围较大，要在腰麻或骶管麻醉下手术。切口应距肛缘35cm，呈弧形，略偏后，切口要够长，使手术者手指可以进入脓腔内探查，置管以保证引流通畅，骨盆直肠间隙脓肿要在腰麻或全麻下进行，先穿刺找到脓肿，在穿刺针引导下切开脓肿引流，切口需穿破肛提肌，并将之扩大，置管引流，其他部位的脓肿均可在波动明显后，经直肠切开引流，较低位的可在直视下引流，较高的经肛镜进行引流。,33,Anal fistuls fistjulo肛瘘是指肛管或直肠下部与皮肤相通的感染性管道，在肛管或直肠的内口多在齿线附近，外口则位于肛门周围的皮肤
16、上，经久不愈，为肛管直肠常见病之一，该病可发生在任何年龄，3040岁中年人多见。,第五节 肛瘘,34,一、病因及病理：多数肛瘘起源于肛管直肠周围脓肿，由脓肿破溃或切开排脓后，伤口不愈合形成感染性通道。其他特异性感染如克隆氏病，溃疡性结肠炎，恶性肿瘤可引起肛瘘，肛管外伤亦可形成瘘管，均少见。当脓肿自行破溃或切开引流处成百为外口，脓肿缩小，形成感染性管道，其原发病灶成为感染源不断进入管道的内口，肠内物质反复感染脓肿，因此经久不愈，肛瘘管道行走在肛管内外括约肌附近，常迂曲，内积脓液而引流不畅，外口皮肤生长较快，常常假性愈合，以致又破溃，反复发作，有时多次切开引流而形成一个内口，数个外口的复杂管道，并
17、使管道壁的纤维组织增生无法愈合。,35,二、分类：根据瘘管与扩约肌的关系分为肛管括约肌间型：多为低位肛瘘，最常见，约占70%是肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过肛管内括约肌，外口常只有一个,距肛缘较近,约35cm。经肛管扩约肌型：可为低位或高位肛瘘，约占25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛管内括约肌，外括约肌浅部和深部之间。外口常有多个，并有支管互相沟通。外口距肛缘较近，约5cm。括约肌上型：为高位肛瘘，占5%，瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝，穿透皮肤，因瘘管常累及肛管直肠环，故治疗困难，需分期手术才不致造成肛门失禁。肛管扩约肌外型：最少见仅占1%。内口在齿线上的直肠壁，外口在肛周
18、远处皮肤上，瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。为骨盆直肠窝脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果，也要注意常因克隆氏病、肠癌或外伤引起，治疗要注意原发病症。,36,37,根据瘘管高低，又分低位瘘：位于肛管直肠环以下；高位瘘：位于肛管直肠环以上，根据瘘管数目，分单纯瘘管：一个外口和一个内口，一个管道；复杂性瘘管：一个内口，多个外口，管道有多个分支而形成多个管道。,38,三、临床表现：肛瘘的主要临床表现是肛门周围的外口有脓液流出，局部皮肤受刺激而有瘙痒，流出脓液的多少与瘘管的大小及其形成时间有关系，较长和新生的瘘管排脓较多，有时外口由于增生表皮覆盖而呈假性愈合，管内脓液积骤，局部肿胀疼痛，出现发热，乏力等全身感
19、染症状，当达一定压力，脓肿再次穿破，积脓排出后症状消失，上述表现反复发作为瘘管的临床特点，并可经多次发作形成多个外口，成为复杂性瘘管。有较多脓性分泌物排出时，皮肤发生湿疹、瘙痒和较重的不适症状。高位较大的瘘管可有粪液及气体从外口排出，由此可认为其瘘管在肛门括约肌外，故直肠内粪便和气体可不受肛门括约肌的控制而从瘘管外口排出。肛门皮肤变硬，瘘管周围有大量纤维增生。,39,四、诊断：根据临床表现及肛、直肠脓肿切开引流或破溃，伤口不愈合，并不断流出脓液，即可确诊为肛瘘。并根据瘘管外口的大小，数目、位置，可推断肛瘘的类型。较浅的瘘管，外口小，该口距肛门缘在2.5cm以内，较深的瘘管，外口大有较多的肉芽组
20、织，常是坐骨直肠间隙瘘或通过肛管直肠环上方的瘘。用下列方法可协助诊断：,40,肛诊：在内口有轻度压痛，少数可扪及硬结及较硬的索状瘘管。 肛镜检查：检查齿线上下，注意肛窦有无充血，凹陷，排脓，对可疑内口处，用钩探针探查，一般能找到内口。探针检查：宜用轻质探针，从外口插入后，沿管道轻轻向肠腔方向探入，另用手指在齿线附近触摸探针头，使其进入肠腔，此即内口的位置，探索时切勿盲目用力插入，以避免造成假道和假内口，引起感染，此法不适于弯曲、复杂和多个瘘管的检查。注射染料：把5%的亚甲蓝溶液12ml，从瘘管外口注入瘘管内，把事前准备的湿白纱布通过肛镜放入肛管直肠内，缓慢注入，细心察看肛窦内流出染料的部位。X
21、线造影：于瘘管内注入3040%碘甘油或碘化钠液，X线摄片显示瘘管部位及走向。手术探索：经临床检查仍不能确定内口时，可在手术中，边切开瘘道边探索寻找。,41,五、治疗：瘘管形成后不能自愈，必须采取手术方法切除病灶或敞开瘘管，暴露创面使其愈合。手术时必须确定内口，完全切除，以防止复发。非手术治疗包括热水坐浴，抗生素及局部理疗等，只适用于脓肿形成的初期以及术前准备，因瘘管与扩约肌关系密切，防止因扩约肌损伤而引起术后肛门失禁是手术之关键。,42,瘘管切开切除术，骶管或鞍麻下进行，目的是将低位的单纯性肛瘘切开或切除，这种瘘管属浅部括约肌间或经括约肌型，切开只损及部分内、外括约肌及其皮下浅层，不会引起肛门
22、失禁，术后引流通畅，疗效好。手术时首先确定内口和瘘管与括约肌的关系，可采用指检或注射染料的方法。然后用探针从外口向内口穿出，切开探针上部分的瘘管，并刮除其中肉芽组织，压迫止血，剪去两侧多条皮肤，不使创缘皮肤生长过快而影响引流。术后23日开始温水坐浴，低位复杂性瘘管亦可采用此法，但常需二期进行，先切开切除肛瘘的支管，待创面完全愈合后，再切除主瘘管。,43,挂线方法：适用于高位的单纯性肛瘘，瘘管途经括约肌较深部分和扩约肌上外方。一期切除可切断肛管直肠环，引起大便失禁。挂线方法无此缺点，因在肛管直肠环断裂前已有括约肌周围的粘连。被挂线结扎的瘘管因缺血、坏死而裂开，露出创面，可逐渐愈合。在局麻或腰麻下
23、操作，先找到内口，于探针前端缚上一无菌丝线，缓慢地从外口穿至内口，丝线一端留在肛管直肠内，并拉出肛门外，逐步退出探针，取丝线的另一端与拉出肛门外的一端拉紧结扎。切开丝线结扎处的皮肤，可以加强结扎效果。术后每日温水坐浴，保持局部清洁，并用抗生素预防感染，可分次拉紧结扎线，约10余日被结扎的瘘管壁自行断裂，暴露创面。,44,45,第六节 痔,痔是直肠下端，肛管和肛门边缘的静脉从曲张形成的质软静脉团。其曲张的静脉壁薄，常伴有感染的血栓形成。临床表现为出血及痔块脱出等症状，是一种常见的肛肠外科疾患。任何年龄均可患病，但以2040岁成年人多见。并随年龄的增加而发病增多和病变加重。,46,一、病因：原因尚
24、未完全清楚，一般认为凡是能使痔静脉丛回流受阻，内压增加，静脉壁变薄等因素者均利于痔的形成，常为多种因素所致，有以下几种学说。1、肛垫下移学说：人出生后，肛管直肠处有一种肛管血管的组织垫，简称“肛垫”。肛垫由静脉、结缔组织和附着肛管粘膜肌壁上的平滑肌三者组成。也就是结缔组织和平滑肌构成静脉窦的支持组织。当肛垫受伤，反复磨擦致松驰，充血，肥大，并向下脱垂于肛门外。肛垫充血的程度除受肛管压力影响外，与便秘腹压等因素有关。,47,2 、静脉曲张学说痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠突出的曲张静脉从淤血，扩张和屈曲而成的柔软静脉团，并因此而引起出血，栓塞或团块突出。认为痔是血管本身的病变。,48,痔发生的直
25、接原因有：1、习惯性便秘，为最常见和最重要的原因之一，存留于直肠内坚硬粪块压迫和长时间用力排便使腹腔内压增高，均可使直肠壁静脉回流受阻，内压增高，并逐渐破坏了包绕其外的平滑肌和弹性结缔组织，加重静脉瘀血曲张，形成痔块。2、腹腔内压增加：腹腔内压增加使门静脉回流受阻，如妊娠时子宫增大和盆腔瘤血直接压迫直肠静脉，前列腺肥大或尿道狭窄等致排尿困难，排尿用力，使腹腔压力增高，都易引起痔，还有一些不科学的生活习惯。3、直肠下端和肛管的慢性感染、直肠和肛管的慢性炎症，引起静脉周围炎，进而使静脉壁和周围组织纤维化，失去弹性，发生扩张而形成痔。,49,二、分期与分类：1、内痔：是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位
26、于齿状线以上，表面为直肠粘膜所覆盖。常见于左侧，右前及右后三处（膀胱截石位3、7、11点处）。2、外痔：是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以下，表面为肛管皮肤所覆盖，单纯外痔见于肛门周围，常因静脉内血栓形成而突出在外。常见的有血栓性外痔结缔组织外痔（皮垂）、静脉曲张性外痔及炎性外痔。3、混合痔：由于直肠上、下静脉丛互相吻合，互相影响，因而痔块位于齿状线上、下，表面同时为直肠粘膜和肛管皮肤所覆盖，成为混合痔。,50,分期： 期：无明显自觉症状，排便时带血，无痔块脱出肛门外现象，仅为直肠上静脉丛增多，形成质软、红色结节状突起。肛镜可见粘膜粗糙、糜烂。 期：粘膜增厚呈紫红色，排便时痔块可脱出于
27、肛门外，便后可自行回复，临床上有肛门下坠感，便血较第一期减少。 期：排便、用力摒气，咳嗽，行走等增加腹压时，痔块即可脱出，不能自行回复，需用手推回，或卧床休息后才能将其复位。 期：不可还纳 以后还可加重形成混合痔，并逐渐全部脱出肛门外形成“环形痔”。痔块常由于表面粘膜或皮肤受损而出血，感染或静脉内血栓形成。有时痔块因脱出肛门外又被痉挛的括约肌所嵌顿，以致瘀血水肿，呈暗紫色甚至坏死，是极严重的并发症。,51,52,三、临床表现：（一）出血为内痔最常见的症状，早期在排便时出现，常在排便时排便后出现无痛性的鲜血便，滴在便池中，手纸有鲜血，量不大，便后自止，其出血为间歇性，偶有较大量出血，甚至喷射状。
28、便秘，粪便干硬，腹泻、劳累、饮酒及食用刺激性食物是痔出血的诱因，如长期出现，可出现贫血。（二）痔块脱出、内痔发展至第2、3期时即可脱出于肛门外，脱出的痔块，初时便后自行复位，但痔块由小变大后，则不能自行复位，必须用手推回，不然脱出的痔块有嵌顿的可能。脱出的痔块逐渐增大后，肛门括约肌受影响而收缩力减弱，以至于行走、咳嗽、用力等腹压增加时，痔块就可突出，致使患者不能劳动。严重者呈环形外翻，甚至易误诊为直肠脱垂。,53,三、临床表现：（一）出血为内痔最常见的症状，早期在排便时出现，常在排便时排便后出现无痛性的鲜血便，滴在便池中，手纸有鲜血，量不大，便后自止，其出血为间歇性，偶有较大量出血，甚至喷射状
29、。便秘，粪便干硬，腹泻、劳累、饮酒及食用刺激性食物是痔出血的诱因，如长期出现，可出现贫血。（二）痔块脱出、内痔发展至第2、3期时即可脱出于肛门外，脱出的痔块，初时便后自行复位，但痔块由小变大后，则不能自行复位，必须用手推回，不然脱出的痔块有嵌顿的可能。脱出的痔块逐渐增大后，肛门括约肌受影响而收缩力减弱，以至于行走、咳嗽、用力等腹压增加时，痔块就可突出，致使患者不能劳动。严重者呈环形外翻，甚至易误诊为直肠脱垂。,54,（三）疼痛：单纯性内痔并无疼痛，仅有下坠及不适感。当痔块发生感染，糜烂和血栓形成时，则出现疼痛感觉。尤其是当内痔脱出不能回复，形成嵌顿时，由于痔块肿胀，感染甚至坏死，局部痉痛加剧。
30、（四）搔痒：直肠粘膜受到痔及慢性感染的刺激、腺体分泌增加，由于括约肌松驰，其分泌的粘液流出肛门外，刺激皮肤发生湿疹及搔痒。,55,四、诊断：根据病史及常规直肠下端和肛门检查，内痔诊断并不困难，早期可依据间歇性出血、肛门疼痛，搔痒及痔脱出即可做出诊断，内痔检查按常规视诊，直肠指价，肛镜检查。,56,五、鉴别诊断：（一）直肠腺瘤，有息肉状腺瘤与乳头状腺瘤两种，临床表现为无痛性便血，腺瘤带有细蒂与直肠粘膜相连。可脱出于肛门外，直肠指检时可摸到圆形肿块，肛门镜检可见肿痛表面光滑呈结节状，色鲜红，表面可有浅溃疡。（二）直肠癌：形状上并不难与内痔鉴别，但临床常把直肠癌误诊为内痔，以至延误治疗时机，究其原因
31、是忽视肛诊及肛镜检查，癌块质硬，表面凹凸不平，有出血坏死及溃疡形成。癌块增大后多呈菜花样，突入肠腔。,57,（三）直肠脱垂：排便时直肠全层脱出，形成环形，需与环行内痔相鉴别，多发生在儿童，复位后检查无痔。（四）肛裂：便血是肛裂和内痔初期都有的症状，但肛裂便后产生剧烈疼痛，此与内痔明显差别，检查时在肛缘后方中线处有“哨兵痔”，有纵行的溃疡。,58,六、预防：痔的发病率很高，若采取相应的预防措施可以防止或延缓发生，即使发生后也可使其保持静止而无临床表现，措施如下：（一）保持大便通畅，防止便秘和过长时间排便，养成良好的排便习惯，必要时服用适量的缓泻剂。（二）多食用蔬菜和富于纤维素的食物，避免过多食用
32、刺激性食物。（三）注意体质锻炼，作些促进肛管、直肠静脉回流以及增强肛括约肌收缩力的保健操。（四）保持肛门口清洁，及时治疗直肠炎病性疾患。 （五）及时治疗引起腹压增高的疾病。,59,无症状的痔无须治疗，有症状的痔即为痔病。治疗的目的重在减轻、消除主要症状而非根治。解除痔的症状较改变痔的大小更有意义，应视做治疗效果的标准。一般治疗包括多饮水、多进食膳食纤维，保持大便通畅、防止腹泻、温热坐浴、保持会阴清洁等对各类痔的治疗都是必要的。医生应根据经验和设备采用对病人最有效的方法。 痔诊治暂行标准,痔的治疗原则,60,（一）一般治疗：适用于偶有便血的早期痔。改善饮食，对便秘者服用液体石蜡或清热润燥通便的药
33、物。便纸柔松清洁，便后热水坐浴，以改善肛肠血液循环。防止局部继发感染，肛管内注入含消炎止痛药物的油膏或栓剂，以达到消炎及滑润两种作用。上述处理后，对一般性内痔出血即可自行止血，痔块缩小。痔块脱出时应立即推回，不能回复伴肿痛者应连续热敷坐浴，外深消炎止痛的软膏。,61,二）注射疗法：将药液注射于痔块上方粘膜下层静脉周围间隙内，使其发生化学性炎症，致局部血管闭塞、痔块纤维性硬化，使肛垫固定于肌层，不再脱出。此法适于举一、二期内痔并发出血，可以达到良好止血效果。对轻度痔块脱出者亦有良好的效果。因年老、体弱、严重贫血不适手术治疗或术后遗留的内痔，均可用注射疗法治疗。各类外痔局部组织伴有感染不宜注射，有
34、并发症者待病变治愈后方能应用。注射常用药物有5%10%酚植物油或甘林油液，5%盐酸奎宁尿素水溶液，复方明矾注射液，5%鱼肝油酸钠，2%酸和8%氯化钠甘油溶液等。注射宜在局麻下进行，使肛管扩约肌松驰，先行指检，轻扪直肠左侧，右前及右后，感觉有小动脉搏动，如能扪到搏动，在其周围注射硬化剂。在三处各注入硬化剂23ml，然后暴露痔块，在齿状线上用针头刺入痔块，抽出回血后注入硬化剂至痔块膨胀变白（12ml）。如一次注射效果不理想，可在一周后重复注射，痔块较多时，可分成23次注射。,62,（三）枯痔钉疗法，用药物制成细针状物，插入痔块，使其发生异物性和化学性炎症，引起组织纤维化和坏死，痔块缩小，此法适用于
35、一、二期内痔和粘膜未增厚的三期内痔。,63,（四）手术治疗，目前治疗痔用非手术方法已取得显著效果，故国内已很少采用手术方法治疗。手术的目的是摘除痔块和曲张的静脉，切除感染的肛窦，多余的粘膜和皮肤。1、结扎切除术，此法适用于较小和弧立的痔块，手术损伤小，伤口愈合快，效果可靠。局麻下，松驰肛门扩约肌后，用组织钳提起痔块于其根部用弯止向钳夹紧，在肛缘作“”形切口，从切口处，痔的根部，止血钳下方用园针粗丝线“8”字结扎，并切除痔块。2、胶圈套扎疗法。3、痔切除术，做围绕痔块的棱形切口，将静脉团细致分离出，缝合齿线上的粘膜，齿线以下皮肤切口不予缝合作引流。4、痔坏切术 5、血栓外痔剂离术。,64,65,
36、66,67,第七节 直肠癌,是指乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，占消化道癌的第二位。我国直肠癌有以下特点：直肠癌比结肠癌发生率多；腹膜返折平面以下的低位直肠癌占大多数，约占直肠癌的75%，绝大多数癌肿可经直肠指检诊断。青年人（30岁）直肠癌的发病率远较国外多见。位置较低，容易诊断，但由于其深入盆腔，手术困难，不如结肠癌易得到彻底根治，术后局部复发率高。中下段直肠癌与肛管括细肌接近，不易保留肛门，近年由于消化道缝合器的使用，使许多原来需作肠造口的直肠癌病人免去了人工肛门的苦恼。,68,1、发病率：我国大肠癌中，直肠癌约占60%75%（图）而直肠癌中80%以上可用直肠指检触及，因此要重视直肠指
37、检。国内文献报告大肠癌患者年龄中位数在45岁左右，而欧美等国大肠癌患者发病年龄中位数在6065岁。国内大肠癌患者40岁者一般占35%左右，30岁者占10%15%。而国外青年人大肠癌不多见。,69,2、病因： 膳食：近年来实验室及流行病学研究显示，高脂、高蛋白食物及低渣饮食与大肠癌的发生有关。因在这种膳食下，细菌组成改变，胆盐增加，粪便中致癌物（如甲基胆蒽）增多，加之食物中纤维少容易便秘，使高浓度的甲基胆蒽与大肠粘膜接触时间延长，增加致癌作用。因此多吃低脂肪及高纤维食物，对大肠癌的预防有重要意义。,70,直肠慢性炎症：如溃疡性结肠炎、血吸虫病使肠粘膜反复破坏和修复而癌变。 癌前病变：家族性腺瘤病
38、和绒毛状腺瘤癌变率最高，目前公认以上二者为癌前期病变。单个腺瘤是否也是癌前期病变，看法不完全一致，但腺瘤直径超过1.5cm者恶变的可能性明显增加，表明腺瘤在增大过程中易转变为癌。,71,3、病理大体分型 （1）肿块型（也称菜花型）：向肠腔内生长，瘤体较大，呈球状或半球状，似菜花样，四周浸润较少，预后较好。（2）溃疡型，多见，约占50%以上。向肠壁深层生长并向周围浸润，早期可有溃疡，边硬不齐，中心陷凹，边缘凸起，易出血，感染或穿透，分化程度较低，转移较早。（3）浸润型（狭窄型）：亦称硬癌，癌肿沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，分化程度低，转移早而预后差。,72,73,组织学分类：（1）腺癌：占绝大多数（7
39、5%80%），癌细胞排列成腺管或腺泡状。（2）粘液腺癌：由分泌粘液细胞组成，占10%20%，癌细胞位于大片粘液中似小岛状，预后较腺癌差。（3）未分化癌：癌细胞较小，呈圆形或不规则形，排列不整齐，浸润明显，易侵入小血管和淋巴管。（4）其他：有鳞状状细胞癌，较少见。,74,临床病理分期：Dukes 分期（1935年） A期：癌肿侵润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移。B期：癌肿超出了浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移。C期：癌肿侵犯肠壁全层，伴有淋巴结转移。C1期：癌肿伴有癌灶附近肠旁及系重膜淋巴结转移。C2期：癌肿伴有系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治
40、切除。D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。,75,扩散与转移 （1）直接蔓延：肿瘤向上、向下环绕肠管，横向扩张比纵向快。所谓一年长半圈。浆膜层有一定阻止癌肿向外扩散的能力，因此下端直肠癌易向四周浸润，浸入附近器官，如前列腺、膀胱、阴道、子宫等。,76,（2）淋巴转移：直肠癌主要的转移途径，但淋巴结转移率与癌的浸润程度有关，当癌限于粘膜层时，由于粘膜层中无淋巴管存在，故无淋巴道转移。但粘膜下层有淋巴管分布，故癌侵入粘膜下层时，可发生淋巴道转移，直肠癌主要向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。向下的机会较少，除非淋巴液正常流向受阻时，直肠中
41、下段癌可向两侧转移到髂内淋巴结，也可向下穿过肛管扩约肌转移到两侧腹股沟淋巴结。,77,（3）血行转移：浸入静脉后沿门静脉转移至肝，也可经髂静脉转移至肺、骨、脑等。 （4）种植转移，在直肠癌少见。上段直肠癌偶有种植转移发生。,78,4、临床表现：早期无明显症状，仅有少量便血及大便习惯改变，病人常不介意。癌肿破溃或继发感染时，则有如下症状。直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，里急后重，下腹不适隐痛。 癌肿破溃感染症状：癌肿破溃后，排粪时即有明显出血，量少，同时有粘液排出。感染严重时有脓血便。,79,肠腔狭窄症状，癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形、变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣亢进
42、等表现。癌肿侵犯其他器官，出现相应症状，如尿血、肝大、腹水、贫血等,80,5、诊断：（1）大便潜血检查（2）直肠指检（3）内镜检查（4）影像学检查： 饮剂灌肠检查 腔内B超检查 CT（5）肿瘤标记物：即癌胚抗原CEA预测予后和监测复发 （6）其它检查：女性病人直肠前壁肿瘤应行妇科检查，男性病人有泌尿系症状时应行膀胱镜检查。,81,6、治疗：手术根治性切除仍是直肠癌的主要治疗方法，术前、术后辅以放射治疗，化学药物治疗及免疫治疗，可提高疗效。,82,（1）手术治疗，凡能切除的直肠癌如无手术禁忌症，都应尽早施行直肠癌根治术，切除范围包括癌肿，足够的两端肠段，已侵犯的邻近器官的全部或部分，四周可能被浸
43、润的组织及全直肠系膜及淋巴结。如已侵犯子宫、阴道壁，可同时切除。对有弧立性肝转移者，在直肠根治切除同时行相应的肝叶切除或楔形切除。如不能根治切除应姑息性切除，使症状缓解。,83,局部切除术，适用于早期瘤小，局限于粘膜或粘膜下层，分化程度高的直肠癌。腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）经腹直肠癌切除术（Dixon手术）经腹直肠癌切除，近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）,84,85,（2）放射治疗：作为手术切除的辅助疗法有提高疗效的作用。术前的放疗可以提高手术切除率，降低术后复发率。术后放疗适用于晚期病人，手术未达到根治或术后局部复发者。（3）化疗：主要用于手术切除后预防复发和治疗未切净的残余癌。 （4）其它治疗：免疫治疗，基因治疗等，尚处在摸索阶段。,86,
