1、血液透析的并发症及处理,山东大学齐鲁医院血液净化科 田军Email:Tel:o531-8216952713805319702,血液透析并发症分类,时间即刻并发症 远期并发症,种类 机械性 感染 心血管 代谢性 其他,血液净化双腔导管置入术并发症,麻醉意外；严重心律紊乱，心跳呼吸骤停出血，血肿形成气胸、血气胸、栓塞损伤临近组织器官，如气管、动脉等，需气管插管或切开等手术治疗；误入动脉，被迫手术拔管。术后局部皮肤感染，导管源性感染、败血症。导管破裂、堵塞；置管失败其他意外,血管通路并发症,颈内/股/锁骨下静脉双腔导管血栓形成、感染和出血；锁骨下静脉或上腔静脉狭窄或血栓形成 内瘘：假性动脉瘤、血栓形
2、成、感染和出血直穿：假性动脉瘤，血流量不足，出血，疼痛,失衡综合征,发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特 征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障 碍甚至昏迷。 1、 病因 发病机制是由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质 浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转 移，从而引起颅内压增高、颅内pH改变。失衡综合征可以发生在任何一次透析 过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效 透析）等情况。,失衡综合征,2、治疗 （1） 轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和
3、pH过 度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。 如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。 （2） 重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴 别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其它相应处 理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转。,失衡综合征,预防 针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的 关键。 （1） 首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿 素氮下降控制在30%40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、 缩短每次透析时间（每次透析时间控制在23小时内）、应用面积小的透
4、析器等。 （2） 维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合 征的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预 防有益。,透析器反应（首次使用综合征）,透析器反应 既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。临床分为两类： 1、A型透析器反应 主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始 后5min内发生，少数迟至透析开始后30min。发病率不到5次/10000透析例次。 依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻， 甚至呼吸困难、休克、死亡等。 一旦考虑A型透析器反应，应立即采取处理措 施，并寻找原因，采取预防措施，避免以
5、后再次发生。,透析器反应（首次使用综合征）,（1）紧急处理 1）立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。 2）予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。 3）如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。 （2） 明确病因 主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等 物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外， 有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）应用者，也 易出现A型反应。（3）预防措施 依据可能的诱因，采取相应措施。 1）透析前充分冲洗透析器和管路。 2）选用蒸汽
6、或射线消毒透析器和管路。 3）进行透析器复用。 4）对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI。,透析器反应（首次使用综合征）,B型反应 常于透析开始后2060min出现，发病率为35次/100 透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。（1） 明确病因 透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾 病，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B型透析器反应，则应寻找可能的诱 因。B型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析 器有关。 （2） 处理 B型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可， 常不需终止透析。 （3） 预防 采用透析器复用及
7、选择生物相容性好的透析器可预防部分 B型透析器反应。,透析性低血压,是指透析中收缩压下降20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有 低血压症状。 （1） 容量相关性因素：包括超滤速度过快（0.35mlKg min ）、设定 的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。（2）血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透 析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋 酸盐透析者。（3）心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、 心包填塞、心肌梗死等。（4）其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症 等。,透析性
8、低血压的处理,1、紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。 （1）采取头低位。（2）停止超滤。 （3）补充生理盐水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。 （4） 上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血 压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度， 并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需 应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液 滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透 析
9、，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。,透析性低血压的预防,（1）建议应用带超滤控制系统的血透机。 （2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和 水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每 次透析时间（如每次透析延长30min）等。（3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和 给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透 析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。（4）心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。（5）有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免 超滤
10、速度过快。（6）如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式， 如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。,肌肉痉挛,多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取 处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。 寻找诱因 是处理的关键。透析中低血压、低血容量、超滤速度过快 及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见 的原因；血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、 低钾血症等。,肌肉痉挛,治疗 根据诱发原因酌情采取措施，可快速输注生理盐水（0.9%氯化 钠溶液100ml，可酌情重复）、高渗葡萄糖溶
11、液或甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行 外力挤压按摩也有一定疗效。预防 针对可能的诱发因素，采取措施。 （1） 防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重 增长不超过干体重的5%。 （2） 适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注 意患者血压及透析间期体重增长。 （3）积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。 （4）鼓励患者加强肌肉锻炼。,恶心和呕吐,1、 原因 常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反 应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成份异常（如高钠、高钙）等。 2、处理 （1）对低血压导致因素采取紧急纠正措施 （2）在针对病因处理基础上
12、采取对症处理，如应用止吐剂。 （3）加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神智欠清者。 3、 预防 针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键，如采 取措施避免透析中低血压发生。,心律失常,心律失常 多数无症状。其诊疗程序如下： 1、明确心律失常类型。 2、 找到并纠正诱发因素 常见的诱发因素有血电解质紊乱如高钾血症 或低钾血症、低钙血症等，酸碱失衡如酸中毒，心脏器质性疾病等。 3、 合理应用抗心律失常药物及电复律， 对于有症状或一些特殊类型心 律失常如频发室性心律失常，需要应用抗心律失常药物，但应用时需考虑肾衰竭 导致的药物蓄积。建议在有经验的心脏科医生指导下应用。 4、 严
13、重者需安装起搏器 对于重度心动过缓及潜在致命性心律失常者 可安装起搏器。,心律失常,心律失常原因：常见于老年患者血清钾、钙的变化透析血压下降，冠状循环血流量减少所致。防治措施注意保持透析中电解质的相对稳定防止快速超滤导致低血压，对冠状动脉硬化症及有心肌损害的患者应特别注意对有动脉硬化的患者，应给予扩张冠状动脉药物正在使用洋地黄的病例，必须相对地提高透析液中钾的浓度，同时注意洋地黄的体内积蓄量和使用量，根据心律紊乱发生的原因及时准确地给予有效的处理,头痛,1、 原因：常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外 等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。 2、治疗（
14、1）明确病因，针对病因进行干预。 （2）如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症3、预防 针对诱因采取适当措施是预防关键。包括应用低钠透析，避免 透析中高血压发生，规律透析等。,胸痛和背痛,1、原因 常见原因是心绞痛（心肌缺血），其它原因还有透析 中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。 2、治疗 在明确病因的基础上采取相应治疗。 3、预防 应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。,皮肤搔痒,是透析患者常见不适症状，有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或 加重症状。 1、可能原因 尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚，与尿毒 症本身、透析治疗及钙磷代
15、谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要 考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。 2、治疗 可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含镇 痛剂的皮肤润滑油等。 3、预防 针对可能的原因采取相应的预防手段。包括控制患者血清钙、 磷和iPTH于适当水平，避免应用一些可能会引起瘙痒的药物，使用生物相容性 好的透析器和管路，避免应用对皮肤刺激大的清洁剂，应用一些保湿护肤品以保 持皮肤湿度，衣服尽量选用全棉制品等。,溶血,表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。一旦发生应 立即寻找原因，并采取措施予以处置。 1、明确病因 （1）血路管相关因素 如狭
16、窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤。 （2）透析液相关因素 如透析液钠过低，透析液温度过高，透析液受消 毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染。 （3）透析中错误输血。 2、处理 一旦发现溶血，应立即予以处理。 （1）重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液。 （2）及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb提高至许可范围 （3）严密监测血钾，避免发生高钾血症。 3、预防 （1）透析中严密监测血路管压力，一旦压力出现异常，应仔细寻找原因， 并及时处理。 （2）避免采用过低钠浓度透析及高温透析。 （3）严格监测透析用水和透析液，严格消毒操作，避免透析液污染。,发热,透析
17、相关发热可出现在透析中，表现为透析开始后12小时内出现；也可 出现在透析结束后。一旦血液透析患者出现发热，应首先分析与血透透析有无关 系。如由血液透析引起，则应分析原因，并采取相应的防治措施。 1、原因 （1）多由致热源进入血液引起，如透析管路和透析器等复用不规范、透析 液受污染等。 （2）透析时无菌操作不严，可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩 散，而引起发热。 （3）其它少见原因如急性溶血、高温透析等也可出现发热。 2、处理 （1）对于出现高热患者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等， 并适当调低透析液温度。 （2）考虑细菌感染时作血培养，并予抗生素治疗。通常由致热源引起者24
18、 小时内好转，如无好转应考虑是感染引起，应继续寻找病原体证据和抗生素治疗。 （3）考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗。 3、预防 （1）在透析操作、透析管路和透析器复用中应严格规范操作，避免因操作 引起致热源污染。 （2）有条件可使用一次性透析器和透析管路。 （3）透析前应充分冲洗透析管路和透析器。 （4）加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液进行透析。,透析器破膜,1、紧急处理 （1）一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液。 （2）更换新的透析器和透析管路进行透析 （3）严密监测患者症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表 现，应采取相应处理措施。
19、 2、寻找原因 （1）透析器质量问题。 （2）透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环境中。 （3）透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高有关。 （4）对于复用透析器，如复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破 膜。 3、预防 （1）透析前应仔细检查透析器。 （2）透析中严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压。 （3）透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障。 （4）透析器复用时应严格进行破膜试验。,体外循环凝血,1、 原因 寻找体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据。凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。另外如下因素易促发凝血，包括： （1）血流速度过
20、慢。 （2）血Hb过高。 （3）超滤率过高。 （4）透析中输血、血制品或脂肪乳剂。 （5）透析通路再循环过大。 （6）使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）。,体外循环凝血,2、处理 （1）轻度凝血 常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治 疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血， 更换透析器和管路。 （2）重度凝血 常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞事件。,体外循环凝血,3、预防 （1）透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预
21、防关键。 （2）加强透析中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。包括：压力参数改变（动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低）、管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路（动脉壶或静脉壶内）小凝血块出现等。 （3）避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等，特别是输注凝血因子。 （4）定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环过大。（5）避免透析时血流速度过低。如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用量。,空气栓塞,一旦发现应紧急处理，立即抢救。其处理程序如下： 1、紧急抢救 （1）立即夹闭静脉血路管，停止血泵。 （2）采取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位。 （3）心肺支持，包括吸纯氧，采
22、用面罩或气管插管。 （4）如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。 2、明确病因 与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关， 如动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等，另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。,空气栓塞,3、预防 空气栓塞一旦发生，死亡率极高。严格遵守血透操作规章操作， 避免发生空气栓塞。 （1）上机前严格检查管路和透析器有无破损。 （2）做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接。 （3）透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落。 （4）透析结束时不用空气回血。 （5）注意透析机空气报警装置的维护。,透析的远期并发症
23、和处理,高血压/心力衰竭/冠状动脉疾病控制干体重 2MG 相关性淀粉样变 抗感染，止痛，加强透析的充分性营养不良加强营养，必要时输血,高血压显著增加慢性肾脏病患者心血管事件发生,心血管事件发生率（%）,2008 European Society of Hypertension annual. Berlin.,MDRD（Modification of Diet in Renal disease)研究：1996年美国对1795例CKD患者高血压发生的流行病学调查,CRF黑人人群中，高血压发病率为93%；CRF白人人群中，高血压发病率为81%；肾小球疾病引起的CRF人群中，高血压发病率为85%；由小
24、管间质性疾病引起的CRF人群，高血压发病率63%；GFR5080ml/min/1.73m2 CRF人群，高血压发病率为65%；GFR1020ml/min/1.73m2 CRF人群，高血压发病率为90%；,肾性高血压的流行病学调查,我国合并肾病患者血压达标率不容乐观,2004年9月-2005年8月间：13 383名慢性肾脏病（CKD）患者,Bi-Cheng Liu a, Xiao-Chun Wu, Yan-Li Wang, et al. Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128132.,127.4,137,137.5,140.5,155.2,79.1,81.3,80
25、.1,81.2,86.4,60,80,100,120,140,160,1期,2期,3期,4期,5期,收缩压,舒张压,130 mmHg,80 mmHg,血压（mmHg）,如何合理选择降压药物组合？,当前常用于降压的药物主要有以下5 类，即利尿药、阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II 受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂,噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂和ARB都能够有效降压并降低心血管事件,2007年ESC/ESH指南 European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,中国高血压指南（2005年修订版）,ESH-ESC Gui
26、delines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：合理联用选择变少，组合更加优化,慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常CKD-MBD,是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上表现：1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢
27、异常；2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；3.血管或其他软组织钙化。,SHPT,PTH,PTH,加重Ca.P代谢异常,皮肤搔痒,贫血,神经系统异常,心、血管病变,骨吸收增加，陷窝形成,纤维组织增生,新骨形成也增加,骨痛，骨骼畸形,全身多脏器损害转移性钙化,继发性甲状旁腺功能亢进症Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT),PTH目标范围,根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平,* 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度g/dl)* CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量
28、接近目标值的低限为佳。钙磷乘积： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2),指标监测,治疗的初期，PTH尚未达到目标范围、活性维生素D剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；反之可适当延长监测间隔时间。平均约1-3月检测1次。,细菌 病毒 管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因；最为严重的是透析液或置换液被污染引起严重的血流感染。严格无菌操作是防止感染的主要措施。导管穿刺处的血肿可并发感染，应积极预防。密切监测、及时发现、良好穿刺技术及拔除导管后的有效压迫是降低和防止该并发症的关键。,感 染,血小板降低,血小板降低CRRT可引起血小板降低，严重者需中止RRT治疗。Mulder J 研究显示，血流速率与血小板关系：血流速度越快，血小板黏附越少，因此对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附。,end,
