1、,膝内紊乱症,王介民,膝内紊乱症,引 言,在1803年HeY氏即将半月板破裂所表现的症状命名为“膝内紊乱症”。迄今已有190多年，学者们继续应用。实际上，凡膝关节内部或其附近的软组织受损均可发生同样类似症状，因此，有人采用“膝关节软组织损伤”似乎较为合适。但有时膝关节所表现的症状仍不能肯定其损伤所在的部位，因而，“膝关节紊乱症”这个名词仍不能完全放弃，而实际上就是诊断不清的代名词。,特点,膝关节是人体结构最复杂、最大的关节，所受杠杆作用力最强（即负重最多）的一个关节，虽然是屈戊关节，但其运动是二维的，不甚稳定而容易损伤。运动范围虽不及肩、髋关节广泛，却具有更精确、复杂的规律。包括由股骨上端构成
2、的内侧和外侧胫股关节以及由髌骨和股骨滑车构成的髌股关节。内外侧副韧带和前后交叉韧带、关节囊、滑膜构成。关节面不相适应，虽有内外两个半月板来加深胫骨平台的深度，缓冲作用也很不够。又辅以较多坚强的韧带和强大的肌肉，筋膜包绕周围，一定程度上加强了膝关节的稳定性，但从力学的观点来看，膝关节仍不够稳定。膝关节主要运动为屈和伸，在膝关节半屈时，可做少许内外旋运动。由腓骨小头和胫骨外髁组成的胫腓关节不参加膝关节的组成。,运动特点,由其构成关节的骨骼形状及韧带的制导作用所决定的，主要是伸屈运动，在屈曲位兼有旋转运动，同时有很小范围的内、外翻的被动运动伸展与屈曲是在矢状面上运动。在伸屈时，股骨髁与胫骨髁的相对运
3、动大部分过程是滑动方式。在伸展最后20时，其相对运动变为滚动方式。外髁在最后20开始，内髁在最后10开始，自然形成了股骨髁在最后伸直时发生内旋（小腿外旋），使关节更趋稳定，称之为膝关节的扣锁机制。旋转运动只有在膝关节屈曲才存在。,日常生活中膝关节的活动所需范围：,行走 567上楼 81 下楼 83 坐位 93 行走中的膝关节运动范围和行走频率、步距等有关,运动膝关节的肌肉,伸肌组：股四头肌屈肌组：帼绳肌，内侧帼绳肌，半腱肌，半膜肌，外侧帼绳肌，股二头肌，也有伸髋功能旋转肌组：帼肌，半腱肌，半膜肌，股薄肌，股二头肌，阔筋膜张肌,膝关节稳定性的维持,直立位：人体的重心线落在膝关节前方，有迫使膝关节
4、被动伸直的趋势。此时，关节外韧带紧张的维持关节的稳定,股四头肌对于膝关节损伤的重要性,股四头肌的某些生物学研究（1）,股直肌：股四头肌组成中唯一起于髋关节之上的肌肉，处于最重要部分，在下端变窄，形成一个宽的筋膜，横径约5-8cm，越过髌骨的前面，大部分股直肌纤维进入髌腱，因此股直肌既是髋的屈肌又是膝关节的伸肌。此特点仅在仰卧位才能发挥最大的伸展力。股外侧肌：大腿外侧的暴露位置，易遭受意外的损伤或手术的创伤；尤为重要的是在婴儿期，当药物肌肉注射的刺激时，即可引起肌肉纤维变性，发生痉挛；也是唯一易形成疝的部位。股外侧肌是直接附着在髌骨上的肌肉，其下部纤维在冠状面约成12-15角进入髌骨，有些纤维进
5、入外侧支持带和髂胫束。,股四头肌的某些生物学研究（2）,股中间肌：离股骨最近的肌肉。是股四头肌四部分中最小的一个，而且几乎直接着于几乎直接着于髌骨上端股内侧肌：是由两个较长的功能性肌肉组成，被称为股内长肌和股内斜肌。仅距髌骨几毫米才变成腱膜，并直接进入髌骨，有些纤维进入内侧支持带。股内侧肌是最容易观察的伸膝装置。在股四头肌萎缩中，当萎缩恢复过程时，其容积是最早出现最后才恢复的。阔筋膜张肌和臀大肌：髂胫束在在外髁的附着部常不能认出，该处是阔筋膜张肌和臀大肌的止点，有伸膝作用,股四头肌的功能,人体中强大伸膝关节有力的肌肉。其中以股内侧肌最为重要，此肌有伸直膝关节最后1015的功能以维持膝关节伸直时
6、的稳定还是保持人体直立位最重要的肌肉协调韧带、保护关节的稳定，避免发生关节损伤,股四头肌萎缩的结果,膝关节受损功能障碍 股四头肌萎缩 创伤性滑膜炎制动休息 关节肿胀关节积液,股四头肌锻炼方法,锻炼肌肉紧张和收缩直腿抬高练习,髌骨和膝内紊乱症,髌骨的作用,略呈三角形。是人体最大的子骨，与股骨内外两髁相关连，组成膝关节的一部分，具有保护股骨滑车关节面的作用。作为股四头肌着力支点，加强股四头肌的力量；维持膝关节在半蹲位的稳定性，防止发生异常的内收、外展和前后错动，完成膝关节伸屈功能,髌骨成份,初生儿完全为玻璃软骨25岁时开始出现骨化中心1718岁软骨化骨完成一般只有一个化骨中心，有时也可有多个。10
7、-14岁出现，15岁左右闭合。成人髌骨的软骨面厚约7mm，大于股骨髁及胫骨关节面的厚度，所以活动力强，易受不同损伤。,髌骨分类Wiberg法（1941）,型：内侧面和外侧面几乎相等者（24%）型：外侧面明显大于内侧面（57%）型：外侧面显著大于内侧面，内侧面几 乎呈垂直（19%）,Q角：此角是在股四头肌牵拉轴线与髌腱中线之间，实际上测量是通过髂前上棘至髌骨中心化一条线，以后再从髌骨中心至胫骨结节化一条线，Innsall等（1976）指出这两线相交叉的角平均为14，大于20视为异常。外侧股髌角：经股骨髁最高点引一连线，与髌骨外侧面的另一连线构成该角。Laurin发现正常人该角外侧开大占97%，两
8、线平行者占3%，髌骨半脱位该线平行者占60%，内侧开大者占40%。股髌指数：该指数是内侧和外侧股髌间隙之间的厚度比。内侧股髌间隙最短的距离是髌骨内侧关节面和股骨内髁之间的外侧区域，而外侧股髌间隙的最短距离是在髌骨外侧关节面和股骨外髁之间。正常人这个指数为1.6或小于1.6；髌骨软化的病人大于1.6，占97%。,Q角,外侧股髌角,髌骨软骨软化症,简称髌骨软化症。通常是用于描写膝关节前侧疼痛的术语。指髌骨软骨面退行性变化而产生的一系列症状。1919年Axhausen首先报导。本病好发于运动员及体力劳动者，此外老年患者髌骨增殖性改变也可能是髌骨软化的晚期表现，也有人称为“膝关节前侧疼痛综合症”，也有
9、学者指出关节软骨正常也可出现此症状。,病因,说法很多外伤后滑膜分泌不正常滑液影响软骨营养多数认为是膝关节长期劳损和局部外伤有关，直接磨损长期软骨面而发生退行性改变，晚期受累增殖，形成创伤性关节炎。,髌骨软化症的分期Outerbrige（1961）,第一期（度） ：早期局部性软骨变化，内侧小 关节面易受累，表面失去光泽，发生变性。关节面软骨有局限软化，肿胀或纤维化第二期（度） ：软骨面裂纹增加、变薄，1.3cm或以下直径的区域有断片及裂隙第三期（度） ：软骨破裂，因多次外伤，可部分碎裂或全部碎裂、溃疡至骨组织（1.3cm以上）。第四期（度） ：软骨大部分脱落髌骨增宽、变薄,髌骨软化症的发病情况,好发于青年多有轻度损伤或直接的急、慢性髌骨受伤史国外文献：本病占膝内紊乱的7%，因而有贻误诊断的,临床表现,膝关节外伤史间歇性膝部疼痛绞锁现象轻度肿胀股四头肌萎缩压痛研磨半蹲痛不稳定感X-Ray,治疗,早期保守手术,谢谢,谢谢,
