ERCP在胆胰疾病中的内镜诊治进展.ppt

1、ERCP在胆胰疾病 诊治中应用进展,内科学教研室,内镜技术在我国胰腺疾病诊治中发展,ERCP在胆道疾病诊疗中应用,技术广泛开展，日趋成熟已由诊断过渡到治疗创伤小，并发症少，疗效好适应证广胆管结石 胆道良恶性梗阻胆道蛔虫胆囊结石乳头部肿瘤胆漏,上海 43,北京 18,天津 4,东北 17,华南 26,华东 52,华北 18,西北 15,西南 12,重庆 2,中国ERCP应用现状,EST（内镜下乳头括约肌切开术 ）取石（1.5 cm结石）,ERCPEST取石,胆管结石,破坏乳头,EST(内镜下乳头括约肌切开术) 碎石取石（2.02.5cm结石）,ERCPEST机械碎石取石,破坏乳头,乳头括约肌扩张

2、术取石（0.6 cm结石）,ERCP乳头气囊扩张取石,不破坏乳头,肝内胆管结石,ERCPEST(内镜下乳头括约肌切开术 )气囊扩张狭窄处气囊网篮拖下结石取石,ENBD（ 鼻胆管引流术 ）,ERCPENBD择期EST取石外科手术,ERBD（内镜下胆道支架引流术 ）,ERCPERBD择期EST取石外科手术,壶腹部结石嵌顿,针状刀拉式刀切开取石,胆管stent（内引流管）引流（ERBD）,ERCPERBD（内镜下胆道支架引流术 ）反复引流更换,硬化性胆管炎,根据胆管狭窄部位ENBD（鼻胆管引流术 ）ERBD（内镜下胆管塑料支架引流术 ）,肝移植术后的胆管狭窄,胆道蛔虫症,乳头部嵌顿直接用内镜取出,胆

3、管内死蛔虫症,ERCPEST（内镜下乳头括约肌切开术 ）取残蛔虫,ENBD（鼻胆管引流术 ）和ERBD（内镜下胆管塑料支架引流术 ）（塑料金属支架）,胆管恶性梗阻,肝门部恶性梗阻多支架引流,多根支架引流,乳头部肿瘤的内镜治疗,胆囊结石溶石,EST激光EHL碎石取石（巨大结石、肝内胆管结石）,ERCPEST（内镜下乳头括约肌切开术 ）EHL（内镜液电碎石 ）取石,胆漏的内镜处理,ERBD（内镜下胆道支架引流术 ）ENBD（鼻胆管引流术 ）,胆管内超声（IDUS）,胰腺疾病内镜诊疗现状（与胆系相比）,操作复杂、难度大并发症多、疗效差国内落后于国外至少10年目前国内开展此工作10家,近年内镜诊断方法

4、进展,ERCPPPJ (Pure pancreatic Juice)纯胰液细胞学检查Cytologic Examination（细胞学检查）Tumor Marker（肿瘤标记物）Gene Analysis（基因分析）Brush Cytologic Examination胰管细胞刷细胞学检查Aspirate Biopsy抽吸活组织检查EUS(Endoscopic Ultrasonography)超声内镜IDUS(Intraductal Ultrasonography)管腔内镜超声检查PPS(Peroral Pancreatoscopy)胰管内视镜检查,ERCP,成功率高（95） 简便易行,目前仍

5、是胰腺疾病 最有价值的诊断方法,观察十二指肠乳头区变化,观察胰、胆管的形态变化,ERCP下胰管细胞学检查,纯胰液细胞学检查 (Cytologic Examination of PPJ)胰管细胞刷细胞学检查 (Brush Cytologic Examination）,PPJ（纯胰液细胞学检查）收集方法,胰液细胞学诊断价值,作者 年份 例数 阳性率(%)Shida 1978 18 72.2(13/18) 后藤 1980 13 69 (9/13)Mitchell 1985 40 44 (9/40)Vehara 1996 18 44 (8/18),胰液K-ras（原癌基因）突变检测,作者 年份 方法

6、阳性率(%)Tada 1993 PCR-SSP 100(6/6) （多聚酶链式反应序列特异性引物 技术）Laethem 1995 PCR-RFLP 83 (20/24) (多聚酶链式反应限制性片段长度多态性分析技术)Berthelemy 1995 PCR-RFLP 77(17/22)Iguchi 1996 PCR-SSCP 63.2(12/19) （多聚酶链式反应单链构象多态性 技术）Watanabe 1998 PCR-RFLP 79(22/28),胰液端粒酶检查,胰管细胞刷检,细胞刷检诊断价值,作者 年份 例数 阳性率(%)Endo 1974 29 76 (22/29)Sawada 1989

7、 72 84.7(61/72)Uenu 1990 5 60 (3/5)Laethem 1995 24 54(13/24),细胞刷检与端粒酶检测,细胞刷检与k-ras（原癌基因）检测,k-ras (原癌基因) 细胞刷敏感性（%） 83 76特异性（%） 100 83正确率（%） 90 58,敏感性 特异性 准确性刷检细胞学 53% 100% 70%刷检p53 59% 100% 74%刷检联合p53 71% 100% 81%,细胞刷检与P53蛋白检测,ERCP下胰腺活检,超声内镜（EUS）,EUS和US对慢性胰腺炎诊断率,影像检查对胰腺癌的显示率,胰腺内分泌肿瘤,诊断准确率EUS （超声内镜） 8

8、9（n93）US （腹部超声） 53（n77）CT （计算机X线体层摄影 ） 26（n66）,EUS（超声内镜）下细针穿刺,胰管内超声（Intraductal Ultrasonography, IDUS）,IDUS对胰腺癌的诊断,胰腺囊腺瘤,胰管镜(Peroral Pancreatoscopy,PPS),胰管镜诊断价值,Uehara等报道11例胰腺原位癌（手术证实）术前CT、EUS、ERCP仅发现胰管扩张或囊肿，未发现明确占位性病变10例胰管镜发现胰管癌性变化,内镜治疗技术进展,急性胰腺炎 急性胆源性胰腺炎 特发性胰腺炎 胰腺分裂症,慢性胰腺炎 胰管结石 胰腺假性囊肿 胰管损伤 胰 漏,急、慢

9、性胰腺炎内镜治疗发展,Cotton (1980) : 急性胰腺炎Seigel （1983）：支架治疗慢性胰腺炎Russell （1984）：治疗胰腺分裂症Fuji （1985）：胰管括约肌切开术Huibregtse（1988）：鼻胰管引流术Grimm （1989）：胰管结石治疗Soehendra （1990）：胰腺假性囊肿引流术Wiesema （1996）: EUS下腹腔神经阻滞术,急性胆源性胰腺炎（ABP）,ABP内镜治疗适应证AP（急性胰腺炎）梗阻性黄疸AP（急性胰腺炎）急性胆管炎内镜治疗时机轻症ABP 严密观察，不必急于ERCPEST（内镜下乳头括约肌切开术 ）重症ABP 尽早ERCP

10、EST（24h72 h内）,ABP（急性胆源性胰腺炎）内镜治疗方法,EST（内镜下乳头括约肌切开术 ）,ENBD（鼻胆管引流术 ）,乳头结石嵌顿，切开取石过程,ABP（急性胆源性胰腺炎）内镜治疗临床疗效（国内9899）,ABP（急性胆源性胰腺炎）内镜治疗临床疗效（国外）,*10年27篇文献总结,急诊ERCP治疗重症ABP（急性胆源性胰腺炎）对比研究,ERCP+EST治疗重症ABP时机,16例重症ABP的ERCP+EST（内镜下乳头括约肌切开术 ）,Jover 1997,慢性胰腺炎,胰液引流不畅,顽固性腹痛消化不良脂肪泻消瘦,终身胰酶替代对症处理,减 压止 痛,内科,外科,假性囊肿胰管扩张,胰管

11、狭窄胰管梗阻胰管结石,胰管扩张乳头括约肌切开支架置入肉毒杆菌毒素注射,胰管狭窄的治疗,EPS（胰管括约肌切开术）,降低胰管内压力为治疗创造条件 stent（支架置入） 组织活检 胰管扩张 取石,Ell C,et al.Gastrointest Endosc，1998，48(3):244-9,Okolo PI, et al. Gastrointest Endosc， 2000。52(1):15-9,胰管开口部狭窄,EPS（胰管括约肌切开术）操作过程,指征,CBD（先天性胆管扩张症）扩张 AKP,Kim MH， et al. Endoscopy，1998，30(8):697-701,胰管开口部狭窄

12、 EPS（胰管括约肌切开术）+EPT（十二指肠乳头切开术）,主胰管狭窄胰腺分裂胰腺癌致阻塞性 胰腺炎,Schwarz M, et al. Z Gastroenterol， 2000，38(5):367-74,胰 管 狭 窄 Stent（支架）,分支胰管狭窄伴结石慢性胰腺炎,适应证 禁忌证,胰 管 狭 窄 Stenting（支架置入）,胰 管 狭 窄 Stent（支架置入）过程,胰管并胆管狭窄ERBD+ERPD（胆管内置管引流术）（胰管内置管引流术 ）,胆胰管良恶性梗阻双支架引流,李兆申, 等. 中华消化内镜, 2002,Stent （支架置入）疗效,Ponchon T, et al. Gast

13、rointest Endosc, 1995, 42(5):452,Smits ME, et al. Gastrointest Endosc, 1995, 42(5):461-7,Binmoeller KF,et al. Endoscopy, 1995, 27(9):638-44,Laugier R,et al.Int J Pancreatol, 1998, 23(2):145-52,Jacob L,et al. Endoscopy, 2001, 33(7):559-62,李兆申，等.中华消化内镜，2000, 17（5）：260,胰酶和碱性环境下降解2例临床试用于2452周时出现降解,Schwa

14、rz M, et al. Z Gastroenterol, 2000, 38(5):367-74,聚交酯可降解支架,胰管支架新型支架,长时间通畅引流,可扩张金属支架,Eisendrath P,et al. Gastrointest Endosc Clin N Am, 1999, 9(3):547-54,肠液逆流致胰腺炎 支架脱落率10-18% 支架阻塞率39-100% 平均更换时间4个月 80%致小胰管炎症性改变,Schwarz M, et al. Gastroenterol, 2000, 38(5):367-74,胰管支架并发症,支架阻塞处理,胰管支架更换术,Wehrmann 报告15例 1

15、1例术后显效 12例3个月内未出现腹痛症状 平均症状缓解持续时间为62月,Wehrmann T, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2000, 14(11):1469-77,胰管狭窄(SOD即Oddi括约肌功能障碍)Botulin（肉毒杆菌毒素）注射,SOD （Oddi括约肌功能障碍）肉毒毒素注射治疗,EPS（胰管括约肌切开术）+取石 ENPD（鼻胰管引流术） ESWL（体外震波碎石） EHL （内镜液电碎石） 激光碎石,胰管结石,胰管结石EPS（胰管括约肌切开术）+取石,胰管结石取石过程,胰管结石ENPD（鼻胰管引流术）,碎石比例约为 70% 54%病人可完全清除

16、大部分病人短期内疼痛缓解或消失,Adamek HE, et al . Ultraschall Med, 1999, 20(2):66-9,胰管结石ESWL（体外震波碎石）,结石碎片嵌顿于胰管远端体外震波碎石(ESWL)术后脾破裂体外震波碎石(ESWL) 脾脓肿,Hartmann D, et al. Z Gastroenterol, 2001, 39(10):841-4 Leifsson BG, et al. Dig Surg, 2001, 18(3):229-30 Plaisier PW, et al. Dig Surg, 2001, 18(3):231-2,体外震波碎石并发症,子母镜下液电碎

17、石法,使用10F子镜施术必须在直视下碎石尚需进一步研究其安全性,Howell DA, et al. Gastrointest Endosc, 1999, 50(6):829-33,Howell DA, et al. Gastrointest Endosc, 1999, 50(6):829-33,Howell对6例病人行9次治疗仅一例胰管结石未能完全清除未见液电碎石相关的并发症结石完全清除的5例病人6月内未再发腹痛,子母镜下液电碎石法疗 效,脉冲染料激光碎石,Neuhaus H, et al. Endoscopy, 1992, 24(3):208-14Maier M, et al. Endosc

18、opy, 1994, 26(2):247-9,激光亦可作为治疗胰管结石的手段可部分粉碎胰管结石 未见明显并发症,先天性主、副胰管未融合,胰腺分裂症,胰液排泄不畅,胰腺分裂症,副乳头扩张术塑料探条扩张气囊扩张,胰管副乳头括约肌切开术,Wilcox CM, et al. Gastrointest Endosc, 2001, 54(1):83-6,方法与主乳头括约肌切开术相似,施术更为困难 切口常在1012点钟方向 一般只做4mm切口,副乳头内支架引流术,经乳头置入支架是首选治疗通常使用 7.5F的支架囊肿消失4周取出支架治疗成功率 70%,De Palma GD, et al. Minerva C

19、hir, 2001, 56(5):475-81,胰腺假性囊肿与胰管相通囊肿,Vavrecka AL,et al. Bratisl Lek Listy, 2000, 101(2):93-96,经胃壁支架置入是首选治疗,胰腺假性囊肿不与胰管相通囊肿,Pfaffenbach B, et al.Dtsch Med Wochenschr, 1998, 123(48):1439-42,Vitale GC,et al. Surgery, 1999, 126(4):616-21; discussion 621-3,White SA,et al. Ann R Coll Surg Engl, 2000, 82(1

20、):11-5,De Palma GD, et al. Minerva Chir, 2001, 56(5):475-81,胰腺假性囊肿内镜治疗,94% 初步成功 90% 囊肿消失 16% 囊肿复发 20% 发生并发症 1% 手术相关死亡,Lo SK, et al. Gastroenterologist, 1997, 5(1):10-25,胰腺假性囊肿内镜疗效,保守治疗无效时的首选治疗内支架治疗鼻胰管引流术,Costamagna G,et al. Endoscopy, 2001, 33(4):317-22,胰 瘘,胰瘘的内支架治疗过程,EUS引导下腹腔神经节阻滞术,Abedi M, et al.

21、J Clin Gastroenterol, 2001, 32(5):390-3,缓解症状,84% 病人短期内可止痛 需要反复重复注射,腹腔神经节位于T12L2水平腹主动脉左前,十二指肠狭窄梗阻,Singer SB, et al. Can Assoc Radiol J, 2000, 51(2):121-9,胰腺疾病内镜治疗的并发症,诊断性ERCP 1.018.69%治疗性ERCP 1.3012.3%死亡率 0.030.16%急性胰腺炎 0.668.60%急性胆管炎 0.331.80%出血 0.501.00%穿孔 0.024.90%,（29篇相关文献）,中国胰腺疾病内镜诊治现状,近年有较快发展诊断性多开展治疗技术较少(全国仅10余所医院)尚有一些治疗技术未广泛开展如:胰管结石ESWL（体外震波碎石）、胰管镜、FNA（细针穿刺抽吸细胞学检查）、EUS（超声内镜）引导下胰腺假性囊肿胃、十二指肠引流术,