1、全科医学概论2012 年 全科医学概论是全科/家庭医生专业培训的的核心课程，也是医学本科生全科医学教育必修课 在各国的全科/家庭医师培训项目中占有重要地位 重点是全科医学知识、技能、态度、观念、思维方式的培养 主要内容包括：全科医学概述、以人为本 的健康照顾、全科医生的临床思维、以家庭 为单位的健康照顾、以社区为基础的健康照 顾、全科医疗中的预防医学、全科医疗健康档案等第一章 全科医学概述 全科医学、全科医疗、全科医生、社区卫生服务 全科医学产生的基础与发展前景 全科医学的性质与基本原则全科医学的定义全科医学（general practice） 是整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学
2、科相关内容于一体，以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型医学学科。 是一门临床二级学科，是一门整合传统生物医学和近代心理社会科学的临床医学。在美国又称家庭医学（family medicine） 。全科医学的产生全科医学诞生于 20 世纪 60 年代。它是在西方国家通科医生长期实践经验的基础上，综合了现代生物医学、行为科学和社会科学的最新研究成果，用以指导全科医师第一线服务的知识技能体系。1968 年美国家庭医疗董事会（America Board of Family Practice,ABFP)成立，并于 1969 年成为美国第二十个医学专
3、科董事会（考试委员会） ，表明了家庭医疗专业学科的诞生；这是本学科建立的一个里程碑。这一新型学科于 20 世纪 80 年代后期传入中国大陆，1993 年 11 月中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。 全科医学的特点是一门范围宽广、内容丰富的综合性学科。涉及到许多医学的和相关的学科：基础医学、临床医学、预防医学、流行病学、医学心理学、行为科学、社会科学、医学伦理学、医学哲学等。具有民族性与地域性的特点。全科医疗 全科医疗是将全科医学理论应用于病人、家庭、和社区照顾的一种基层医疗专业服务，除利用医学专业的知识外，还强调运用家庭动力学、人际关系、咨询以及心理治疗等方面的知识提供
4、服务。强调实施人格化照顾、综合性照顾、持续性服务、协调性服务、可及性服务的以门诊为主的基层医疗保健。“一化四性”的服务全科医疗的特点 强调持续性、综合性、个体化照顾 强调早期发现并处理疾患 强调预防疾病和维持健康 强调在社区场所对病人提供服务 注重协调利用社区内外的其他资源 其最大特点是强调对当事人的“长期负责式照顾”全科医疗与专科医疗的主要区别特 性 全科医疗 专科医疗服务人口 较少而稳定(1:2500) 大而流动性强(1.5 万50 万)照顾范围 宽(生物心理社会 ) 窄(系统/器官/ 细胞)疾患类型 常见问题 疑难急重问题技 术 基本技术, 不昂贵 高新技术, 昂贵责 任 持续性 间断性
5、服务内容 防治保康教一体化 医疗为主宗 旨 健康为中心全面管理 疾病为中心救死扶伤人为中心 医生为中心 病人主动参与 病人被动服从全科医疗与专科医疗的联系各司其职：大医院 疑难急重问题诊治高科技研究社区卫生服务站 基本医疗保健服务互补互利：大医院：基层转诊病人的确诊、住院治疗社区卫生服务站：日常病人的一般健康问题，发现、筛选疑难病 例， 转诊服务。“接力棒”式服务：双向转诊、信息沟通、医疗合作全科医生 全科医生 (general practitioner)是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生，是执行全科医
6、疗的卫生服务提供者，又称家庭医生（family doctor）全科医生的角色 对病人与家庭： 医生常见健康问题的早期发现、干预、康复与终末期服务等全方位全过程管理健康监护人促进健康生活方式、定期健康检查 发现并干预健康危险因素 咨询者、教育者、卫生服务协调者 对医疗保健与保险体系： 守门人 将大多数病人的问题解决在社区决定用药、检查、转诊、住院 全科医生的任务 医学诊断和治疗 心理诊断和治疗 对处于疾病任何阶段的各类病人提供持久的支持 同病人及家属交流关于诊断、治疗、预防和预后的信息 通过计划免疫、定期筛查、健康教育劝导和康复等手段预防疾病及残疾 运用社区资源诊断并解决社区健康问题全科医生的任
7、务 医学诊断和治疗 心理诊断和治疗 对处于疾病任何阶段的各类病人提供持久的支持 同病人及家属交流关于诊断、治疗、预防和预后的信息 通过计划免疫、定期筛查、健康教育劝导和康复等手段预防疾病及残疾 运用社区资源诊断并解决社区健康问题全科医生的素质强烈的人文情感：对人类和社会生活的热爱与持久兴趣，服务于社区人群、与人交流和相互理解的强烈愿望。 同情心 责任感 全科医生的基本前提-出色的管理意识：病人管理、家庭与社区健康管理，乃至社区卫生服务团队管理。自信心、自控力和决断力 -执着的科学精神：保持自身的知识技能与现代医学和相关人文社会科学的同步发展。 “人人享有卫生保健”目标的主要承担者全科医生应具备
8、的能力 （一）疾病和疾患的诊断处理能力1、 能快速诊断和处理社区各科急症。如正确判断病人的病情，稳定病人病情，以便作进一步处理。2、能诊断和治疗社区常见病、多发病。对于慢性疾病，全科医生能根据生理、心理和社会因素以及病人家庭和社区环境，制订全面的连续性治疗方案，并对方案定期评估，必要时进行修订。3、掌握临床常规辅助诊断方法。如三大常规、X线、心电图等。4、掌握临床常用诊疗操作技术。如洗胃、胸穿、腹穿等。5、正确把握会诊、转诊时机的能力。 （二）处理心理和行为问题的能力能了解从儿童到老年各年龄段的心理特点，正确评价和处理各种心理和行为问题，帮助服务对象渡过心理难关，保持健康的心理状态，养成良好的
9、行为习惯，摒弃不健康的行为为如吸烟、酗酒、药物成瘾等。 （三）处理家庭问题的能力能熟练地评价家庭的结构、功能、家庭生活周期和家庭资源状况，善于处理家庭生活周期各阶段常见心理、社会和家庭生活问题；充分利用家庭内和家庭外资源处理家庭问题；对有临终病人的家庭要在医疗、情感、家庭生活等方面予以特别关心和照顾；夫妻关系问题、子女教育问题和老人赡养问题是自始至终贯穿于家庭的核心问题，全科医生要具有处理这些问题的能力。帮助家庭处理不可预见的突发事件和家庭成员意外死亡、离婚、失业、患严重疾病等等。（四）社区工作能力能全面评价社区卫生状况，制订和实施社区卫生规划；能对流行病、传染病、地方病和慢性病进行有效地监测
10、和控制；能进行初级卫生保健的组织和实施工作，如营养与安全饮用水、计划生育、预防接种、环境卫生等（五）合作精神和领导管理能力全科医生能与社区其他卫生和政府部门保持良好的合作关系，并充分利用这些资源为病人服务；具有很好的合作精神，和同事保持融洽的工作关系；了解本地区卫生资源状况并参与管理工作；能组织和开展社区调查，协调政府部门落实各项卫生改革措施；能清晰全面地做好病历记录，有效地使用和管理健康档案。 （六）社区健康教育能力全科医生能充分利用其工作在社区、贴近社区居民的独特优势，开展个人、家庭和社区人群三个层面上的健康教育工作，将良好的健康观念结合在具体医疗实践中，加强人们的健康意识，使他们认识到什
11、么是有益于健康的行为，什么是不利于健康的行为，以逐渐建立良好的生活方式和行为习惯。 （七）自我发展和继续医学教育能力全科医生要有现代意识和观念，要了解卫生经济学、市场经济学的有关知识，熟悉政府的有关卫生的法律、法规。具有较强的自学能力，能利用多种渠道不断提高自己的业务水平，更新自己的观念，学习新的医学知识和诊疗手段，使自己永远与时代合拍。至少要精通一门外语，能熟练的查阅文献资料，开展相关的科研工作，特别是利用流行病学方法开展社区相关问题的科研工作，也要有能力从事教学工作。要热爱自己所从事的事业，并保持持久的兴趣和热情，不断完善自己的人格，增强迎接各种挑战和战胜各种困难的能力。 全科医生与专科医
12、生的区别 全 科 医 生 专 科 医 生 服务重点 1-2 级预防为主 2-3 级预防为主疾病分类 常见多发病、早期未分化疾病 疑难重症医疗模式 生物-心理- 社会医学模式 生物医学模式人群对象 普通人群 按性别、年龄、病种人群接诊地点 诊所或其它地方 医院医学观点 注重人 注重疾病提供服务 所有疾病及健康问题 专科疾病所需设置 简单医疗仪器 全套医疗仪器诊断手段 临床技能为主 仪器依赖性诊断手段为主责 任 全程负责 仅对就医时局限性疾病负责医患地位 平等合作式 权威指导式医患关系 密切、朋友关系、协约式 松散、无协约怎样成为全科医生-全科医师岗位培训（当前重点） 长期在基层工作的医师 脱产、
13、半脱产或业余学习全科医学概论诊断学医学心理学预防医学 临床常见问题及处理 急诊与急救 参加全科医师资格考试 参加终身医学教育（6-7 年一次）全科医生的知识结构 （一）基础医学人体发生学（生物学、遗传学和胚胎学）人体结构学（人体解剖学和组织学）人体功能学（生理学、生物化学和免疫学）医学病原学（微生物学和寄生虫学）人体病理学（病理解剖和病理生理）预 防 医 学、流行病学、医学统计学（二）临床医学内科学、外科学、妇产科学、儿科学、急诊医学、药理学、中医学、护理学基础等。（三）人文社会科学医学心理学、社会医学、医学伦理学、医学法学、医学经济学、卫生事业管理、外语等（四）全科医学的基本理论与方法（五）
14、社区常见健康问题及处理技巧社区卫生服务社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。社区卫生服务内容疾病预防- 常见病与多发病的诊治- 医疗与伤残康复- 健康教育- 计划生育技术服务- 特殊人群保健：妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人
15、等我国社区卫生服务的主要特点(1 )以全科医学服务模式为主，全科化与专科化协同 ；(2 )以全科医生为骨干和技能多样化的护士、公共卫生人员等的协同团队服务 ； (3 )提供大量医疗服务，但强调预防为主的“六位一体” ； (4)以诊治“小病”、预防控制“大病” 为主 ；(5)防治结合 ，特别强调服务与生活照料的融合；(6)拦截大量普通健康问题在社区解决 ，又与区域医疗保健中心协同分工 ；(7)所使用的技术有效、成本经济 、利于控制疾病流行、减轻社会医药支出负担的服务 ； (8)符合群众心愿、切中社会热点的服务。第 二 节全科医学产生基础与发展前景我国卫生服务需求变化存在与国际上很多国家相似的健康
16、问题一、人民群众对卫生服务需求增加与供给矛盾人民群众生活水平提高，卫生服务需求增加，医疗服务模式落后，社会评价趋后。医疗服务从看病难、住院难，到看病贵、看病不方便，费时间、费钱、交通不便、缺少人情味，得不到综合、连续的服务。二、人口老龄化进程加快-老年化比率上升迅猛，每年以 3.2%的速度增长；-我国已进入老龄化社会（65 岁以上人口所占比例超过 7%） ，60 岁以上人口到 2000 年达 1.3亿，占总人口比例 10%；-今后 25 年，人口老年化系数（60 岁及以上老年人占人口的比例）将由 10%上升到19.7%。老年人数由 1.29 亿增加到 2.88 亿，是目前的 2.24 倍。发达
17、国家老年人口数量翻番，如瑞典为 85 年，法国为 115 年，而中国仅为 27 年。人口老龄化的后果 老年人的生理功能衰退、慢性退行性疾病增加、行为能力减退、自我服务活动及社会交往活动出现障碍、身心疾患增加、社会地位和家庭结构变化、心理情感不适应问题增多 社会劳动人口比例下降，老年人赡养系数明显增大 老年人本身对衣食住行、医疗保健以至自身发展等方面的特殊需要又要求全社会给予特别关注 “长寿”与“健康 ”、 “生活质量”矛盾加剧三、疾病谱和医学模式转变-疾病谱变化：由传染性疾病、营养不良症向慢性非传染性疾病转变，高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等问题突出。-与生活行为方式相关的新传染病-医学模
18、式转变：由生物医学模式向生物- 心理-社会医学模式转变。慢性病的病因与病程 病因与发病机制：生活方式与行为因子环境因子人类生物学因子卫生保健制度因子 病程特点：大部分不能治愈，终生带慢性病人的医疗服务特点 服务时间：长期而连续 服务地点：以家庭和社区为主 服务内容：生物、心理、社会、环境 服务类型：照顾重于医疗（护理、咨询、教育、干预） 服务方式：医患共同参与，强调病人本身的自觉性与主动性医学观念（模式）转变 对抗疾病/死亡 促进健康延长寿命提高质量单纯诊治医疗 终生保障高技术 适宜技术+高情感高投入 经济有效追求社会公平-生物 -心理-社会医学模式-全科医学和社区卫生服务的兴起我国卫生服务存
19、在的问题一、医疗服务效率下降（2000 年与 1990 年相比）全国医院总诊疗人次由 26 亿减少到 21 亿卫生部门县及县以上医院医生人均日诊疗人次由 5.5 人次下降到 4.6 人次医生人均每年诊疗下降了 27%，负担住院床日下降了 34%医院病床使用率由 81%下降到 61二、卫生资源配置和利用不尽合理-就城乡而言，卫生资源主要集中于城镇，农村卫生资源不足；就城市而言，卫生资源主要集中在城市大医院，基层医疗机构举步维坚。-大医院和基层医疗机构功能定位不明确，更降低了资源的使用效率。资源配置与需要相矛盾三级医疗机构 疑难病人群二级医疗机构 需专科诊治人群基层医疗 健康人群、亚健康人群、常见
20、健康问题人群保健机构三、医疗费用过快增长随着人民生活水平提高，健康意识增强，医疗服务的需求增高，老龄人口增多，慢性疾病增多，医学科技进步，先进检查治疗设备和新药的大量使用。医疗费用上涨幅度超过了同期国民经济增长速度，超过了城乡居民收入增长水平和国家、社会和个人的负担能力，导致群众的医疗卫生需求受到一定程度的抑制。根据县及县以上医院门诊和住院费用统计，2000 年平均每一个门诊诊疗医疗费用为 85.8 元（其中：药费 50.3 元） ，平均每一出院者住院医疗费 3084 元（其中：药费 1422 元、检查治疗费 979 元） ，与 1990 年相比，每一门诊费用增加了 6.9 倍，每一出院者住院
21、费用增加了 5.5 倍。年增长率超过 20%，一些地区和医院超过 30%。四、医疗补偿机制不合理-财政对卫生事业补助增长明显低于国民经济和财政支出增长速度，卫生事业费占财政支出的比例越来越低 。- 补偿机制的不合理，扭曲了医疗服务行为（财政、服务收费、药品进销差价） 。财政补贴占医疗机构收入的 6.9%21 世纪医疗卫生服务的发展趋势人口总量增加、人口老龄化、疾病谱和死因谱的变化、医学模式的转变等导致了卫生服务需求的变化，医疗费用过快增长、卫生资源配置和利用不尽合理等现实，促成了社区卫生服务的兴起，并加快了全科医疗、全科医学学科、全科医生队伍的形成与发展。世界卫生组织和世界家庭医生组织共同指出：21 世纪，全科医生与专科医生比例为 1:1，平均每二千人有一名全科医生 。界公认的理想保健体系以社区为基础的正三角形医疗保健体系三级医疗机构 疑难病人群二级医疗机构 需专科诊治人群基层医疗 健康人群、亚健康人群、常见健康问题人群 以社区为基础的正三角形（又称金字塔形）医疗保健体系被认为是理想的保健体系，其宽
