1、抗生素的外科预防性应用及经验性用药,北京地区医疗机构抗菌药物临床应用指南,大纲（一）,预防性应用抗生素的目的是什么？什么样疾病需预防性应用？选择什么样的抗生素？给药时机？肝肾功能不好的特殊性况下该如何用药？,大纲（二）,什么叫抗生素的经验性用药？首先需要掌握哪些知识才能谈到经验性治疗？比如： 都有哪几种抗生素？各有什么特点？ 病房里常见的细菌是什么？ 常见的耐药菌株有哪些？ 各种耐药菌敏感抗生素有哪些？经验性治疗的治疗方法和原则？,抗生素的外科预防性应用,预防性应用抗生素的目的,预防术后切口感染清洁-污染或污染手术后手术部位感染术后可能发生的全身感染,预防性应用抗生素的基本原则,清洁手术：原则
2、上不需用抗生素。 手术范围大、时间长、失血量大、污染机会多者 手术涉及重要脏器（头颅、心脏、眼） 异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补片） 高龄或免疫缺陷等高危人群 注：-需预防性应用抗生素 尽量缩短抗菌药物时间，以一线抗生素为主。,清洁-污染手术：上、下呼吸道手术，上下消化道手术、泌尿生殖道手术；或经以上器官的手术：经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术。污染手术：胃肠道、尿路、胆道液体大量溢出或未经扩创的开放性创伤等已经造成手术野污染的手术。 以上两类手术均需预防性应用抗生素。,抗菌药物的选择原则,根据预防目的而定。根据院内感染机构对医院常见感染菌群监测结果而定。选用的抗菌药物必须是疗效肯定
3、、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,预防术后切口感染：选用针对金黄色葡萄球菌的药物。预防手术部位感染或全身感染：根据手术野污染或可能污染的菌种选用。 如：结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。,给药方法,接受清洁手术者: 在术前0.5-2小时内给药；或麻醉开始时给药。目的：使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。,如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 手术时间较短(2小时)的清洁
4、手术，术前用药一次即可。,接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,抗生素在特殊情况下的应用原则,肾功能减退患者抗菌药物应用,根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。根据患者肾功能减退程度及抗生素在体内排出途径、药物蛋白结合率等调整给药剂量和方法。,抗菌药物的选用和给药方案的调整,1.主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，
5、或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。,3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。透析后需要补充被透析的药物。,肝功能减退患者抗菌药物应用,该类患者需要考虑：肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度。肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。,抗菌药物的选用和给药方案的调整,1. 主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治
6、疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。2. 药物主要经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。,3. 药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。4. 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。,老年患者抗菌药物的应用,
7、老年患者的药物代谢特点： 老年人肾功能呈生理性减退 按一般常用量，可导致在体内积蓄 容易有药物不良反应的发生。,老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。 青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。,老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物。毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用。,妊娠期患者抗菌药物的应用,1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者：如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。2.对母体和胎儿均有
8、毒性作用者：如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。3.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者：妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。,哺乳期患者抗菌药物的应用,少数药物乳汁中分泌量较高：如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。 无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳！,抗生素的经验性用药,在尚未获得细菌培养药
9、物敏感试验结果的情况下开始用药，属经验性用药。,首选需要了解什么才能谈到经验性用药？,都有哪几种抗生素？各有什么特点？ 病房里常见的细菌是什么？常见的耐药菌株有什么？每种耐药菌敏感抗生素有哪些？,常用抗生素的分类和特点,第一大类： 时间依赖型杀菌作用特点：当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合, 杀菌范围主要依赖于接触时间超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数,“时间依赖型”抗生素： 范围：-内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑 定义：当4MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度，再继续增加血药浓度， 其杀
10、菌效应不会再增加 特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌,“时间依赖型”抗生素要求考虑其“持效时间” 持效时间超过MIC的半衰期时间药物的PAE时间 它已成为临床疗效的重要因素 关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度,特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。范围：氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素有首次接触效应(first exposure effect)有较长的抗生素后效应，因此这类药物临床疗效的关键是提高药物浓度，所以给药的关键是剂量，给药的时间间隔也逐渐转向一天
11、一次疗法。因为药物毒性与峰值浓度相关，故一天一次给药时应进行血药浓度监测，以保证其安全性,第二大类:浓度依赖性抗生素,低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可避免耐药如氨基糖苷类应一日一次给药如氟罗沙星半衰期9-13h，只需每日一次,浓度依赖性抗生素特点,各类抗菌药物分类,青霉素类头孢菌素类 -内酰胺类其他内酰胺类氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类林可霉素类和克林霉素糖肽类四环素氯霉素利福霉素其他抗菌药物,青霉素类,耐酸青霉素：青霉素、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、双氯西林广谱半合成青霉素： 无抗假单胞活性：氨苄西林、阿莫西林 有抗假单胞活性：羧苄、哌拉、替卡、美洛主要
12、用于革兰氏阴性菌的青霉素： 美西林、替莫西林,青霉素类的抗菌谱,不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、 绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨苄+哌拉+,头孢菌素类抗生素,头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。,第一代头孢菌素：对青霉素酶稳定，但被内酰胺酶水解，主要作用于需氧革兰阳性球菌。常用药物有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等。第二代头孢菌素：对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；对内酰胺酶稳定，绿脓耐药。常用药物有头孢呋辛、头孢替安等等。,第三代头孢菌素：对内酰胺酶稳定，组织分布好。MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌
13、科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药。头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性。常用药物有有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等。,第四代头孢菌素：对内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强。对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿。其中对阴沟肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素。对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿。对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。常用者为头孢吡肟。,GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、噻吩+中中中单低体内代谢头孢、噻啶 +不耐高低明显入CSF头孢、氨苄 +耐低低低头孢、唑啉 +耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服 + 注射
14、,第一代头孢,第二代头孢,对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向,第三代头孢,广谱，四代，对绿脓有效对广谱-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用T1/2b 2h，蛋白结合率7天或15天内用过抗菌素，有耐药可能老年人、生理指数高，或合并过脏器衰竭或休克表现,策略性换药,方案：停用耐药抗生素，换用耐药菌敏感药物目的：降低耐药发生率，提高临床治愈率核心：控制和预防耐药,建立细菌耐药定期监测的体系 根据细菌耐药监测的结果进行干预 评估干预的结果,耐药,国内：噻肟、曲松国外：
15、他啶,策略性换药可显著降低细菌的耐药性,报告者 耐 药 干 预 结 果Mebis, J头孢他啶耐药的可诱导马斯平阿米卡3年间肠杆菌属和枸等(1998）的肠杆菌传播星替代头孢他啶缘酸杆菌耐药率减少+万古霉素80100耐药减少10倍Kollef, MH耐药GNB引起医院感染环丙沙星替代 6月间GNBVAP抗等(1997）传播(败血症，肺炎) 头孢他啶生素耐药率降低78Rice, LB 头孢他啶耐药的肺炎克哌拉西林-三唑巴9个月后肺炎克雷伯菌等 (1996)雷伯菌感染爆发流行坦替代头孢他啶感染耐药率降低75%,Struelens MJ, et al. Clin Microbiol Infect 1995;5:S19-S24,当前院内感染面临的耐药菌,G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）,当前院内感染面临的耐药菌,G-杆菌肠杆菌科：ESBL （超广谱-内酰胺酶 ） 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等AmpC（染色体介导I型-内酰胺酶） 阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等 非发酵菌属（多重耐药） 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、 嗜麦芽窄食单胞菌,细菌与抗生素的斗争,从1928发明青霉素至今人类并未战胜古老生物-细菌。战争的胜利需要：合理应用抗生素、讲策略、知己知彼、百战不殆。,持久战,Thank You,
