1、骨科创伤患者VTE预防与治疗,中铁二局集团中心医院骨科 易龙,骨科最高死亡率的并发症是什么？VTE,什么是VTE ？静脉血栓栓塞症(Venous Thromboemblism, VTE)是指血液在静脉血管内不正常凝结引起的血流动力学障碍。VTE可以发生在任何部位，在骨科患者中常见于下肢深部静脉及肺动脉，可引起深静脉血栓栓塞(deepvenous thrombosis, DVT)及肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)。,VTE,在骨科、尤其是创伤骨科、尤其尤其是老年创伤骨科，则是发病率极高的人群。血栓形成并不可怕，最可怕的是血栓脱落到肺里！此时会出现症状：1、突然气短；2、
2、当吸一口气或咳嗽时，胸痛或不适会恶化；3、感到头晕或昏厥；4、脉搏加快；5、咳血。,VTE患者中，约2/3表现为DVT，1/3可发展为PE。通常DVT发病初期是无临床症状的，有些也会有肿胀、疼痛的症状。,下肢肿胀、瘀斑,VTE,DVT,PE,VTE,但一旦发展为PE，死亡率极高。其中70%的VTE患者在死后才会被确诊，被称为“沉寂的杀手”。,德国科学家Virchow提出了“血栓形成三要素”-维柯氏三角，即静脉循环瘀滞、血管内皮损伤、血液高凝状态。,对于骨科患者来说，患者情况复杂，覆盖了维柯氏三角的各个方面：,1、患者创伤组织损伤及炎性反应造成凝血系统应激性改变；2、肢体制动致血流瘀滞；3、创伤
3、致下肢血管损伤；因此，骨科是VTE发生的重灾区，患者入院后快速准确筛查VTE，并给予针对性的预防和干预极为重要！,创伤骨折与VTE,骨折与VTE发生率,单侧下肢骨折与DVT,下肢骨折与DVT,创伤是VTE重要的风险因素,外科手术和创伤是VTE的风险因素,髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80%,创伤与VTE,骨科手术患者VTE危险分级,VTE相关风险因素,创伤患者血栓预防,筛查,专家共识中指出：“D-Dimer”结合“RAPT评分”能快速完成“DVT的排除诊断”。,RAPT评分即血栓风险评估,DVT排除诊断流程图,D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。阴性预测值比较高！适合于排除血栓,D-二
4、聚体作为体内交联纤维蛋白水解的标志性产物，其临床诊断价值已得到普遍认同。它以其高度的敏感性和阴性预示能力，在深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、弥散性血管内凝血（DIC）的诊断及溶栓治疗监测等方面具有良好的临床应用价值。虽然D-二聚体检测已得到推广普及，但在D-二聚体实际应用中，仍存在一些对检测参数的认识误区，致使实验室对一些检测结果难以为临床提供合理解释报告结果没有统一的标准单位D-二聚体检测的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位(FEU)和D-二聚体单位(DDU)两种形式。由于D-二聚体检测的方法学及所用抗体的差异，要求实验室建立自己的参考区间和用于排除深静脉血栓和肺栓塞的cutof
5、f值.参考区间的建立相对较易，它所反映的是当地健康人群D-二聚体的水平。而cutoff值的建立则较为复杂，它所反映的是怀疑有DVT和PE的病人是否真有DVT和PE可能的临界值,D二聚体的临床应用,D二聚体,另外，有一些健康人群D-二聚体也会升高，如妊娠女性、65岁以上的老年人。尤其是孕妇，怀孕期间凝血和纤溶系统的同步活化会出现血浆D-二聚体水平升高。用常规参考区间和cut-off值作为D-二聚体异常的参照指标，可能会误导临床的诊断与治疗。因此，应对这些“特殊人群”重新建立参考区间和cut-off值。,DVT和PE的排除,1、目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP
6、）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU），提示有发展为DVT、PE、DIC等的可能，需做进一步的检查；3、D-二聚体检测结合PTP可使30-35%怀疑有DVT/PE的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。,DVT和PE的排除,DVT的临床评估,PE的临床评估,D二聚体在溶栓治疗的监测,D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标。在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效;溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提
7、示溶栓药物用量不足;溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征需要注意的是，不同疾病的溶栓治疗，D-二聚体峰值变化的时间有所不同。在急性心梗、脑梗溶栓后16h D-二聚体达到峰值，24h降至溶栓治疗前水平;而在DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24h或以后对于慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚体含量高于正常，而溶栓后D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形成，大部分为机化的陈旧血栓，溶栓常不能收到满意效果。另外，溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间的D-二聚体的变化以防血栓复发,D二聚体在溶栓治疗的监测,D-二聚体应用的现
8、状,临床实践发现，既往血栓患者的D-二聚体水平低于新近发生血栓的患者水平，小血栓的D-二聚体水平低于大血栓。因此，有一些时间较长的小血栓会出现亚临床表现或阴性的D-D结果。D-二聚体监测对远端血栓的敏感性低高滴度的类风湿因子、雌激素治疗、卵巢癌肿瘤标志物CA125等可引起D-二聚体水平假性升高。由于D-二聚体检测的特异性较低(即针对某一疾病的诊断特异性)，故在大多数情况下，只能作为辅助诊断或筛查项目近年来对于D-二聚体阳性结果与临床转归及预后价值的研究多为回顾性分析，样本量较小，定量分析少，尚不具备普遍意义。虽然目前国内D-二聚体的检测呈现迅速增长的势头，与方法学、质量控制、标准化以及临床应用
9、相关的问题还很多，需要我们去深入研究,外科术后静脉血栓的监测,术后静脉血栓的预测与D二聚体,D二聚体升高的临床思维和一般处理原则,D-二聚体,超声检查阳性预测值比较高！只适合确诊，但不能排除,CT静脉造影适用于d-dimer高而超声未发现的进一步检查,那么，如果患者在急诊或限期手术的情况下，术前确诊了DVT，手术就不能进行了吗？共识提出了以下干预流程,对于术前确诊DVT骨科创伤患者，根据患者是否需要“急诊或限期手术”决定下一步治疗方案：对于需要急诊手术患者建议放入下腔静脉滤器后手术。不管患者选择何种治疗方案，无抗凝禁忌症的患者均需采取抗凝治疗,预防,骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术
10、后24小时内，所以预防应尽早进行。目前临床推荐采用Caprini风险评估模型，并根据评估分数来指导个体化VTE预防。血栓预防主要包括基本预防、物理预防和药物预防三种方式。详细内容如下，具体应用方法可参考中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,1、基本预防：,手术操作精细；规范使用止血带；术后抬高患肢；对患者宣教：早期功能锻炼，下床活动； 改变生活方式：戒烟酒等；术中术后适度补液，避免脱水,2、物理预防,足底静脉泵，间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜；推荐与药物预防联合应用；只有在药物预防禁忌时单独应用；应用前应排除禁忌,3、药物预防：三级预防 术前、术中、术后,传统的抗凝药物主要包括普通肝素、维生
11、素K拮抗剂、低分子肝素、间接Xa因子抑制剂等，但存在疗效不明确、注射给药不方便、副作用大等诸多临床局限性。同时需要密切关注出血倾向。,目前临床多采用直接Xa因子抑制剂，疗效明确、安全可靠Xa因子抑制剂利伐沙班,目前临床多采用直接Xa因子抑制剂，疗效明确、安全可靠Xa因子抑制剂利伐沙班,唯一较低分子肝素显著降低PE及死亡1、选择性！专门针对X因子，而不影响其他凝血机制；2、较低分子肝素不增加出血风险；3、无肝素类诱导的血小板减少症风险；4、无需注射，依从性好,ACCP指南推荐利伐沙班用于创伤骨科患者的VTE预防,利伐沙班,相关用法和用量,个体化预防措施,病例1,病例1,病例1,腔静脉滤器,病例2,病例2,病例2,病例2,虽采取预防措施仍不能避免DVT发生,但预防后可减少DVT发生,总结,
