1、1农村重大疾病保障政策研究摘要：目前，我国针对农村居民重大疾病的保障政策主要有新农合重大疾病医疗保障和农村居民大病保险两种。这二者并非互相替代，而是保障水平的叠加。然而，农村不同病种参合者之间的不公平感有可能因此而加剧，大病保险削减新农合基金结余的程度以及由新农合基金向商业保险机构购买大病保险的合法性有待论证。鉴于此，有必要将两种大病保障政策融合为一种制度，引入重大疾病医疗费用补偿的家计调查制度，当新农合保障水平提高到与城镇职工医保水平相当之后，再考虑将基金一部分用于大病保障。 关键词：农村重大疾病；新农合重大疾病医疗保障；农村居民大病保险 中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：
2、1003-0751（2014）03-0070-05 一、引言 2010 年以来，为了进一步提高保障水平，缓解农村居民的灾难性卫生支出问题，我国农村地区先后推出两项减轻农村居民重大疾病医疗费用风险的政策。一是 2010 年开始试点的新农合重大疾病医疗保障，主要以新农合基金支持为主、医疗救助基金补助为辅，按病种进行保障；二是 2012 年根据国家发展和改革委员会等六部委发布的关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见 （下文简称指导意见 ）开始实施的农村2居民大病保险，主要用新农合部分基金向商业保险机构购买大病保险，按费用进行补偿。到 2013 年 8 月，前者所保障的病种已增至 20 类，后者的实施
3、方案在各地陆续出台。 伴随着各地政策实施进展，相关研究也持续跟进，呈现两个特点：第一，新农合重大疾病医疗保障的实证研究不断增加。主要是对典型地区试点工作的经验介绍以及全国实施情况和运行效果的研究。研究者发现，目前各地在实施新农合重大疾病医疗保障制度时存在一些问题，如安徽省存在医疗机构分解收费、临床路径执行不到位、基层医疗机构服务能力亟须提高等问题，山东省存在实际补偿比例较低、按病种治疗缺乏收费标准、医疗救助水平较低、新农合信息化建设滞后等问题。就全国来看，存在东部地区受益率高于中部和西部地区、中部地区补偿水平略高于东部和西部地区等现象，区域间保障待遇存在差异。同时，新农合大病医疗保障制度本身也
4、面临潜在的挑战，如按病种进行补偿，易导致参合农民对病种间不公平性的不满，随着重大疾病覆盖范围的扩大，基金的风险也随之增加，等等。第二，有关大病保险性质和经办方式的讨论成为热门。多数学者认为，大病保险的性质属于基本医疗保险范畴。基于此，有学者不认同大病保险一定要由商业保险公司经办的方式，认为商业保险公司经营基本医疗保险并不比社会保险经办机构更具优势，而且在世界范围内，基本医疗保险由商业保险公司经营管理的并不多见。王东进推翻了“大病保险”的提法，代之以“重特大疾病保障和救助机制” ，认为此才属于全民医保体系的范畴，是基本医保制度的补充。以上研究多是围绕单个制度的实施效果、制度的学理特征3以及制度的
5、宏观设计而展开的，尚未涉及两种制度对共同的服务对象农村居民所产生的或未来可能产生的影响。然而，在衡量农村居民承担灾难性卫生支出压力的能力以及与之相应的福利水平时，对重大疾病医疗保障制度整体架构的综合评估，是不可逾越的。本文认为，在制度实施初期，有必要理清农村现有重大疾病医疗保障的政策框架，明确政策保障范围，使制度之间相辅相成，有助于完善农村居民重大疾病医疗保障制度。 二、农村重大疾病医疗保障政策实施现状 1.新农合重大疾病医疗保障的实施情况 2010 年以来，新农合重大疾病医疗保障制度在资金来源、保障对象和补偿比例方面总体上没有根本变化，保障病种范围逐年扩大，支付方式和组织管理等方面的规定逐步
6、精细化。以重要文件和会议的时间为节点，新农合重大疾病医疗保障制度的发展可以分为“2010 年试点2011 年推进2012 年全面实施”三个阶段。目前，该制度已形成比较稳定的管理架构和运行机制。 在管理架构方面，新农合重大疾病医疗保障制度是以重大疾病病种为主线的自上而下的医疗卫生制度。在整个制度设计与实施中，卫生部、省级卫生行政部门、定点医疗机构、统筹地区新农合经办机构分别扮演了不同的角色。卫生部扮演了核心角色，负责制定全国新农合重大疾病医疗保障制度的基本框架，规定病种范围、医疗费用标准、补偿标准、诊疗标准、诊疗制度以及药品分配等基本原则问题。省级卫生部门负责制定政策实施方案，细化卫生部制定的临
7、床路径，制定标准化诊疗方案，4明确各重大疾病定点医疗机构的认定标准。定点医疗机构在上述规范下实施对特定病种的诊疗。统筹地区新农合经办机构则扮演了制度末端的付费角色，它与定点医疗机构之间发生付费与提供医疗服务的交易。 在具体运行方面，新农合重大疾病医疗保障制度在保障病种种类、支付方式等方面不断改善。2010 年至今，该制度坚持以特定病种为保障范围，给予符合条件的患者不低于 70%的补偿待遇，补偿不受新农合报销药品目录与诊疗项目限制，不设起付线，且不计入患者当年新农合封顶线计算基数。随着新农合引入商业保险机构参与的经办方式，重大疾病医疗保障也在探索与商业保险相结合的模式。在此框架下，保障病种大幅增
8、加。到 2013 年 7 月，多数省份达到了 20 种重大疾病病种的覆盖要求，甘肃、海南、山东、吉林、安徽等省份在此基础上增加了新的病种。同时，支付方式改革顺利推进。目前，针对重大疾病的支付方式主要是按病种定额付费和按病种限额付费两种方式。在对二者的优劣进行比较后，卫生部门在新农合统筹地区力推按病种定额付费方式。从各省2012 年末、2013 年初的政策文件看，安徽、海南、湖南等 10 省实行按病种定额付费方式，河南、青海、甘肃等 9 省实行按病种限额付费方式，其他少数省市则两种方式兼有。 2.农村居民大病保险制度及其实施情况 农村居民大病保险制度目前在我国刚刚进入试点阶段，其基本内容主要包括
9、以下几个方面。 （1）筹资来源和标准。从筹资来源上看，各地普遍按照指导意见的要求，主要从新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。5资金的筹集主要有三种做法：一是直接从新农合基金支出户中列支，如山东省淄博市博山区；二是设立大病保险基金专户，实行专款专用，如浙江省湖州市；三是在新农合基金分块中加入大病保险基金，如河南省新郑市。筹资标准有定额筹资和比例筹资两种。其中多数地区采用定额筹资标准，如安徽、山东、江苏等省将大病保险人均筹资额度限定在1530 元之间，青海省、吉林省人均筹资 50 元/年。比例筹资主要以新农合当年基金收入（如广东、福建）或人均筹资标准（如贵州、内蒙古、河南、山西）为基数
10、，比例在 5%10%之间。 （2）补偿办法。在补偿标准上，目前各地实施方案存在两种补偿标准：一是大部分地区以费用为标准；二是山东、浙江两省继续延续新农合重大疾病医疗保障的工作方法，从特定病种的保障入手。山东省采取的策略是，从患者负担较重、疗效确切、费用易于控制的病种起步，逐步向大病大额医疗保险过渡。浙江省则支持各地从个人负担较重的疾病病种起步，或以高额医疗费用和疾病病种相结合的方式探索开展大病保险。在保障范围上， 指导意见规定，大病保险主要在参合人患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。其中合规费用限定了大病保险予以补偿的费用范围。在各地实践中，除少数省
11、份（如江苏省）费用补偿可以超出基本医疗保险或新农合报销目录范围外，多数省份不允许超出目录范围。在补偿水平上，大病保险补偿实际补偿比例不低于 50%，按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高补偿比例越高。各地根据当地实际情况采取不同的分段支付比例。在起付线和封顶线上，多数地区规定大病保险起付线以统筹区域上年度农6民人均纯收入为标准，一个医疗年度内，个人负担的合规医疗费用累计超过这一标准则进入大病保险补偿范围，起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。有些地区以此为标准根据当地情况对 2013 年的起付线做了具体规定，如青海、吉林、甘肃起付线设为 5000 元，山西、辽宁设为 1
12、万元。多数省份对封顶线并未明确，只有少数几个省份在文件中予以规定，其中辽宁省、吉林省和甘肃省明确大病保险不设封顶线，山东省则设立 20 万元封顶线，山西省大病保险补偿 40 万元封顶。 （3）经办方式。按照指导意见 ，大病保险制度的经办主体是商业保险机构。对初次建立大病保险的地区来说，通过招标引入商业保险机构是一次重要尝试，目前这一环节还在讨论和探索中。而对于已经建立大病补充保险或者已经与商业保险机构建立合作关系的地区，大病保险经办方式的探讨更多的是一种经验分享。 二、农村重大疾病保障政策的特点及政策反思 1.农村重大疾病保障政策的特点 （1）病种和费用保障相互叠加。目前，我国农村存在两种重大
13、疾病保障政策，一种是对某些重大疾病病种的费用保障，一种是对自付高额费用进行补偿的保险。二者并非互相替代，而是相互叠加，共同发挥减轻重大疾病患者的医疗负担的作用。从农村参合患者的角度讲，他可能面临多种组合的补偿方式。如果患者所得疾病不属于本省实施的新农合重大疾病病种，那么他首先享受到的是原有新农合的补偿待遇，若获得基本补偿后，个人自付费用超过了当地大病保险的起付线，则可以继续享受大病保险的相应补偿；如果患者所得疾病属于本省实施的新农合重7大疾病病种，那么他首先享受到的是零起付线的新农合重大疾病医疗保障制度的补偿，如果补偿之后个人自付费用超过了当地大病保险的起付线，则可以继续享受大病保险的相应补偿
14、。 （2）商业保险机构参与。新农合、新农合重大疾病医疗保障、农村居民大病保险三项政策制度依次出台使得商业保险机构参与社会医疗保险经办和管理的改革方向日益清晰。2012 年 4 月，卫生部等部门关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见就委托商业保险经办新农合做出规定。2012 年 11 月， 卫生部关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见出台，鼓励各地探索以政府购买服务等方式，委托具有资质的商业保险机构经办重大疾病医疗保障管理服务。2012 年 8 月， 指导意见推出的大病保险制度引入商业保险机构方式，与前者有所不同，它不是购买服务，而是向商业保险机构购买大病保险产品。 （3
15、）新农合基金统一支持。新农合基金主要由政府补贴和个人缴费两部分组成，新农合重大疾病医疗保障和大病保险所需资金均来源于此。因此，目前新农合基金的主要去向在原来的新农合一般补偿和风险基金预留的基础上，新增了新农合重大疾病医疗保障补偿和大病保险补偿两类。 （4）比城镇居民多一层重大疾病保障政策。大病保险制度在城镇和农村同时推出后，我国城镇和农村居民面临着不同的医疗保障框架，即农村存在“新农合基本保障+新农合重大疾病医疗保障+农村居民大病保险” ，城镇居民则被“城镇居民医疗保险基本保障+城镇居民大病保险”8的保障模式覆盖，农村居民比城镇居民享受更多一层的重大疾病医疗保障。由于新农合重大疾病医疗保障制度
16、内生于新农合，因此，更确切地说，农民所享受的基本医疗保险制度设计不同于城镇居民医疗保险，它既关注农民一般的医疗需求，还关注有显著治疗效果的特殊疾病的基本保障。 2.关于农村重大疾病保障政策的反思 （1）不同病种患者之间的公平性问题值得研究。两种大病保障制度的叠加，给农村重大疾病患者带来更多补偿机会，然而这种结构的补偿安排可能带来不同病种患者的不公平感。第一，同样高额费用下，不同病种的患者所得到的补偿待遇不同。对于疾病在 20 种病种范围内的患者而言，他在基本医疗保险方面享受到无起付线 70%比例的报销，且不受新农合报销目录的限制；对于不在 20 种病种范围内的患者，他在基本医疗保险方面享受到有
17、起付线的与医院级别挂钩的报销政策，再加上药物目录的限制。有可能产生的一种后果是，所患疾病不在病种范围内的低收入者与在病种范围内的高收入者之间存在严重不公。第二，大病保险似乎给自付费用高的患者带来另一层保障，但基于多种原因，大病患者实际享受到大病保险补偿的概率并不高。目前，各地现有大病保险所规定的起付线普遍过高。一方面，大病保险所界定的农村居民平均家庭灾难性医疗支出标准以我国农村家庭年人均纯收入水平为换算标准，而非国际家庭灾难性医疗支出标准，且前者远远高于后者；另一方面，各地制定的大病保险起付线普遍高于当地农村家庭年人均纯收入水平。本文利用统计年鉴中的省级数据对安徽、青海、山西、辽宁、湖北、宁夏
18、、云9南等省份农村地区的国际标准家庭灾难性水平、家庭年人均纯收入和实际大病保险起付线规定做了测算和比较，发现家庭年人均纯收入比国际标准家庭灾难性卫生支出水平最多高出 4365 元，大病保险起付线规定比家庭年人均纯收入最多高出 8768 元。因此，大病患者达到起付线的比例并不高，即便达到起付线，由于起付线高于灾难性卫生支出临界线，且只报销超过起付线以上的部分，大病患者也难以避免灾难性卫生支出的发生。 （2）大病保障对新农合结余基金的消化程度难以预知。新农合重大疾病医疗保障的目的之一是充分利用新农合基金，避免过多结余，大病保险的设计初衷也是不增加财政和百姓的负担。两制度的开展应有利于缩小新农合基金
19、结余规模。但是，本文利用新农合当年基金结余公式计算得出，20102012 年，当年基金结余从 399.9 亿元增至814 亿元。这说明这期间基金结余并没有因为新农合重大疾病医疗保障制度的实施而有所下降，该制度并没有对整体基金的使用带来明显影响。另外，大病保险能在多大程度上减少新农合基金结余也是一个未知数。2012 年基金结余为 814 亿元，2013 年全国人均筹资将达到 340 元左右，那么 2013 年大病保险拨付按人均筹资额的 10%（最高水平） 、参合人数 8亿来计算，共约 272 亿元，占基金结余的 1/3。可见，大病保险所用基金只占新农合基金一小部分。而大额费用的发生往往属于小概率
20、事件，加之前文所述大病保险实际报销水平的有限性，大病保险基金自身可能也会产生大量剩余（当然这有待实际数据的检验） 。在新农合基金大量结余但基本保障水平低的情况下，分割一部分基金用于支付发生概率很小的大病保险，并不能达到政策预期效果。建设大病保险与完善基本医疗保10障孰轻孰重值得反思。 （3）新农合基金向商业保险机构购买大病保险的合法性有待明确。按照指导意见 ，农村居民大病保险“是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充” ，虽然是基本医疗保障范畴，但它的实际操作模式已属于商业保险。大病保险具有了商业保险的基本要素：投保人是政府部门，被保险人是参加新农合的农村居民，投保人和保险公
21、司签订保险合同，期限至少 3 年，保险项目是大病保险，投保人自愿投保。问题是，虽然投保人向保险公司投保，直接负有缴纳保费的责任，即被保险人没有缴费的义务，但从大病保险资金来源看，大病保险资金来自新农合基金，基金一部分依靠行政部门“强制”征收，另一部分来自各级政府的财政补贴，政府用于购买大病保险的基金一部分来自政府补贴，一部分来自参合农民即被保险人。因此，一方面，参合农民整体“被参加”了大病保险，也即农村居民参加大病保险的前提是同时参加新农合，参加新农合与参加大病保险制度是充分必要条件；另一方面，政府与参合农民之间并没有产生相应的缴费责任分配协议，投保主体行为的合法性有待论证。 （4）城乡居民医疗保险制度并轨的方案需修正。在“城乡统筹”的话语下，建立城乡一体化的医疗保险制度成为最近几年学界和决策部门讨论的热门话题。具有代表性的研究成果是郑功成教授的“三步走战略” ，其中第一阶段是在 2012 年前实现多元医疗保障制度覆盖全民的目标，同时积极引导与推动城镇居民基本医疗保险与农村新型合作医疗并轨。相关部门也相继开展了新农合与城镇居民基本医疗保险合并的试点，目前
