1、1医疗中告知后同意法则之研究摘要 近年来，中国医患关系紧张，双方由于缺乏有效沟通而导致医疗纠纷频发。如何构建和谐的医患关系，成为一个十分突出的问题。告知后同意法则立足于保障病人自主决定权，强调病人“知”的权利要以医方的充分告知为前提，这一法则在域外的医学实践中已得到广泛的关注，并积累了比较成熟的经验。建议在中国构建“告知后同意法则” ，明确告知主体、告知标准以及病患同意等相关问题，着力改善资讯不对等的现状，促进医患关系的和谐。 关键词 医患关系；告知后同意；病人自主 中图分类号D913 文献标识码A 文章编号 1673-5595（2013）04-0044-07 以前，医师替病人决定医疗方式视为
2、天经地义，病人在医师眼中如同无助小孩一样，病人并不知如何才是对自己最有利的治疗方式，因此，医师不必对病人告知太多资讯，否则只会造成病人过度焦虑与恐慌。长久以来，这种父权式医患关系，使病人自觉无法挑战医师权威。随着社会的进步，民众自我意识的提高，在医疗方面，患者的自我决定权也日渐受到重视，但这并不代表着病人“知”的权利能得以实现，特别是面对高深莫测的医疗专业知识，病人很难通过在与医师短时间的互动中获得清楚的答复。另一方面，近年来中国的医患关系亦日趋紧张。根据现2实中医患官司的特点，医方态度生硬，与患者缺少沟通，导致医患之间产生误解也成为医方败诉的主要原因之一。.1为了能使医师与患者之间建立良好的
3、信赖关系，有必要就“告知后同意法则”的相关问题加以研究和介绍。 所谓告知后同意原则乃是源于医疗伦理的原则，亦即在医疗过程中应完全尊重患者之自主决定权，医师必须完整告知其诊断结果、可能之治疗方式及其风险性，若未充分告知风险性而使患者同意了特定医疗处置，将会构成医疗疏失。该原则建立在病人的自主权之上，希望借着医疗资讯的分享，防止医师治疗权利的滥用和保护病人自主权，在国际医学伦理规范中占有一席之地。 由于医疗具有高度的资讯不对等性，而医师的告知义务又是患者有效同意的基础，因此，本文将医师的告知义务与患的者同意分开讨论。首先就医师说明义务的内容加以分析，对告知主体、告知对象、告知标准等加以介绍；之后就
4、“病人的同意” ，包括影响病人同意的因素、有权同意的主体、同意的代理等分别加以说明。希望对厘清告知后同意法则的内涵有所帮助，以使这一原则在医疗实践中发挥更大的作用。 一、告知后同意法则中的告知义务内涵 虽然卡多若法官早在 1914 年 Schloendorff v. The Society of New York Hospital 判决中就已经指出：“每一个心智健全的成年人，都有权利决定其身体要接受何种的处置”.2369，从而揭示了个人身体自主权的原则，但基于医疗具有高度资讯不对等的特性，若没有事先的说明、解释，对决定的内容没有充分的资讯，那么所谓的自主权也不过是空虚3的口号罢了。详言之，医师
5、必须以足够让病人能够加以理解的告知方式将应告知的内容予以告知，如果病人对该医疗措施、可能风险等均一无所知时，同意本身并没有任何实质的意义。 中国石油大学学报（社会科学版）2013 年 8 月 第 29 卷第 4 期汪冬泉：医疗中告知后同意法则之研究 （一）告知主体：医师 一般认为，负有告知义务的人，应是实际进行医疗行为且最终要为医疗行为负责的医师，不可以交由护士或者医疗助手来进行。有学者认为其理由在于：“至于其他医疗辅助人员（如护士）固可进行补充说明，但其说明终究不具备代替实际进行医疗行为医师之说明效力。 ”.3也有学者认为：“护理人员之权限应仅止于健康问题之护理评估、预防保健之护理措施、护理
6、指导与咨询，至于医疗行为自非护理人员所得为之，故护士尚不得为说明义务之说明人。 ”.4153 不过，医疗实务上并不是完全在这样执行。以告知义务的履行而言，德国法院认为执行手术的医师可以委托另一个医师代表与患者面谈，但是若代表其进行面谈的医师在告知上违反应注意的告知事项，执行手术医师必须为其错误负责。.5依据中国医疗事故处理条例第 11 条的规定.，在医疗活动中负有告知义务的主体是“医疗机构及其医务人员” 。但医疗机构如何成为告知的主体，医务人员的范围又当如何界定，这都不甚明确。 （二）告知对象：以告知病人为原则 基于尊重病人隐私权的考虑，告知的对象原则上仅局限于病人本人。但也要注意避免对其情绪
7、与心理造成负面影响，出于尊重病人自主权的4考虑，所以告知前应先探究病人接受医疗资讯程度的期望。病人也可以以书面说明仅向特定的人告知或对特定对象不予告知。在下列情况下，告知对象也可包括病人的法定代理人、配偶、亲属或关系人：第一，为了维护病人的利益，而病人又未明示反对时；第二，当不宜告知病人本人时；第三，病人是无行为能力或限制行为能力人时；第四，病人出于其他原因处于意识不清无法自主决定时。 （三）告知标准：以英美法为视角 告知标准，是告知后同意法则的灵魂。一方面，告知的目的在于帮助患者作出合乎个人期望的医疗决定，提供充足的资讯是必要的前提；另一方面，如医方把所有的资讯都告知病人，而一般病人由于缺乏
8、专业的训练，当病人面对过多难以理解的专业术语时，可以说是处于“无知”的状态，在这种情况下，病人不仅无法理解，反而被过度琐细的资讯所困扰，无法作出理性的决定，以致损及其整体和长远的利益。因此，到底医师说明义务的标准何在？哪些医疗资讯应该告知病人？此实为告知后同意法则中最为关键的问题。 针对医师告知的标准，目前英美法中虽有许多分歧，但美国法院就医师告知标准发展出下列四种标准： 1.理性医师标准 该说认为，只有医师才能真正精确评估病人所需的医疗资讯，并掌握病人对于这些医疗资讯的心理冲击与影响，因此，应将告知义务的范围、内容交由医疗专业判断。即以“一个理性的医师，在系争个案的情况下，都会告知病人的资讯
9、”.2375 为判断标准。这样就避免了花费不5必要的时间跟病人说明每一种风险，以免错过最佳治疗时间。但由于理性医师只是一个抽象的概念，带有很大的不确定性，并且这一标准仍带有浓厚的医疗父权色彩，医疗资讯告知与否、告知的范围等均掌控于医方，与尊重病人自主决定权的趋势相悖，在今日已演变为少数说。 2.理性病人标准 此说认为，医疗资讯告知与否、告知范围和程度与如何告知，应该以平均一般病人需要知道的资讯与能够理解的方式为决定标准。这一标准在 1972 年 Canterbury v. Spence 一案被提出，法官认为决定告知的标准是法律而非专业，医师的告知范围不应该以医师的惯行为主，因为那常常和病人的需
10、求相违背，而应以一个理性的人处在病人的位置时所希望知道的资讯为标准。.2375 为保障病人的自主决定权和“知”的权利真正得以落实，这种以病人为导向的告知标准也受到较多的采纳。但同“理性医师”一样， “理性病人”也是一个抽象的概念，并非真实存在的人，没有统一标准，使其无法保证自我决定权的真正实现。 3.具体病人标准 此说主张在具体个案中量身订作，对于病人本人认为重要的资讯，医师均负有告知义务。此说因为以具体患者为标准，最能充分贯彻病人的自我决定权。 但这一标准需完全依据医师个人主观的标准，患者所欲知悉的事项具有很大的不稳定性，如何界定说明的范围与程度，将使医师失去对于告知义务的预测性，有过于苛责
11、医方之嫌。而且，当不良的医疗结果发生时，容易诱发道德危机，病人即可提出若当初医师有告知，就不会作6此决定。最终结局可能会是医师在唯恐未尽告知义务的压力下，衍生出过度告知的问题，将所有可能的结果全部告知病人，使其知难而退从而出现防御性医疗。此时告知后同意即为其利器，不是医师不为病人治疗，而是病人知情后选择不同意治疗。病人自主权回过头来，反而伤害了病人的真正利益。.2376 4.“理性医师标准”与“具体病人标准”的折衷标准 从理性医师标准而言，若病人未提出问题，医师践行一般医疗惯行，如依合理的判断认为有告知患者病情资讯的必要，且依该患者的状况系其所重视的资讯，医师有告知的义务。但是当病人有其他疑问
12、提出时，医师亦应予以说明。这样不仅重视病人的自我决定权，同时也不加重担当医师的责任，在医师与患者进行相互信赖的对话中，医师更能掌握具体患者的整体状况，以达成医疗的目的，应属较妥适的见解。 （四）告知范围 究竟哪些医疗资讯对病人作决定是“必要”且“重要”的？由于疾病轻重缓急的不同，病人知识背景的不同，使得医师告知的范围并无一个明确和具体的范围。 目前学说上所承认较无争议的内容包括： 1.诊断的告知 医师必须详细告知病人诊断的病名、病况及拒绝诊断的医疗风险等。即使是“一切正常”或 “诊断还不清楚，仍需进一步检查” ，也须说明。2.建议治疗方案 7由于医疗行为具有高度资讯不对等，医师基于自身专业知识
13、，可以初步对于应采取何种治疗方案较有益于疾病的治疗且风险较小、易为病人接受作出判断，所以，医师必须提出初步的方案以供患者选择，方案应包括治疗的内容、性质、方式及预期疗效等。 3.治疗风险的告知 告知的事项中最核心且必需的是风险的告知。医疗行为具有高风险性和侵害性，而危险性是影响患者决定是否接受该医疗行为的关键，因此必须加以告知。医生应将所有可能影响病人作决定的危险，包括并发症、副作用等，充分地告知病人，而非以安慰、敷衍心态草草带过。但遥远的风险则不必说明。至于如何界定“遥远的风险” ，则视该风险实现后结果的严重度而有异。有学者认为：“纵使危险发生几率极低，但若对于病患影响重大 ，则有说明之必要
14、。 ”.6举例而言，有 5%的复发率，这个风险不必告知，但是如果是有 5%的瘫痪风险，就应该要告知。.2377 4.治愈成功率 无论治疗成功率高低，皆应告知病人实情。医师不应怜悯病人而故意隐瞒治愈成功率的高低。对于缺乏信心的病人，也要帮助其调整好情绪，给予鼓励。 5.替代方案及利弊的告知 替代性治疗是指相对于医师所欲施行的治疗方针的其他医疗方式。治疗疾病的医疗方法往往不只一种，医师在施行医疗行为时，应告知病人有无其他可替代的医疗行为，以供病人评估最符合其自身身体、家庭、8经济的方式。但是，在判断是否存在替代疗法时，有些问题应当深思。.7例如：如果有危险性较低但治疗成效较差的疗法，是否构成替代疗
15、法；又，如果危险较高但治疗成效高的疗法，是否构成替代疗法。 6.潜在利益冲突 如果医师正在从事医疗研究计划，与病人自身医疗行为有潜在的利益冲突，此资讯即应告知病人。 另外，对于医师告知的范围，台湾 2005 年台上字第 2676 号判决中.7，还包括了医院的设备及医师的专业能力等事项。 （五）告知方式：以实质说明为必要 告知的方式不论是口头，还是书面，都应以实质说明为必要。告知之前应先了解病人对于医疗资讯能接收的方式，以通俗易懂的词汇、温和坚定的态度说明，避免使用夸大、恫吓的口头和书面语言。 1.口头方式 口头交谈是让病人了解医疗资讯的最直接方式。在告知时，对专有名词等病人所不能理解的内容，医
16、师应以病人能够理解的语言耐心地加以解释说明，保证病人“知”的权利得以实现，而不能以“告诉你，你也听不懂”为由予以拒绝。 2.书面形式 书面的好处是节省时间，内容较为详细，缺点则是不能确保病人是否认真阅读、病人是否看得懂及病人是否仍有其他问题，无法针对具体病人的情况加以调整。台湾 2005 年台上字第 2676 号判决就告知义务的履行方式、主体等内涵予以明确说明：“医师说明的义务，以实质上予9以说明为必要，若仅令病人或其家属在印有说明事项的同意书上贸然签名，尚难认已尽说明的义务。 ”.8可见，手术同意书既不是语言的告知方式，也不是书面的告知方式，同意书只是起到一个证据的作用。手术同意书只是揭示了
17、医师应该告知的事项，手术步骤、手术风险及成功率、并发症及其他事项等，其签署不表示医师已尽了告知义务。 （六）告知的例外 在动态的医患关系中，告知义务也不是绝对的。一般而言，有 3 种情形医师执行医疗行为时可以不必得到病人的告知后同意：紧急情况；病人放弃；治疗上的特权。 1.紧急情况的例外 紧急情况的例外，是指紧急的医疗救助不需告知后得到病人的同意，因为推定一般人在这种情况下都会同意医师先作紧急救治。在情况急迫时，如果花费太多时间解释病情，会让病人及其家属犹豫，延误病情。这种情况下基本上无需告知医疗的选择方案，只要大略地告知即可。符合紧急情况的例外，有三个要件必须同时成立：（1）有清楚且立即的对
18、生命、身体健康的严重威胁存在；（2）若要得到病人同意将会严重损及病人康复的希望；（3）病人有明显的征状，无法有效行使同意权。中国医疗机构管理条例第 33 条规定“无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况”也可作为紧急情况来看待。 尽管如此，这样的例外恐怕仍太过粗略，无法令医疗人员有确切的遵循目标。 2.病人放弃的例外 10病人对医疗资讯有知的权利，当然也有“不知”的权利，同样是自我决定权的行使方式。当病人出于非常信任医师或不想被过多的医疗资讯所影响，自愿放弃其告知后同意权时，医师就不必对其作前述的说明。不论病人放弃其告知后同意权的原因为何，病人有效放弃的前提必须是病人的自由
19、意志且不存在强迫、欺骗等瑕疵，医护人员均应尊重其拒绝治疗的决定。此时，医生就不必对其作前述的说明。 不过有学者反对病人的放弃可以成为医师告知义务的例外。主张“一般医疗行为，病患同意权是否行使，应由病患自我决定，但如攸关生命之重大医疗行为则不得免除医师说明之义务”.9。 3.治疗上的特权的例外 “告知后同意法则”意在透过资讯的分享来强化病人的地位，扭转长期以来病人在医患关系中的弱势，但并非所有的医疗资讯都能增进病人的福利。事实上，若将某些资讯揭露，有可能会打击病人的求生意志，严重损及病人的健康。这时，医师基于医学上的判断可加以保留。临床上，癌症病人家属往往会要求医师隐瞒病情。 有学者认为：“此治疗特权的例外可以说整个瓦解了告知后同意法则。 ”.2385 因为，要不要告知、什么时候告知、告知到什么程度、用什么方式告知，都是由医师来决定。这根本就是回到了医疗父权，岂是追求病人自主？ 需要注意，在美国有的州也将众所周知的风险列为告知的例外。即众所周知的风险，医师不必告知病人。但这个例外，被学者讥为没有任何实质的意义，因为临床经验显示，有很多的病人对医疗知识无知的程
