1、异型钢板内固定治疗跟骨关节内骨折,导师 韩铭教授 学生 王海鹏 专业 中医骨伤科学,山东中医药大学Shandong University of TCM,内 容,引言,研究方法,研究结果,讨论,结语,引 言,跟骨是足部最大的一块跗骨，以松质骨为主，呈长而略有弓形 跟骨后端为足弓的着力点之一。跟骨与距骨形成距跟关节，跟骨的载距突与距骨颈接触，支持距骨头并承担体重。而跟骨结节与第1跖骨头和第5跖骨头形成组的三点负重，并形成足弓。若跟骨骨折，塌陷 使足底三点负重关系意思发生改变，足弓塌陷将引起步态的改变和足的弹性，减震功能降低。 跟骨骨折是足部常见创伤，约占全身骨折的2%,跗骨骨折的60%，且70%的
2、跟骨骨折波及距下关节为关节内骨折。跟骨骨折临床多见，患者以青壮年多见，致残率较高，随着社会交通和建筑行业的发展，高处坠落等外伤事故逐渐增多，相应跟骨骨折的发生率明显增加。,跟骨外周软组织包绕较少，周围血供不充分，故对复杂的跟骨骨折的处理被认为是最难以处理的骨折，若得不到理想的复位及有效固定，常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症，将严重影响患肢功能。手术治疗应用异型钢板，钢板与骨能紧密贴附，可以提供坚强的内固定，允许患肢早期功能锻炼，早日下地活动，利于患肢的恢复。本研究是在导师韩铭教授的指导下，收集山东省中医药大学附属医院住院的由手术治疗用异型钢板进行内固定的跟骨关节内骨折的病例42例，通过观察
3、患者术后治疗的各项指标，并对患者进行为期1年的随访，运用Maryland足部评分系统进行评分。探讨总结目前我院对管骨关节内骨折,手术治疗的现状。通过对这些病例的分析及研究结果，为临床上治疗跟骨关节内骨折提供更多指导。,研究方法,一、临床资料,42例跟骨关节内骨折患者，其中男性31例，女性11例，年龄最大者58岁，最小者18岁，平均年龄38.4岁，均为新鲜骨折，1例开放伤。其中左侧17例，右侧23例。受伤方式：交通伤10例；高处坠落伤32例。伤后就诊时间为30min2d不等。,二、诊断标准,1、临床表现42例病人有明确的外伤史，局部肿胀，疼痛，压痛，功能障碍，骨性标志改变，可触及骨擦感和异常活动
4、，注意有无肢体远端的血运和感觉障碍。 2、影像学检查X线片可见明显跟骨骨折的形态并涉及到关节面，确定骨折的分型及损伤程度。CT重建可见骨质不连续以及骨块的移位情况。,3、按Sanders分型 I型为所有无移位的骨折；型为劈裂后距下关节的部分骨折(2个骨折块)，根据骨折线通过位置可进一步划分为A、B、C型；型为较复杂的骨折(有2条骨折线将跟骨分成3块)根据骨折线可进一步分为A、 B、C；IV型骨折为严重粉碎性骨折，跟骨骨折块通常为4块以上。4、 病例纳入标准确诊为跟骨关节内骨折且愿意接受手术治疗者；新鲜骨折且未经任何特殊处理者；,病历资料完整可查，不合并严重的脏器疾患、全身体质较好者；纳入对象能
5、配合临床研究并能坚持该治疗方案者。5、 病例排除标准不符合纳入标准者；不配合者以及病历资料不完整，无法随访的患者；合并同侧肢体重要血管神经损伤或筋膜室间隔区综合征者；有严重心脑血管疾病、肝肾功能异常等严重原发性疾病、精神病患者、及有其它手术禁忌症的患者。,三、手术方法及围手术期处理,1、术前准备常规查体：实验室常规检查、心电图等。 所有患者入院后均摄患处正及轴位X线片，了解骨折的分型，必要时行跟骨CT重建。除急症手术者且无其他合并症的患者，患肢均置放于勃朗氏架上，并给予活血化瘀、消肿药物等治疗，待术前检查完善，排除手术禁忌症后，择期行手术治疗，并详细向患者讲述手术方案及术中术后可能出现的情况，
6、填写好手术志愿书。备皮，术前6小时禁饮食，术前1小时抗生素静脉滴注。,2 体位及麻醉选择使用硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取侧卧位，患侧在上。常规患侧大腿部上气压止血带，患肢下方适当垫高，保持患肢平稳，常规消毒、铺无菌巾及贴护皮膜，止血带充气；3 手术方法采用跟骨外侧L形切口，由外踝上与跟腱之间，下行至足背皮肤与足底皮肤相交处，呈弧形向前直至第5趾骨基底部连线上，切开皮肤、皮下组织，游离两侧皮瓣，保护腓肠皮神经，到达骨外侧壁骨膜，并行骨膜下剥离，显露整个跟骨外侧壁、跟距关节及跟骰关节。从跟骨结节处将克氏针成轴向穿入跟骨后关节面骨折的下方，将其向下牵引，然后将克氏针打入跟骨骨折远端固定纠正内翻、外移
7、及恢复跟距角，跟骨高度。再将外侧,壁骨折块掀起，用骨膜剥离器沿外侧壁后距关节面塌陷的骨折线插入后向上撬起，使塌陷的跟距关节面恢复平整，同时恢复Bolher角和Gissane角。对复位后在其下残留的骨缺损空隙较大者，用自体髂骨块或人工骨填塞，使之撑起关节面，对于跟骨体增宽的恢复，可用拇指由外向内挤压跟骨外侧壁，或用器械将外膨的外侧壁向内敲平。检查骨折复位良好，跟骨宽度和Bolher角及Gissane角恢复，选择合适的异型钢板贴附在跟骨外侧壁上并用螺钉进行固定。用生理盐水和庆大霉素的混合液冲洗创口，放置2个引流条，逐层缝合伤口，加压包扎，松止血带。 4 术后处理术后抬高患肢，以利于肿胀消退。常规给
8、予广谱抗生素预防感染和甘露醇等作消肿处理。注意切口处渗血的情况，,并急时换药，保持切口干燥，根据引流量在2448小时拔出引流条，引流量多时时间可适当延长。2周后间断折线，术后23天，切口疼痛减轻时可进行脚趾和踝关节功能锻炼，8ll周开始部分负重，l2周后视复查的x线情况完全负重。患足在骨痂形成之前过早完全负重是非常危险的，很有可能造成钢板或螺钉的断裂，患者必需严格按照医嘱进行康复锻炼。5 随访观察42例患者均获得随访，随访时间平均12个月。患者分别于术后1个月、3个月、6个月、12个月门诊复查，检查足部功能活动情况，并拍摄X线片观察判断骨折愈合情况。,6 临床疗效评价本组病例均于术后1年采用M
9、aryland足部功能评分标准进行评分。它是根据患者对疼痛主观感觉、功能恢复、运动情况和手术局部外观等方面进行评分，按照分数将患者术后功能恢复情况分四个等级评分：优：90100分，良：7589分，可：5074分，差：50分。7 统计方法应用SPSSl60统计学软件对本组所有病例的临床疗效结果进行统计学处理，疗效分析按优良率进行统计学分析，P值0.05为有统计学意义。,结果分析,本组42例患者均获得随访，时间814个月，平均12个月。术后X线片显示距下关节、Bolher角、Gissane角接近正常，钢板螺钉无折断，骨折全部愈合，足外观基本正常。2例切口边缘皮肤部分坏死，经换药后创面愈合，其余病例
10、伤口无感染及皮片坏死，无钢板外露。采用Maryland足部功能评分标准，总优良率为85.7%。,根据Sanders分型42例跟骨关节内骨折手术疗效,表2 根据Sanders分型42例跟骨关节内骨折手术疗效,表3 Sanders分型跟骨骨折致伤原因及疗效,讨 论,一、术前检查评估,跟骨关节内骨折多由于高能量损伤所致，骨折移位大，常为粉碎性骨折，波及跟距关节面等，治疗难度相当大。治疗前尽可能完善术前检查及伤情评估，便于决定手术方式及内固定材料。检查病人的健康状况，有无明显内科疾患及生命体征正常。如若出现严重的内科病或生命体征异常，请内科医师会诊积极治疗调整，将其控制到对手术影响最小的程度。骨折处有
11、无开放性创口，如是开放性的应及时进行清创手术。最主要的是明确骨折移位程度及骨折本身的粉碎程度，需要摄常规的X片，必要时做CT检查及三维成像更直观的认识并确定骨折的类型。对于跟骨关节内骨折，像SandersII型，由于骨折的后关节面少有明显的塌陷，但撬拨常常不能达到解剖复位，且需要有经验的临床医生操作，以便为了达到较好的关节面对应关系，切开复位是一个理想的选择。SandersIII型和 型骨折，因距下关节明显塌陷及粉碎骨折，单纯跟骨撬拨难以使塌陷关,节面恢复，切开复位辅以钢板固定伴必要时自体骨移植治疗更为必要。术前制定跟骨复位计划。仔细研究影像学资料，熟悉复位的参照点。参照点包括跟骨前下缘(Gi
12、ssane角)、距骨后关节面、跟骨后关节面、跟骨结节及外侧壁。应特别注意Gissane角处的跟骨后关节面下缘对合情况，此处对合欠佳表明后关节面前外侧部分旋转移位。术前准备越充分，越有利于手术的成功率和手术的疗效。,二、手术适应症及时机的选择,对于闭合性骨折，CT显示关节内骨折移位超过2mm，关节外骨折足后跟部有骨实质的内外翻，或明显的扁平、增宽及压缩畸形等，为恢复关节面的连续性，减少远期创伤性关节炎的发生率，恢复足弓的高度，应给与手术手术治疗。切开复位内固定术最佳适应证是Sanders型、型跟骨骨折，病人年轻，无其他疾病。型采用距下关节融合术，波及跟骰关节的型骨折可考虑三关节融合术。禁忌证包括
13、周围神经疾病、胰岛素依赖性糖尿病、周围血管疾病、静脉曲张、橡皮腿、免疫系统疾病及严重嗜烟者，年老者是相对禁忌证。对于污染重的开放性跟骨骨折，或并发骨筋膜室综合症者，由于局部抗感染能力降低，感染可能性大及存在截肢可能，不宜行钢板内固定术。,手术时机的选择对于跟骨关节内骨折的手术的治疗是越早越好，但对于关节面严重破裂的跟骨骨折，过早的切开复位，碎骨分离严重，出血多，无法进行满意的解剖复位和牢固的内固定。切开复位时间太晚，骨折块之间已形成骨性连结，原始骨折线不能清晰显示，手术时要凿去异位生长骨痂，才能撬出距后关节面，且不易用压挤法矫正跟骨增宽畸形，增加了手术难度。,三、手术入路与切口的选择,手术治疗
14、跟骨关节内骨折常用的手术入路有3种：1.外侧人路可看到跟骨的整个外侧面和距下关节的后平面且有更大的固定空间，可获得高达90 的成功率。但是很难看到关节后平面的中央碎片，且因为无法复位内侧壁，仍存在残余足跟内翻的可能。该入路有利于整复外侧骨折块及跟骰关节；2.内侧入路可正确复位内侧壁，但存在关节后平面的盲视复位和跟骨侧壁的人工压缩，且易损伤神经血管。该入路主要用于载距突骨块和跟骨结节骨块的复位；3.内外侧联合入路集合了内外侧入路的优点，减少了它们的缺点，但却增加了出现软组织并发症的危险。手术入路的选择对手术的成功及术后功能有明显的影响，根据跟骨血供状况的研究，跟骨内侧面与展肌之间除有血管、神经、
15、肌腱外，此面的骨膜动脉网发出较多分支经血管孔至骨内，,故在跟骨手术时宜用外侧入路，以减少损伤。本组42例病例全部采用外侧的入路，其取很好的手术效果。切口的选择都是由于跟距内侧韧带及骨间韧带很坚韧，所以内侧骨折块常维持在原位，而外侧骨折块因缺乏韧带附着，常常呈压缩状态，向跖侧移位、旋转，骨折后跟骨内翻加重，高度变小，宽度增加，跟腓间距变小，因此外侧“L”弧形切口方便对骨折块、关节面的复位及恢复跟骨的高度、宽度与长度，而且外侧切口可最大限度地避免腓骨肌腱炎，皮瓣缺血坏死和保留腓肠神经。,四、内固定材料,异型钢板是根据特殊部位骨骼的形态经过塑形加工制成的符合该骨骼形态的特殊钢板。其优点：可在术中进行
16、载剪和塑形，以满足跟骨外侧复杂的解剖结构，使钢板紧贴于跟骨外侧壁，随着螺钉的拧紧，钢板可以和跟骨的解剖形态相紧贴，避免反复折弯以适应局部特殊的解剖形态，造成金属疲劳；钢板的厚度很薄，螺丝钉帽能完全陷入钉孔内，减少对软组织覆盖的干扰，而且缝合后不至于因为张力过高而发生切口皮肤坏死。,五、植骨 在手术中骨折复位后，对于骨质较疏松的患者、以及骨质缺损较多或距下关节面严重塌陷者，可以用取带骨膜的髂骨块进行植骨也可以用人工骨填塞空隙。植骨的目的在于：消除因骨质缺损造成复位后后关节突的不稳定，即刻获得一定的支撑力，便于复位固定消灭死腔，减少渗血，降低皮瓣下的压力，有利于切口愈合；填充骨缺损处，有利于骨折的
17、愈合。,六、术后并发症与功能锻炼 （一）皮肤坏死 跟骨骨折最常见的术后并发症是伤口皮缘坏死采用扩大的外侧入路时皮缘坏死的发生率为14 ，而采用内外联合入路时的发生率则高达27。跟骨周围软组织的血供及弹性较差，且术中要将皮瓣翻转，加上术中出血。跟骨周围软组织肿胀，皮肤张力高，容易引起坏死。因此术后密切观察切口周围皮肤的颜色，如皮肤颜色变浅就有可能发生坏死，就要加强患肢活动，应用脱水剂、活血剂及高压氧治疗，必要时拆除1、2针缝线，以减少张力。皮肤切口处发生坏死的，根据切口外露面积大小采取清创后反复换药或行皮瓣转移以覆盖伤口，避免跟骨及钢板长期外露而造成不良后果。,（二）切口感染跟骨外侧皮下组织薄，
18、跟骨骨折常伴有软组织肿胀和损伤，切开复位内固定手术感染率高。围手术期常规应用抗生素以预防感染。软组织要充分覆盖钢板及螺钉，避免外露，切口放置引流，既能防止血肿形成感染，也有利于肿胀的消退。术后创口需及时更换敷料，保持创面干燥。一旦发生感染，充分切开引流；根据细菌培养、药敏试验更换有效抗生素，防止感染向深部侵犯。感染控制后不愈合的创面可予植皮或皮瓣转移治疗。,（三）神经损伤急性神经损伤多是医源性的。跟骨外侧入路手术最容易损伤腓肠神经。通过外侧入路进行跟骨手术，自外侧向内侧钻孔或打入螺钉、钢针时有损伤跖内、外侧神经的风险。熟练掌握解剖知识和细致的手术技术是避免医源性损伤的根本。在复杂的跟骨骨折或开
19、放性跟骨骨折的治疗中，采用外固定支架，在经皮穿针的过程中有可能导致神经损伤。熟悉局部的横断面解剖是避免该类并发症的主要措施。,（四）创伤性关节炎跟骨骨折后创伤性关节炎常见于两个关节，即距下关节和跟骰关节。1. 距下关节创伤性关节炎：跟骨骨折切开复位的目的之一是使后关节面解剖复位。后关节面的退化速度是非常快的，如果该关节的复位不够，或者螺钉进入关节间隙内，或者在受伤的同时发生了关节软骨的广泛破坏，可以导致严重的疼痛和功能障碍，当关节软骨受到损伤后，即使关节得到了解剖复位也不可避免地要发生距下关节炎。如果距下关节创伤后关节炎通过临床表现和影像学检查得到了确诊，可以首先通过非手术途径来,治疗，如调整
20、鞋子，使用矫正支具或使用抗炎药，如果这些治疗措施无效，应该取出内固定物进行原位的距下关节融合术。 对于创伤性距下关节炎最好的治疗措施是距下关节融合术，包括原位融合和牵引骨块垫高融合。2. 跟骰关节创伤性关节炎：跟骰关节创伤性关节炎可以发生在非手术治疗以后，也可以出现在手术治疗以后，特别是手术中如果没有将跟骨骨折的前外侧骨折块准确复位更容易导致该关节创伤性关节炎的发生。如果跟骰关节被确认是疼痛的部位，可以先进行非手术治疗，如果无效进行手术融合。,（五）功能锻炼手术后康复期的功能锻炼是手术成功的一个重要环节，它既可防止肌肉萎缩、关节僵硬，又可促进骨折愈合，加速功能恢复。一般术后24h即鼓励并指导患
21、者做患肢足趾和踝关节的伸屈活动，并逐渐增加强度，以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。锻炼时要防止不正确的过度运动。每次锻炼时间以感到疲劳为度，锻炼时必须达到最大活动范围。,结 语,跟骨关节内骨折是临床常见的一种关节内骨折，并且随着当今社会交通和建筑业的发展，其患者也日益增多，损伤也较复杂，严重影响患者的日常生活和工作。本研究共记录了山东中医药大学附属医院骨科病房自2007年9月至2009年10月收治并采用手术治疗的42例跟骨关节内骨折患者，均采用手术治疗的方法使跟骨的解剖形态得到恢复，并用异型钢板给予牢固的固定，以求最大限度得恢复足部的功能。,术后通过门诊复查和1年的随访对患者足部功能进行评分，经过
22、分析得出结论，通过异型钢板内固定的方式有较好的治疗效果，大部分患者能恢复到未受伤前的生活和工作状态中。尽管手术后的并发症还存在，但是随着对跟骨骨折损伤机制和治疗方法的进一步研究及影像学等辅助检查手术器材的发展，对跟骨骨折的认识会更加完善，治疗将更加合理、有效。,附录,跟骨关节内骨折术前侧位、轴位X线片,术后X线片,术前跟骨关节内骨折CT三维重建,致 谢,本研究是在导师韩铭教授的精心指导下完成的，导师在我两年的研究生期间，从学习、生活上给予了我无微不至的关心和照顾。两年来，我取得的每一点进步和提高无不凝集着老师的心血。恩师高尚的医德医风，渊博的知识，精湛的医术，严谨的治学态度将是我一生的奋斗目标。在此向关心照顾了我两年的恩师致以最真挚和最衷心的感谢！,衷心的感谢感谢山东中医药大学附属医院骨科全体老师对我工作和学习的指导，特别感谢田鸿来、腾加文老师对我的精心带教、理论和技术的指导！借此机会，向七年来一直关心和培养我的山东中医药大学的各位老师表示最衷心的感谢！也向所有帮助过我的同学和朋友表示衷心的感谢！,最后，向参加论文评审与答辩指导的各位专家、教授、老师表示衷心的感谢！七年的学习生活即将结束,祝愿所有关心我的老师和朋友们身体健康、工作顺利、生活幸福！,谢谢！,
