1、小儿消化系统疾病Pediatric gastroenterology 四川大学华西第二医院儿科 成都天使儿童医院肖侠明,Lecture of Pediatric gastroenterology,The digestive system is made up of oral cavity, pharynx, esophagus, stomach, small intestine (duodenum,jejunum,ileum),large intestine(ascending. transversal. descending , sigmoid colon),rectum,anus & it
2、s accessory structures-liver ,gallbladder and pancrea.,3 大症,呕吐(vomiting)、腹泻(diarrhea) 、腹痛(.abdominal pain),第一节infantile diarrhea 感染性腹泻infectious diarrhea,急性腹泻是指每天腹泻3次以上，连续2天,同时有大便性状的改变,或1天水泻5次以上。WHO采用腹泻病(diarrheal diseases)这一名称，并把腹泻病控制(CDC)列为全球性卫生战略任务之一。因为全球每天有1亿人腹泻，每年1020亿人腹泻，大多数发生在发展中国家，每年有500万人死于
3、腹泻。全球每年有15亿例次年龄3yrs-acute gastroenteritis).重者脱水dehydration、酸中毒metabolic acidosis。腹泻以水样便watering stool为多见，可带少许粘液mucus。带脓血pus-bloody stool的主要见于志贺氏细菌性痢疾bacterial dysentery。出血性大肠杆菌肠炎和空肠弯曲菌肠炎可带少许血丝。,3.粪便镜检stool examinations,血便见于阿米巴痢疾ameba。粪便镜检白细胞.10个/高倍视野hpf提示感染性腹泻。粪便或肛拭子标本培养stool culture出肠道病原菌可确定病原patho
4、genic micro-organisms，称某某菌肠炎enteritis。腹泻病程2个月者称慢性chronic腹泻.WHO: 14d=持续性persistent腹泻:迁延型腹泻,难治性腹泻。Account for 10%20%.due to vitamin A ,Zn deficiency, malnutrition, dysbacteriosis etc.,4. 病因：易感因素、感染及非感染因素,(一)易感染因素 1.消化系统发育尚未成熟2. 生长发育快，负担过重3. 机体防御功能差4. 正常肠道菌群未建立,非感染因素,1. 食饵性腹泻 2. 症状性腹泻3. 过敏性腹泻 4. 生理性腹泻:
5、 多见于6个月内虚胖儿，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，但并不影响其生长发育 (双糖酶def),腹泻的病因etiology,90%以上为病从口入(food. fingers. flies) fecal-oral route的感染性腹泻。病原微生物很多，靠粪检鉴定。总体分布：第一位是轮状病毒及志贺菌，第二位是肠致泻性大肠杆菌，第三位是空肠弯曲菌及沙门菌，第四位及第五位是霍乱弧菌，其他致泻性弧菌和小肠结肠炎耶尔森菌。,5. 常见的bacterias,(1) 致病性大肠杆菌(EPEC)-肠致泻性大肠杆菌占30%，是2 wks迁延性腹泻,迁延性腹泻主要的病理生理机制是,感染后肠黏膜修复不良继发乳糖酶缺乏
6、和营养物质吸收障碍、肠黏膜通透性增加、锌和VitA缺乏。预防迁延性腹泻需要对易于腹泻的儿童进行饮食治疗和相应的营养素特异性检测。治疗主要是给予高营养,补充锌、低聚糖非常有用。急性肠炎后持续性腹泻性肠道疾病,如-e.g.肠易激综合征(post-infectious irritable bowel syndrome,IBS)、炎性肠病(inflammatory bowel diseases,IBD)- ulcerative colitis,Crohns disease.,急性腹泻临床指南(2008 WGO急性腹泻临床指南),使用ORS补液迅速实行ORT34小时内,当脱水纠正后迅速恢复饮食年龄匹配的
7、非限制饮食持续母乳喂养正规配方喂养,给予额外的ORS以补充从腹泻中继续丢失的水份,避免不必要的实验室检查或药物治疗,临床实践儿童腹泻和脱水的治疗原则,3-30% 的患者在使用抗生素,占抗生素相关性腹泻的20%- 30%,69,艰难梭菌相关性腹泻,抗生素在腹泻治疗中需合理应用,食物过敏(food allergy ,FA),是由食物中（通常是-牛奶,某些蛋白质）被已致敏的免疫细胞识别，激发出一系列特殊免疫反应，而引起的特征性临床症状，当再次接触相同食物或含有交叉抗原的食物时会重复发生类似反应。,食物过敏的免疫机制,食物过敏由免疫机制 Ig E介导的食物不良反应,可累及不同的靶器官,表现出不同的临床
8、症状；食物过敏的发生可能与黏膜屏障功能或包括口服耐受在内的完整的免疫功能发育不成熟或受到破坏有关；双盲安慰剂激发试验是诊断食物过敏的金标准,回避不适宜食物是食物过敏的最好治疗,抗lgE是治疗严重食物过敏最有效的措施。变应原特异性免疫治疗是唯一可以改变变态反应性疾病进程的治疗方法。,食物不耐受(food intolerance),指的是一种复杂的non-IgE介导的变态反应性疾病，人的免疫系统把进入人体内的某种或多种食物当成有害物质，从而针对这些物质产生过度的保护性免疫反应， IgG升高,产生食物特异性IgG抗体，IgG抗体与食物颗粒形成免疫复合物（型变态反应），可引起所有组织（包括血管）发生炎
9、症反应，并表现为全身各系统的症状与疾病。,食物过敏,食物不耐受的常见症状,表现为消化:腹胀、消化不良、慢性腹泻、腹痛（colic）,皮肤:皮肤瘙痒,湿疹,特异性皮炎,呼吸:过敏性鼻炎,哮喘等。神经:偏头痛、睡眠不好等。,乳糖不耐受,临床经常有患者在进食牛奶或奶制品后出现胃肠道反应(牛奶蛋白过敏,cows milk protein allergy, CMPA)，如腹泻、腹痛等。中国人在进食牛奶后出现胃肠道反应的比率尤其高，超过50%。在儿童、女性中，乳糖不耐受与肠易激综合征(IBS)有很高的相关性。通过饮食的选择性控制可缓解及治疗。,食物不耐受原特异性IgG抗体,吸光度值计算出标本IgG抗体浓度
10、。结果判断:针对每种食物抗原IgG抗体浓度的不同，可解释为“阴性-、轻度+、中度+、重度+”，并可对检测结果进行分级。半定量检测食物不耐受特异性IgG抗体，并可对检测结果进行分级。可根据检测结果指导患者避免食用引发过敏/不耐受的食物，并采取更为有效的治疗措施。食物过敏时血清中IgE升高。,1. fluid infusion therapy,体液body fluid包括细胞外液(ECF,血浆plasma)间质液(interstitial fluid)及细胞内液ICF，它是细胞的内环境，保持体液的相对稳定和平衡是生命代谢的重要保障hemeostasis。,2. 小儿体液代谢的特点character
11、istics,(1) 小儿年龄越小，体液尤其是间质液相对占比例越大，例如间质液成人为15%，婴儿为25%，新生儿为40%。(2) 小儿年龄越小，水的需要量相对越大。1岁以内需水150ml/kg. d，2岁需水120ml/ kg .d，5岁100ml/kg .d，8岁80ml/kg. d。饮水量小可致脱水。(3) 小儿年龄越小体液每日交换量越大，占细胞外液的1/2(成人仅1/7)，且速度快3倍，因而小儿易脱水，又易水肿。,Char. 4.5.6,(4) 小儿肾小球滤过率低，肾小管浓缩稀释功能低，因而排水功能低，水合过多时易水肿，甚至水中毒。(5) 小儿年龄越小，体表面积相对较大，皮肤和呼吸道愈易
12、不显性失水。如有发热、体温每增高1，不显性失水可增加12ml/kg.d,或0.5ml/kg.h。(6) 小儿下丘脑视上核、室旁核神经分泌细胞分泌的抗利尿激素(ADH)分泌调节功能差，脑性疾患时可ADH分泌增多，而使肾小管对水的重吸收增加，形成ADH分泌不适当综合征(ISADH)，又称脑性低钠综合征。,Char,7.8.,(7) 小儿年龄越小，消化道分泌的胃肠、胆、胰消化液相对较多，交换速度快，而小儿呕吐、腹泻机会多，较易发生脱水和酸碱代谢失衡。呕吐在成人因丢失盐酸易形成代谢性碱中毒，而小儿呕吐反而出现代谢性酸中毒，这与脱水、肾脏排酸保碱功能低下有关。(8) 小儿年龄越小，肾脏排水、排酸、保碱，
13、排H+、保HCO3-功能较差，易发生水肿、代谢性酸中毒。小儿肾脏保钠、排钾功能较好，易发生钠水潴留和排钾增加，因而易发生低钾血症。,summary,综上:小儿体液代谢特点，小儿疾患补液时要注意纠正水、电解质、酸碱平衡，如计划输液不当，可致体液代谢更加紊乱，加重病情，甚至造成医源性疾患，如肺水肿、脑水肿等。,3. 小儿吐泻的输液 P41,小儿吐泻轻度脱水给口服补盐液(ORS)即可，中重度脱水多合并有代谢性酸中毒，需静脉补液。(1) 定量quantification：入院后1/2小时内快速补充累积丢水量20ml/kg，以后补充继续丢失量及生理需要量。中度脱水全天总共补液150ml/kg.d。重度脱
14、水补180200ml/kg.d。,Qualification,(2) 定性： 等渗脱水isotonic dehydration(血钠130150mmol/L)：补1/2张力(糖盐水各半)低渗脱水hypotonic D(血钠150mmol/L)：补1/3张力(盐水占1/3),(3) 定时timing：按3先3后原则,1) 先盐后糖：先补盐水，恢复血容量，后补 葡萄糖液，补充水分。2) 先浓后淡：先补2：1等张含钠液(生理盐水：1.4%碳酸氢钠2:1液，含Na167, Cl 103 mmol/L ). NS:Na,Cl-154 mmol/L后补1/2张液，葡萄糖液：生理盐水：1.4%碳酸氢钠3:2
15、:1液， 最后补葡萄糖液(无张液)。,Faster, slower,3) 先快后慢：前半小时补累积丢失量20ml/kg，前8小时补全天总量的1/2，含钠液的2/3，以后补其余的1/2量。4) 见尿补钾：将10%氯化钾kalium chloride10ml加入300ml中均匀静滴，浓度0.3%，剂量0.3g/(kg.d)，速度1g/h。,Calcium .magnesium supplemented,5) 惊跳补钙：将10%葡萄糖酸钙10ml加入100ml溶液中静滴(1%浓度)。6) 震颤补镁：将1g硫酸镁加入100ml溶液中静滴。经以上1天的补液能纠正脱水、酸中毒。次日起补当日继续丢失量和生理
16、需要量，按1/2张溶液补充。,4. notices,如病人有营养不良及水肿，补液总量可减少1/4，含钠液不减，不能忽略补钾、补钙，慢性腹泻更要补镁。次日可输人体白蛋白2.5克以提高血浆渗透压消除水肿。输液速度宜慢。肥胖儿童吐泻后，脱水征象可不明显，不能忽略补液、补盐。,5.新生儿Neonates补液,新生儿吐泻后，宜及时补液，总量可偏少，生后3天不一定补钾，生后3天以上也要补钾。新生儿肾功发育差，血pH偏酸，要注意补充碳酸氢钠natrium bicarbonate，防止代谢性酸中毒(不采用乳酸钠natrium lactate溶液)。 5%NaHCO3 5ml/kg可提高CO2CP 10 vol
17、/L,6. Diarrhea associate with pneumonia,小儿吐泻合并肺炎时输液总量宜减少1/41/3，含钠液又要减少1/3，输液速度宜放慢，过快谨防肺水肿pulmonary edema。,7. pneumonia,小儿肺炎输液补液总量按6080ml/kg.d计，其中含钠液占1/4量，另外3/4量输10%葡萄糖液，均匀地静脉输入，这有利补充不显性失水和防止痰液粘稠不易咳出。补液过多可促发肺水肿，加重肺炎合并中毒性脑病 (toxic encephalopathy)。,8. Encephalitis, meningitis,脑炎、脑膜炎输液按以上肺炎内容输液,9. shock
18、,小儿休克输液:为迅速扩容2:1natrium containing solution & 5%GNS 可依照腹泻脱水输液方案进行，出现排尿表明循环好转，重者行中心静脉压CVP测定及输液，,12. Normal serum,Na 142, K 5 ,Ca 5, Mg 3 =155 mEq/L ,mmol/L (cations) CL 103,bicarbonate 16,organic acid 6,phosphate 2,sulfate 1=155 mEq/L, mmol/L( anions)Na;CL=3:2,13. dehydrations,Mild dehydration: body
19、weight 10% thirsty, mouth and tongue dry, tear absence, eyes sunken, anterior fontanel depression, skin elasticity decreased.,14. Metabolic acidosis,Respiration deeper and faster, cheery lips, bad apple odor blood gas: pH7.35,bicarbonate 120U/L)，三天后降至正常（正常值20120U/L）。尿淀粉酶于发病后12h24h开始增高，下降较慢，大于900U/L有
20、诊断价值。血淀粉酶/肌酐比例（AMY/Cr） 8.353.8。尿胰蛋白酶原2（UT2）阳性。有的尿淀粉酶甚高，其中1例高达32 768温氏单位，但 临床并不重;经一般治疗获痊愈，可见尿淀粉酶增高的程度与病情不成比例。,肝功能衰竭,急性肝衰竭（acute hepatic failure, AHF）,肝炎病毒（甲型、乙型、丙型、丁型与乙型混合或重叠感染、戊型、庚型）、非肝炎病毒（巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒等）、药物及有毒物质（异烟肼、对乙酰氨基酚、酒精、毒蕈等）、Reye综合征 、 自身免疫性肝炎和肿瘤细胞广泛浸润等 均可引起肝衰竭。急性肝衰竭新的分类法，分超急性（07d）、急性（828d）和亚急性（29 d12周）肝衰竭三型。,
