1、1慢性病的心理适应：概念、模型与影响因素摘要：慢性病所致丧失和痛苦给患者心理和社会方面都带来了重大转变，患者必须做出相应的适应以达到人与环境之间的动态平衡。?领域研究主要涉及到慢性病心理适应的概念及特征，还探讨了慢性病心理适应的压力应对模型、自我调节模型以及认知适应模型等相关模型，同时从疾病相关系统、环境系统以及个体系统等方面探讨了影响慢性病心理适应的危险性和保护性因素等。慢性病心理适应研究远未达到成熟的地步，疾病特异理论、环境因素、影响机制以及临床干预等可能是?领域未来发展的重要方向。 关键词：慢性病；心理适应；个体差异；影响因素 中图分类号：B845.2 文献标识码：A 文章编号：1673
2、-9841（2013）02-0083-07 慢性病对个体身体和生活质量都有巨大不良影响，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸道疾病为代表的慢性病已成为威胁人类健康和生命的首要病症。慢性病导致患者的身体结构与功能发生改变，无法彻底治愈，需要进行长期的治疗、护理及特殊康复训练，丧失和痛苦就成了慢性病患者所知觉到的最重要的体验。许多慢性病患者不得不面对躯体机能受限、能力感与自尊感降低、个人传记瓦解（biographical disruption） 、人际关系与生活方式变革等一系列困扰，这些健康相关丧失和痛苦对个体生理、心理、社会等几乎所有方面都造成了持久且严重2的威胁。然而，患者在病痛面前并非
3、消极被动的，相反，他们试图动用各种资源和手段去适应病痛以提高生活质量，遭遇严重慢性疾病时，个体慢性病心理适应存在明显的个体差异：大多数患者心理适应良好并维系较高的生活质量，而有些人却体验到严重的心理压力。于是，许多研究者试图对慢性病心理适应及其个体差异做出科学的解释，为有效地帮助患者恢复健康，促进其生活质量提升提供有益的指导。因此，本文将围绕慢性病心理适应的概念、相关模型及影响因素等展开论述。 一、慢性病心理适应的概念与特征 慢性病给个体的生活带来了巨大的改变，这意味着他们必须寻找新的应对方式以适应改变了的新情境。慢性病反复发作的特征要求患者需要不断地进行再适应，诸如慢性病的严重程度、预后、病
4、情突然加重及症状表现与否都构成了疾病的适应性任务。从这种意义上，慢性病心理适应本质上是一个动态的、变化的过程，个体通过这个过程逐渐达到人与环境相适应的最佳状态 17。人们通常使用“适应” （adjustment） 、“心理适应” （psychological a djustment）和“心理社会适应”（psychosocial adjustment）等表示患者与新情境的再平衡过程。但心理学研究中往往把适应看作是一种期望的状态或终点，并通过对特定结果的达成进行评估。 慢性病心理适应是个非常复杂的过程，其概念涵盖了多重成分，涉及到躯体的、认知的、情感的和社会的等多重领域，且各成分之间还可能存在着相
5、互作用。Stanton，Collins 和 Sworowshi 拟定了慢性疾病成功适应的五个核心成分：（1）成功掌握疾病适应性任务（adaptive 3tasks） ，如适应残疾、良好的疾病管理、保持情感平衡、维系亲密的人际关系以及做好准备以迎接不确定的未来；（2）无心理疾患，如没有出现严重适应障碍（a djustment disorders） 、抑郁和焦虑等；（3）较少的负性情感和较高的积极情感，大多慢性病相关研究将负性情感的缺失作为良好适应的指标，但积极情感以及从疾病体验中发现积极意义或精神成长也是适应性结果不可或缺的组成部分；（4）功能状态良好，通常包括灵活性、身体康复及坚持治疗的程度等
6、；（5）多重生活领域的满意度，包括生活满意度的整体评量和特殊领域的生活满意度状况。 慢性病给患者带来持续的痛苦，破坏了他们的人生进程。然而，人们在面对病痛时并非完全是消极被动的，许多研究者都注意到患者在慢性病心理适应中所采取的积极行动。许多研究发现，少数患者可能在某些特定机能领域处于持续衰弱的风险中，但大多慢性病患者仍然可以维持充分的心理机能，并报告了与对照组相当或稍低的生活质量。由此，任何特定慢性病都是对多重压力诸如疼痛、生命威胁、未来的不确定感、外貌与机能改变、人际压力和经济负担等的表征，但这些压力却可能对不同个体有着不同的影响，这可能取决于个体的目标建构、应对资源以及特定的应对策略等。许
7、多临床心理学家试图对不同个体、不同时间和不同情境下慢性病适应及个体差异做出科学的解释。 二、慢性病心理适应理论模型 （一）压力应对模型 拉扎鲁斯的压力应对模型为个体在面对严重疾病困扰时仍能形成并维系心理幸福感及其个体差异提供了理论架构。?模型认为影响个体适应4性结果的重要因素包括个体资源、情境归因、认知评价和应对策略等，但更关注随压力进程而由个体发动的应对过程，包括个体对潜在伤害（如威胁评价）或获益（如挑战评价）的认知评价（即初级评价） 、对控制或管理情境需求的能力评估（即次级评价） ，以及应对策略（问题聚焦策略和情绪聚焦策略） 。Maes，Leventhal 和 Ridder 对压力应对模型
8、进行了拓展以形成慢性病心理适应的特异理论，强调情境因素（如其他生活事件、人口统汁学变量以及文化与社会环境等）的潜在作用、特定疾病情境特征和相关的疾病表征（如同一性、可控性、持续时间、病因、疾病结局及症状）等在疾病应对中的决定意义。还关注个体生活目标对于疾病表征以及应对过程的影响，认为疾病越是威胁到个体核心的生活目标，情境的压力越大，应对资源、认知评估与应对过程越可能受到更多的挑战，进而知觉到的目标障碍可能会影响到压力评估和应对努力。但?模型并未呈现所有可能的潜在因果路径，对于影响变量之间的关系仍需深入研究。 （二）自我调节模型 Bridges 和 Scheier 所提出的自我调节模型常被应用到
9、疾病应对研究中，认为疾病可以干扰到生命活动或目标的追求。当慢性病患者期望在某种程度上继续成功追寻目标时，接近定向应对策略便成为可能，否则，回避应对策略就可能紧随其后。同时，个体也可能对他们的目标做出改变或调整，因为目标和目标相关的评估可能决定了应对过程的性质并最终影响到适应。Leventhal 等人以此为基础提出疾病认知的自我调节模型（self-regulatory model of illness cognition） 。?模型以问题解决5为基础，认为和解决其他问题一样，个体会运用相同的方式来应对疾病和症状。如果健康状况被打破（如患病） ，那么患者就会主动地恢复到正常的平衡状态。涉及三个阶段
10、：（1）个体感受到疾病或健康威胁刺激后做出初步的评价，包括认知和情绪两个方面，即形成疾病表征；（2）个体采取相应的行为策略来应对疾病或健康威胁，以使自己恢复到健康状态；（3）个体对应对策略的效果进行评价，以决定是继续采用?策略还是改换其他策略。由此，自我调节模型的三个阶段是以动态适应的方式而相互作用的。 四、评论 近年来，慢性病心理适应相关领域的研究已取得实质性的成果，但?领域研究还远未达到成熟的地步，具体表现在以下方面： 第一，从理论角度而言，疾病特异理论发展与验证、压力应对理论改进以及竞争理论预测效应比较将是未来研究的重要课题。已有慢性病适应相关模型都是基于压力或创伤应对更广泛意义的角度，
11、尚缺乏疾病特异（disease-specific）的理论或学说。慢性病心理适应虽然可以视为一种压力或创伤应对，但慢性病却是一种独特的伤害形式，与非健康创伤或急性病不同，它经常使患者陷入各种实际的和象征性的丧失的境地，这种创伤相关的痛苦是持续性的、主要来源于内在的且可能影响到患者个体存在的所有方面，比如心理的、生理的、精神的以及社会等多个方面。因此，解释影响慢性病适应的多重因素之间复杂关系的理论基础研究尤为必要。 第二，已有慢性病心理适应影响因素的研究主要集中近端的个体因素（如人格特征、认知过程和应对策略）方面，而很少了解特定的远端6的环境因素（如社会文化和社会经济地位）在疾病适应中的作用。从理
12、论上而言，社会文化、社会经济地位以及社区环境等远端因素都可能对疾病相关适应产生重要的影响。而且，对远端因素和近端因素及其交互作用对慢性病心理适应的影响了解甚少，比如人际关系和人格特征很有可能调节了认知评估和应对过程对适应的作用。目前从慢性病患者文化变量和社会经济地位等远端因素联合其他预测变量共同潜在的调节作用研究也很少见。因此，影响慢性病心理适应的远端因素及其与近端因素之间的交互作用将是未来重要的研究方向。 第三，从已有文献，我们对已确定的预测变量对慢性病心理适应的作用机制了解甚少，且存在不均衡现象。有些中介过程诸如乐观对疾病相关适应的影响路径已经得到确定，但其他因素的影响机制问题仍有待确认。
13、许多慢性病心理适应理论架构中已经发展了关于更加远端因素（比如社会经济地位、文化背景）影响机制的假设，但上述慢性病心理适应机制的研究才刚刚开始。显然，已有研究对慢性病心理适应的保护性和危险性因素的确定固然重要，但这并不能回答这些因素到底是如何影响到他们的适应状况的，即深入考察慢性病心理适应的作用机制将是未来亟待解决的关键问题。 第四，目前很少有将已确定疾病相关适应预测因素直接转换到临床干预的研究。Keefe 等人对风湿性关节炎患者疼痛应对进行干预，正是基于灾难化思维的不良作用和家庭支持的积极作用的相关研究结果。Heuvel 采用团体叙事疗法（group narrative therapy）对多发性硬化症患者的心理适应状况进行干预研究。然而，目前针对那些表现出适应不7良危险因素的患者提供有效干预的研究非常少见，如何推进研究成果向临床干预的无缝转化将是未来研究的重要方向。 责任编辑 曹莉
