成本约束下的城市医院医疗服务效率测度分析.doc

1、成本约束下的城市医院医疗服务效率测度分析作者简介：张纯洪（1978-） ，女，吉林九台人，吉林大学商学院副教授，管理学博士，研究方向：环境规制与绿色技术创新。 基金项目：国家自然科学基金项目，项目编号：71373101；国家社科基金项目，项目编号：12CJL057；教育部重点研究基地重大项目，项目编号：13JJD790010；吉林省高校优秀青年科研人才“春苗培育计划” ，项目编号：2012QY093；吉林大学基本科研业务费项目，项目编号：2011QY035，2011QG027。 摘要：本文采用传统 C2R 及方向性距离函数模型，分别计算了中国31 个省际地区城市医院医疗服务效率。两种模型下的测

2、度结果都显示2005-2010 年间中国城市医院医疗服务效率总体呈现明显区域特征，其中华北、东北和西部部分地区城市医院的医疗服务效率相对较低，而长三角、珠三角、东部沿海及中部地区的医疗服务效率相对较高。对比两类模型测度效率结果，同全国平均水平下的传统医疗服务效率相比，考虑患者支出因素的城市医院医疗服务效率相对更高；但个别如华北、东北和西北等地区，考虑成本因素后医疗服务效率出现了明显下降，说明这些地区存在着较为严重的过度医疗问题。 关键词：成本约束；非合意产出；医疗服务效率；过度医疗 中图分类号：F2731 文献标识码：A 一、引言 新医改方案尽管于 2009 年就已经公布并付诸了实施，但“看病

3、难” 、“看病贵”以及“医患关系紧张”等现象依然存在，医疗卫生服务的可及性、公平性及成本仍然是医改目前亟待解决的核心问题。由于医疗卫生资源在中国城乡呈“二元化”分布格局，公平性和可及性问题的解决离不开基本医疗卫生服务的均等化。就医疗卫生服务的成本问题研究而言，现有研究大多集中在卫生总费用的相关研究上。分析卫生总费用的支出结构、医疗卫生服务的成本问题涉及到供给方的投入和需求方的支出。对于服务供给方的医疗机构而言，低成本意味着有限的医疗资源投入能够生产出更多的标准化服务，体现了医疗机构自身的运营效率。从供给成本角度研究医疗机构服务效率的相关研究并不少见，这些研究大多采用非参数 DEA 方法，基于医

4、疗卫生资源的投入产出来研究医疗机构的服务效率。但是，医疗服务成本问题不能仅从供给的角度来考虑。对于医疗服务需求方患者而言，低成本意味着购买同样的诊疗或住院服务，患者医疗费用的支出却相对较少，由此产生相对更高的服务满意度。因此，在测算医疗机构服务效率的研究中还应该综合考虑医疗服务需求方的成本因素。从目前医疗服务效率测度相关文献看，还未曾将患者医疗费用支出因素考虑进去，尤其在我国“过度医疗”问题普遍存在，卫生总费用个人支出比例相对较高的背景下，不能简单地以提供更多诊疗和住院服务人次作为医疗机构服务效率的唯一评测标准，还应该关注到患者在购买医疗服务过程中的支出乃至服务满意度。为此，本文将综合考虑医疗

5、服务供给和需求双方的成本因素，在非参数 DEA 效率测度框架下，将患者人均医疗费用支出视为非合意产出因素，纳入地区医疗机构服务效率评价模型，并与传统不考虑患者医疗费用支出情形下的医疗服务效率进行对比，揭示并剖析其中的差异之所在。 二、考虑非合意产出因素的非参数绩效测度研究方法论 本文拟考虑患者医疗费用支出这一约束条件，选择非参数 DEA 方法测度中国地区医疗机构服务效率问题。具体拟借鉴环境 DEA 技术（Fre and Grosskopf， 2004） 1，在弱可处置参考技术（weak disposable reference technology）条件下，将地区医疗卫生机构提供的诊疗服务和住

6、院服务视为“好” （合意）产出，而将患者人均医疗费用支出视为“坏” （非合意）产出因素，采用方向性距离函数（Directional Distance Function， DDF）测度效率方法，测度成本约束下的地区医疗卫生服务效率。 （一）同时包含“好”产出和“坏”产出的模型技术 假设一个决策评价单元（Decision making unit， DMU）使用xRN+种投入，生产 yRM+种“好”产出和 bRI+种“坏”产出。P（x）是给定投入向量 x 的可行产出集，这样产出集技术可以描述成： 这里“好”产出和“坏”产出是“零零关联” （null-joint）的，即如果没有坏的产出，那么好的产出也

7、无法生产出来。定义如下： 对于本文而言，提供医疗服务并收取医疗费用二者之间符合“零零关联”这一假定。除此之外， “好”产出和“坏”产出总的来说就是弱可处置的： 公式（3）表明了减少非合意产出是有成本的，这种成本必将转移生产合意产出的资源，使得给定投入下的合意产出减少。对于本文来说，如果减少患者支付的医疗费用，则医疗机构所提供服务的内容和质量会下降，尤其在医疗机构非公益运行机制主导下更是如此。 假设对每一个时期 t=1，T，有 k = 1，K 个观测单元的投入和产出 （xk，t，yk，t，bk，t） 。 满足公式 （1） 、 （2）和（3）的产出技术可以构造如下产出集： 公式（4）中的 ztk

8、是构建生产可行前沿时，每一个观测单元的强度变量或者权重。合意产出 ytm， m = 1， ， M 的不等式约束以及非合意产出 bti， i=1， ， I 的等式约束分别体现了“好”产出和“坏”产出的强与弱可处置性。总的来说， “好”产出和“坏”产出是弱可处置的，即它们可以同比例减少，满足公式（3） 。公式（4）当中投入变量的不等式约束表明投入是强可处置的，可以定义为（5）式，意味着如果投入增加，产出不会减少。 如果 xx，则 P（x）P（x） （5） 强度变量 ztk，k=1，K 的约束仅仅是非负的，说明生产技术是规模收益不变的（constant returns to scale， CRS）

9、。除此之外，（6）和（7）式说明每一个“坏”产出都会被一些决策评价单元 k 生产，同时每个决策评价单元 k 都至少生产一种非合意产出。 （二）方向性距离函数 考虑非合意产出的谢泼德（Shephard）产出距离函数这样来描述技术，定义： 对于观测单元 k，第 t 期的距离函数可以通过下面的线性规划问题求解得到。 可以看出，Shephard 产出距离函数能同比例扩张“好”产出与“坏”产出，并不因为观测单元减少“坏”产出而给予其更高的绩效评价。与Shephard 产出距离函数不同，方向性距离函数能在“好”产出增加的同时降低“坏”产出，并以此作为相对较高绩效观测单元的评价准则。通过产出方向向量 g=（

10、y，-b）来刻画的方向性距离函数定义如下： 方向性距离函数测度效率方法，不仅在给定方向上同时优化产出（合意产出增加同时非合意产出减少） ，而且其求解规划是线性的，其计算结果可以通过求解如下线性规划问题得到。三、考虑患者医疗费用支出的地区医疗服务效率评估 （一）投入产出变量选择及其描述性统计 本文拟将中国 31 个省际地区的医疗服务系统作为决策评价单元，具体采用 2005-2010 年各地区医院运营的投入产出数据作为研究样本。考虑到非参数 DEA 方法测度效率的前提是要求所有决策评价单元都处于相同或类似的外部环境，即不同 DMU 的投入要素禀赋和产出质量不应该具有异质性。基于此，本文的投入产出变

11、量选择说明如下： 首先，从投入上看，本文拟选择中国省际地区城市医院卫生从业人员数量（X1）和固定资产存量（X2）作为投入变量。对于投入变量 X1 而言，尽管各地区医院卫生从业人员素质会有所差异，但是考虑到本文的研究对象为城市综合医院，而城市综合医院对卫生从业人员资质有相应的规定及考核机制，因此不同地区间投入变量 X1 的差异可以忽略不计。固定资产存量（X2）体现了医疗设施及设备的投入规模和质量。由于中国地区经济发展不均衡，会导致不同地区城市医院的医疗设施及设备的先进性存在差距，然而这种差距已经体现在经货币化计量的固定资产 X2之中。 其次，从产出上看，门诊和住院服务是医院能够提供的主要服务项目

12、。对于诊疗服务而言，各地区城市医院所提供的门诊医疗服务内容差别并不大，诊疗人次能够反映各地区医院门诊服务情况，因此本文选择地区医院的诊疗人次（Y1）作为产出变量之一。对于住院服务而言，不同地区以及不同等级的医院对患者提供的住院服务内容客观上存在较大差异，因此住院服务人次并不能真实反映不同地区医院的住院服务能力，但是医院的住院收入这一指标却能够反映出住院服务的内容和质量，因此本文选择医院住院服务收入（Y2）作为另一产出变量。 最后，我们在测度地区医院医疗服务效率时拟考虑患者的就医成本，故选择各地区医院患者的人均诊疗费用 B1 和人均住院费用 B2 作为非合意产出变量。 具体投入产出变量列示如下。

13、投入变量 X1：各地区医院的从业人员数（单位：人） ；投入变量 X2：各地区医院的固定资产存量（单位：万元）；合意产出变量 Y1：各地区医院的诊疗服务人次（单位：人次） ；合意产出变量 Y2：各地区医院的住院服务收入（单位：万元） ；非合意产出变量B1：各地区综合医院诊疗患者人均费用（单位：元） ；非合意产出变量B2：各地区综合医院住院患者人均费用（单位：元） 。 各地区医院的投入产出变量 X1、X2、Y1、Y2、B1 和 B2 的均值及增长率（单位：%）情况如表 1 所示。 从投入产出数据的描述性统计情况来看，在十一五期间，全国城市医院医务从业人员数量平均年增长为 57 个百分点，远远低于固

14、定资产存量 209%的增幅。从产出来看，诊疗人次年均增长 8 个百分点，而同期医院住院服务收入增长却达到了 134%。从患者医疗成本角度看，十一五期间全国各地城市医院人均诊疗费用年均增长达到了 68 个百分点，人均住院费用年均增长为 73 个百分点，联系医院住院服务收入 134%的增长指标，可以看出，十一五期间医院住院患者人数出现了大幅增长。 （二）成本约束下各地区医院医疗服务效率的测度对比 传统仅从医疗机构运营效率视角评价医疗服务效率，不符合医疗卫生事业改革关于降低成本的宗旨，医疗服务效率评价既应该考虑医疗机构的运营效率，还应该考虑患者支出因素。只有综合考虑医疗服务供给和需求双方的成本，才能

15、够避免“过度医疗”问题，真正提高医疗卫生资源的配置效率。基于此本文首先根据效率测度模型（11） ，计算了考虑非合意产出因素的中国城市医院医疗服务效率。接下来，为了与不考虑患者支出因素的传统医疗服务效率进行对比分析，我们也计算了传统 C2R模型效率。在 C2R 模型效率的计算过程中，将所有产出均视为合意产出进行处理。由于方向性距离函数测度的效率值小于 1，而基于产出传统C2R 模型测度的效率值大于 1，为了使两类模型计算的效率具有可比性，本文这里采用了 chung（1997）2提出的方向性距离函数和传统谢泼德距离函数之间的换算方法，公式如下： 数据来源说明：数据来自于 2006-2011 年中国

16、卫生统计年鉴。其中变量 X2 只有地区医疗机构固定资产存量的总量数据，因此本文依据中国各地区城市医院床位数占全部公共卫生医疗机构床位数的比例进行了相应计算调整。此外，产出变量 Y2 的数据来自于住院人数与人均住院费用乘积获得。 基于产出的传统 C2R 模型测得的效率值是距离函数的倒数，据此通过（12）式将传统 C2R 模型测得的效率进行了换算，换算后的 CCR 效率值和基于方向性距离函数测得的 DDF 效率值已经具有可比性，且效率值越接近于零，说明医疗服务效率相对更有效。基于两类模型计算的不同省区医疗服务效率对比结果如表 2 所示。 可以看出，无论是基于方向性距离函数，还是基于传统 C2R 模

17、型，中国地区城市医院医疗服务效率总体上呈现出明显的区域特征。2005-2010 年间中国医疗服务效率相对较低的地区主要集中在天津、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、湖北、云南、陕西、甘肃和新疆 11 个省区，而其他地区城市医院医疗服务效率则相对较好，大多数时间处于投入产出的前沿面。 从两类模型测得的全国平均效率对比情况来看，除了 2005 年和 2007 年以外，在十一五期间的大多数年份里，和全国平均水平下的传统医疗服务效率相比，考虑患者支出因素的中国地区医院医疗服务效率相对更高，但是具体从各个地区的逐年对比来看，还是出现了许多例外情况，即和不考虑非合意产出因素的传统 C2R 模型测度的医疗服

18、务效率相比，考虑患者支出成本的医疗服务效率相对较低。由于方向性距离函数模型在计算效率时考虑了患者支出成本因素，这种情形下医疗服务效率较低意味着该地区患者医疗费用平均支出相对较高，或者说这些地区存在着“过度医疗”的可能。以 2006 年的天津市为例，该地区传统医疗服务效率 CCR 值处在全国的前沿面上，但是考虑到患者支出因素后，该地区就失去了有效前沿的位置，类似的情况也出现在 2005 年的甘肃，2006 和 2007 年的青海，以及 2007 年的西藏。传统医疗服务效率等于零说明该地区处于投入产出前沿面，意味着其在同样的医疗卫生资源投入水平下，能够提供更多的诊疗和住院服务，但是很少有人关注到，

19、这些更多的医疗服务可能是以患者人均费用支出增加为代价的。除了上述这些地区以外，2005-2008 年的内蒙古，2008-2010 年的江西，2010 年的新疆地区，也出现了成本约束下医疗服务效率相对较低的结果。尽管如此，从全国平均水平来看，除了江西省以外，近年来中国城市医院医疗服务过程中的“过度医疗”问题已经大大改善。这一方面说明近年来随着医疗卫生资源投入的增加和运营管理能力的改善，城市医院的医疗服务能力确实有所提高，另一方面也意味着近年来随着“基本药物制度”等为患者减负的诸多医改政策的推进，患者的支出成本相对下降。 四、研究结论和启示 本文尝试将患者医疗费用支出纳入到医疗机构效率评估研究，具

20、体采用两类不同的非参数 DEA 模型，分别计算了中国 31 个省际地区城市医院医疗服务效率。测度结果表明，首先，无论基于哪一类模型，2005-2010 年间，中国地区城市医院医疗服务效率总体呈现出明显的区域特征，其中华北、东北和西部部分地区城市医院的医疗服务效率相对较低，而长三角、珠三角、东部沿海及中部地区的医疗服务效率相对较高。其次，从两类模型测度效率结果的对比来看，和全国平均水平下的传统医疗服务效率相比，考虑患者支出因素的中国地区医院医疗服务效率相对更高，从整体上说明近年来随着我国医改进程的推进，城市医院医疗服务过程中的“过度医疗”问题已经有所改善。尽管如此，个别地区如中国华北、东北和西北

21、等地，考虑患者支出因素后医疗服务效率出现了明显下降，说明这些地区仍然存在着较为严重的过度医疗问题。 同时我们也发现，以哈尔滨“天价医疗费”事件为例，存在过度医疗的地区大部分集中在中国北方。和南方地区相比，北方地区的经济相对不够发达，一个重要特征是医疗服务供给和需求双方信息存在着严重不对称。医疗服务的供给方医疗机构掌握着绝对主动信息，在医疗服务市场化的大环境下，有些城市医院经常违反从业规范甚至褪变成了“盈利性”组织，卫生部门对其监管也流于形式，有些甚至与城市大医院形成“隐性”的利益共同体。从医疗服务的需求方患者来看，经济不发达地区的患者大体可分为两大类，一类是享受“特权”的公费医疗阶层，另一类是对医疗改革具体政策和信息缺乏足够了解的普通民众。在购买医疗服务过程中，这两类患者都容易被医疗机构“过度医疗” ，只不过前者主动而后者被动而已。 降低患者支出负担，提高有限医疗卫生资源的配置效率，是我国医改面临的核心问题之所在。现阶段，除了加强政府职能部门对医疗机构的监管以外，最重要的措施是消除医疗服务对象的身份差别，实行全民统一的基本医保体系。社会地位的差别不应该体现在享受基本医疗服务的不同上，为此必须坚决取缔以老干部为主的公费医疗特权，消除省、市医保以及新农合参保人员个人医药费支出比例的差异，同时推进医疗