1、血液室,慢性粒细胞性白血病,什么叫粒细胞？,白细胞根据形态差异可分为颗粒（含有特殊染色颗粒）和无颗粒两大类，含有特殊染色颗粒的细胞称之为粒细胞。颗粒白细胞（粒细胞）中含有特殊染色颗粒，用瑞氏染料染色可分辨出三种颗粒白细胞即中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞；无颗粒白细胞包括单核细胞和淋巴细胞。,什么叫白血病？,白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病。克隆性白血病细胞因为增殖失控、分化障碍、凋亡受阻等机制在骨髓和其他造血组织中大量增殖累积，并浸润其他组织和器官，同时正常造血受抑制。临床可见不同程度的贫血、出血、感染发热以及肝、脾、淋巴结肿大和骨骼疼痛,目录,一、概述，简介二、临床表现，体征三、
2、分型及分期四、实验室检查及其它检查五、诊断与鉴别诊断六、治疗七、病程与预后,概述：,慢粒是一种起源于骨髓多能造血干细胞的恶性增殖性疾病。其临床特点是粒细胞显著增多、脾明显肿大、绝大多数病例（90%以上）具有慢粒的标记染色体Ph染色体。慢粒起病及发展较缓慢，大多死于急性变。年发病率为0.36/10万。,简介：,慢性粒细胞性白血病：可以生于任何年龄的人群，但以50岁以上的人群最常见，平均发病年龄65岁，男性比女性更常见。大约占所有癌症的0.3%，占成人白血病的20%；,临床表现：,因为慢性粒细胞白血病进展比较缓慢，所以很多病人没有症状，尤其在早期的病人，随着疾病的进展，白血病破坏骨髓正常造血功能，
3、浸润器官，引起了明显但非特异的症状。包含有：1.贫血：表现为乏力、头晕、面色苍白或活动后气促等；2.反复感染且不易治好：主要由于缺少正常的白细胞，尤其是中性粒细胞；3.出血倾向：容易出血、出血不止、牙龈出血、大便出血及月经不规则出血等，由于血小板减少引起；4.脾大、不明原因的消瘦及盗汗等。,CML巨脾,分型：,（1）典型慢粒，即ph1（费城一号染色体）阳性。（2）不典型慢粒，又称Ph1阴性、患者一般年龄较大（中位年龄65岁），脾脏轻度肿大。（3）幼儿型慢粒，发生于4岁以下幼儿或婴儿的慢粒。,分期：,慢性粒细胞白血病进展缓慢，根据骨髓中白血病细胞的数量和症状的严重程度，分为三个期：慢性期、加速期
4、和急变期。其中，大约有90%病人诊断时为慢性期，每年约3%至4%慢性期进展为急变期。,（一）慢性期 即稳定期。此期对化疗有效，部分患者可稳定达10年以上。如无有效治疗，则常死于并发症，如白细胞淤滞、脾梗死或破裂、血栓或出血现象等。,分期：,（二）加速期对通常化疗抗药；不明原因发热、贫血、出血加重；脾脏进行性肿大；血小板进行性降低或增高；外周血嗜碱粒细胞明显增多；原始细胞在血中或骨髓中O10；出现Ph以外的染色体异常。 加速期可维持数月至数年。,分期:,(三) 急变期 此期临床表现同急性白血病，具备下列之一者即可诊断：（1）.原始细胞（I型+II型）或原淋巴细胞+幼淋巴细胞或原单+幼单在外周血或
5、骨髓中20%（2）.外周血中原始细胞+早幼粒细胞30%（3）.骨髓中原始粒细胞+早幼粒细胞50%（4）.有髓外浸润 慢粒急变通常为急粒变，少数可急淋变或急单核变。慢粒急性变预后差，常在数月内死亡。,实验室检查及其它检查,（一）血象,白细胞计数明显增多为慢粒特征，可高达(100-800)x109/L。白细胞分类可见到各发育阶段的粒系细胞。原粒和早幼粒细胞很少，主要是中幼粒以下各阶段细胞。嗜酸及嗜碱粒细胞均增高。血象的多样化为慢粒特点。在早期，血小板多正常，部分患者增多。晚期血小板渐减少，并可出现贫血。,可见杆状核嗜中性粒细胞(左上)，分叶核嗜中性粒细胞(中央偏右)，淋巴细胞(中央偏左)，单核细胞
6、(左下)，嗜酸性粒细胞(右上)，嗜碱性粒细胞(右下)和血小板(杆状核嗜中性粒细胞右侧的小蓝块)。,白细胞分类可见到各发育阶段的粒系细胞。原粒和早幼粒细胞很少，主要是中幼粒以下各阶段细胞。嗜酸及嗜碱粒细胞均增高。,慢粒外周血涂片,（二）骨髓象,骨髓中有核细胞显著增多，而以粒系为主。其中主要为中、晚幼粒细胞及杆状核细胞，原粒细胞不超过10。嗜酸和嗜碱细胞也增多。红系细胞少，粒、红比例增高。巨核细胞增多或正常，晚期减少。,慢粒骨髓涂片,2017-93号,（三）中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)测定,多数慢粒患者NAP缺如或降低，完全缓解时可恢复正常，复发时又下降。本试验有助于区别类白血病反应及其他骨髓增
7、生性疾病，也可作为估计预后的指标。,（四）细胞遗传学检查,90以上患者的血细胞中有一种异常的染色体，称为Ph染色体，9号染色体长臂上Cabl原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中区(bcr)，形成bcrabl融合基因。 Ph染色体阴性者比阳性者差。,诊断与鉴别诊断,（一）诊断 一般病例根据脾肿大及典型血象与骨髓象等不难做出诊断。对早期诊断困难或不典型慢 粒患者，应进行Ph染色体检查。,诊断与鉴别诊断,(二) 鉴别诊断 其他原因引起的脾肿大 如肝硬化、晚期血吸虫病、黑热病及淋巴瘤等均可有脾肿大。根据病史、血象及骨髓象不难鉴别。,诊断与鉴别诊断,(二) 鉴别诊断 类白血病反应 类白血病反应多有
8、原发病(如感染、恶性肿瘤等)的临床表现。白细胞计数大多在(50-100) 109L以下。中性粒细胞常有中毒颗粒和空泡。主要鉴别要点是类白血病反应的NAP反应强阳性，而慢粒常为阴性。,诊断与鉴别诊断,(二) 鉴别诊断骨髓纤维化 慢粒尤其是晚期与骨髓纤维化的早期容易混淆。但骨髓纤维化的白细胞计数比慢粒低，大多不超过30xI09L，血液中幼稚粒细胞百分数较低，NAP反应大多增高，红细胞异形较明显，泪滴形红细胞多见；骨髓活检示纤维组织增生较明显；Ph染色体阴性。这些特点有助于鉴别。,治 疗,（一）姑息治疗,目的是降低肿瘤细胞的负荷，但不能清除肿瘤细胞，只能达到血液学缓解。不能明显地延长CML患者的生存
9、期，Ph染色体持续存在。常用的药物有羟基脲、马利兰、异靛甲等。,(二)针对Ph1阳性细胞的治疗,目的是降低或清除Ph阳性细胞，达到细胞遗传学的缓解，使Ph+细胞减少甚至消失。 能够延长CML患者的生存期。 常用的药物有干扰素、高三尖杉酯碱（HHT）、格列卫等。,（三）根治手段异基因造血干细胞移植,毁灭患者的造血组织、免疫功能及白血病细胞。 移植入正常的HLA匹配的骨髓细胞，重建造血和免疫功能。 移植物抗白血病作用清除残留白血病细胞。,（四）其他,白细胞单采术 预防发生白细胞淤滞症 化疗后继发高尿酸血症,（五）急变期治疗,可用急性白血病的化疗药物及方案治疗，但疗效较差，缓解率也低。急变期做骨髓移植的成功率也较低。,病程与预后,慢粒的病程可分为3个阶段：第一阶段为诊断前期，无临床症状，历时约3-8年第二阶段为慢性期，此期临床和血液学变化明显，对化疗有良好效果，历时约1-4年，但亦有长至15年以上者第三阶段为终末期，主要表现急性变，病情发展快，治疗效果差，历时约1-6个月，约70的患者最终发生急性变。慢粒急变是死亡的主要原因。,
