1、甲状腺癌治疗现状手术治疗：不用于未分化癌。 最小范围：腺叶+峡部，最大范围：甲状腺全切。手术方式 1 ：低危组：腺叶+峡部，若切缘无肿瘤，即可达到治疗目的。高危组：腺叶+对侧近全或次全切除术。手术方式 2： 孤立性乳头状微小癌：腺叶次全切除术。肿瘤直径1.5，限于一叶内：腺叶+峡部。肿瘤直径1.5，较广泛的一侧乳头状癌+淋巴结转移：甲状腺近全切除术。多灶性，高度侵袭的乳头状，滤泡状癌，多灶性，双侧淋巴结肿大，侵犯周围组织及远处转移：甲状腺全切除术。淋巴结清扫：不做预防性淋巴结清扫；低危组：未触及淋巴结肿大，不清扫。若触及淋巴结肿大，术中证实为转移者：中央区颈淋巴结区或改良颈淋巴结清扫。高危组：
2、肉眼可见淋巴转移；肿瘤侵犯至包膜外；年龄60 岁，行改良颈淋巴结清扫。晚期：颈淋巴结广泛转移者：传统的淋巴结清扫。中央区颈巴结清扫范围：颈总动脉内侧，甲状腺周围，气管食管沟，上纵隔淋巴结。改良颈淋巴结清扫范围：保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经节淋巴结。内分泌治疗：甲状腺素片作用于乳头状癌及滤泡状癌的 TSH 受体，抑制肿瘤生长。保持 TSH 低水平，不引起甲亢为原则。放射性核素 I131 治疗：适应症：年龄45 岁，多发性癌灶，局部侵袭性，远处转移的乳头状，滤泡状肿瘤手术切除后。目的：1、破坏残留的微小转移灶，2、检测癌灶的复发及转移，3、术后随访，增加甲状腺球蛋白作为肿瘤标记物的价值。放射治
3、疗：甲状腺未分化癌。乳腺癌治疗现状手术治疗1.乳腺癌根治术：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。2.乳腺癌扩大根治术：即在上述清除腋下、腋中、腋下三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结(即胸骨旁淋巴结)。癌灶位于中央或内侧者可适用。3.乳腺癌改良根治术：有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌;一是保留胸大、小肌。前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。适用于微小癌，临床期病例。4.全乳房切除术：切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。5.保留乳房的乳腺癌切除术：手术包括完整切除
4、肿块及腋淋巴结清扫。原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围 1-2 cm 的组织及胸大肌筋膜。确保标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗、化疗等。适用于肿瘤位于乳腺周围，距乳头 2 厘米以外，单个病灶，直径4，同时无其他手术及放疗禁忌。前哨淋巴结活检：前哨淋巴结是指在同侧腋窝引流乳腺癌的第一个淋巴结，可采用示踪剂后切除活检，若为阴性，可不清扫腋窝淋巴结，阳性者应清扫腋窝淋巴结。乳腺癌的术后化疗：浸润性乳腺癌术后化疗可显著提高患者生存率，术后早期，联合，6 个月为宜，采用 CEF 或 CMF 方案。目前紫杉醇，长春瑞滨，多西他赛，卡培他滨等也表现出较好的效果。乳腺癌的术前化疗：多用于用于期病例，
5、可探测肿瘤对药物的敏感性，并使肿瘤缩小，减少肿瘤与周围组织的粘连，常用 CEF 或 CMF 方案。一般 2-3 个疗程，术前化疗前应通过细针穿刺检测 ER PgR 及 HER2。乳腺癌的内分泌治疗：三苯氧胺可明显降低乳腺癌术后的复发与转移并可降低对侧乳房发生乳腺癌的几率。尤其是绝经后 ER PgR 阳性患者尤为明显。其机制是与雌二醇竞争性结合 ER，通过影响 DNA 基因转录，从而抑制肿瘤的生长。目前芳香化酶抑制剂来曲唑等对于绝经后 ER PgR 阳性患者术后肿瘤的转移与复发有的疗效优于三苯氧胺。机制是抑制肾上腺素分泌的雄激素向雌激素转化的芳香化环节，降低雌二醇，从而抑制肿瘤。乳腺癌的放射治疗
6、：保乳术后，综合治疗的重要组成部分，根治术后行放射治疗。可明显降低高危组患者局部复发率，提高生成质量。放射治疗的指针是：1、阳性淋巴结数目大于 1/2,或 4 个以上和 T3 病例。2、胸骨旁淋巴结转移。3、腋上或和腋中组淋巴结阳性者，4、乳腺癌位于中央区或内侧行根治术后，尤其是腋淋巴结阳性者，5、腋淋巴结阳性数小于 4 个的 T3 以及大于 4 个的T1-2.是放疗的相对适应症。靶向治疗：目前曲妥珠单抗对于 HER2 过度表达的患者有一定效果，特别是对其他化疗无效的乳腺癌病人也能有部分疗效。胃癌的治疗现状早期胃癌：1、内镜下或腔镜下粘膜切除术，适于粘膜分化型癌，隆起型20、无溃疡的凹陷型10
7、2、根据病情缩小手术，腹腔镜下或开腹胃部分切除术，保留幽门或迷走神经的胃部分切除术，以及 D1 手术。进展期胃癌：1、D2 根治术：局限性胃癌未侵犯浆膜或浆膜为反应型、胃周淋巴结无明显转移。2、D2 或 D3：局限性胃癌已侵犯浆膜或浆膜为突出结节型。N2 阳性者可选 D3根治性切除术范围：距离癌外缘 4-6并切除胃的 3/4-4/5，根治性近端胃大部切除术或胃全切时，切除贲门食管 3-4，根治性胃远端大部切除术或胃全切时幽门下 3-4切除十二指肠。根治性近端胃大部切除术至少保留 1/3 的胃，否则胃无功能。消化道重建方法：1、食管空肠 Roux-en-Y 法，2、食管空肠襻式吻合法。胃癌扩大根
8、治术：胃大切或胃全切+胰体、胰尾及脾。联合脏器切除术：联合肝脏或横结肠等的切除术。不适于年迈，伴有重要脏器功能不全及免疫状态差的病人。姑息性手术：目的：1、减轻癌负荷，2、缓解症状，如梗阻，出血，营养不良等。方法：1、切除主要癌灶的胃切除术，2、旁路手术：如胃空常吻合，3、营养造口术：如空肠营养造口术。腹腔内游离癌细胞微小转移灶的处理：1、腹腔内化疗：可在门静脉肝脏内腹腔内获得较高药物浓度，外周浓度低，减少并发症。方法 1、经皮腹腔内置管，2、皮下放置植入式腹腔泵或 Tenckoff 管。2、腹腔内高温灌洗：适应症：早期胃癌根治术无须灌洗，T2，T3，T4 可明显提高患者生存期。方法：根治术后
9、采用封闭的循环系统，以 42-45的蒸馏水恒温下灌洗，一般用 4000 毫升液体，灌流 3-10 分钟，并可加入抗癌药物。化学治疗：胃癌化疗可于术前、术中及术后适用，长用方案为FAM， UFTM，S-1 等，目前紫杉醇类（多西他赛） ，拓扑异构酶 I 抑制剂（伊立替康） ，口服氟化嘧啶类（卡培他滨） ，第三代铂类（奥沙利铂）等化疗药无显示出了较强的疗效。联合化疗有效率可达 50%。放射治疗：常用于术中放疗，其优点是：1、术中单次大剂量的生物学效应优于术前术后相同剂量分次照射，2、术中可直接照射到肿瘤床，3、术中可对周围组织加以保护，减少射线副作用。免疫治疗：有研究指出由于化疗等导致免疫抑制可导
10、致肿瘤复发率增高，因此提出在化疗同时采用免疫增强治疗，更能提高治疗效果，方法有：1、非特异性免疫增强剂：卡介苗，香菇多糖等，2、过继性免疫制剂：淋巴因子激活的杀伤细胞，细胞毒性 T 细胞以及白介素 2，肿瘤坏死因子干扰素等。中药治疗：通过“扶正”与“驱邪”来实现的，主要是提高机体免疫力及减少放化疗的毒副作用。基因治疗：有抑癌基因，自杀基因治疗等，多数处于动物实验阶段直肠癌的外科治疗内镜治疗：优点是创面可以缝合，减少出血，穿孔等并发症，但应注重术后肿瘤标本基底部癌细胞的病检，若有癌细胞，则需行根治术。1、圈套切除：适用于有蒂，亚蒂或无蒂的早期结直肠癌。2、粘膜切除术：包括内镜下粘膜切除术和粘膜下
11、剥离术，用于消化道扁平息肉和 T1 期肿瘤。3、经肛门内镜显微手术：适合于离肛门 16 厘米以内的早期直肠癌。局部切除术：切除包括肿瘤及其周围 1 厘米的全层肠壁，不行区域淋巴结清扫，适用于早期癌，有根治性意义。Miles 手术： 即腹会阴联合直肠癌切除术，适用于腹膜折返以下的肿瘤。切除范围乙状结肠远端，全部直肠，肠系膜下动脉及其区域淋巴结，全直肠系膜，肛提肌，坐骨直肠窝内脂肪，肛管及肛管周围约 5 厘米直径的皮肤，皮下组织及部肛管括约肌，行左下腹永久性造口。Dixon 手术： 经腹直肠癌切除术：适用于腹膜折返以上的直肠癌，一般要求癌肿距齿状线 5 厘米以上，远端切缘距癌肿下缘 2 厘米以上，
12、以根治和切除癌肿为原则。Hartmann 手术：即经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭术。直肠癌侵犯子宫时可一并切除子宫，称为后盆腔清扫术，侵犯膀胱时，男性行直肠+膀胱切除术，女性行直肠+ 膀胱+子宫切除术，称为全盆清扫术。腹腔镜直肠癌手术：优点：1、对于盆腔脏壁两层之间的疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确。2、腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔自主神经丛的识别和保护作用更确切。3、超声刀沿盆筋膜间隙锐性解剖能更完整的切除含脏层盆筋膜的直肠系膜。术前与术后化疗：术前化疗适用于局部晚期直肠癌，多与放疗联合；术后化疗用于期根治术后及高危期病例。常用方案：氟尿嘧啶类或甲酰四氢叶酸联合或
13、不联合奥沙利铂。放疗：适用中下段直肠癌，主要用于：1、根治术后辅助治疗，2、体外照射+近距离照射用于有手术禁忌者，3、姑息性体外照射用于晚期直肠癌缓解疼痛，改善状况。同期放化疗：术前的同期放化疗称新辅助放化疗，用于期，期中低位直肠癌，可使肿瘤缩小，降期，提高保肛率，降低局部复发率，但对生存期无明显提高。分子靶向治疗：晚期结直肠癌，分子靶向治疗联合化疗可增加疗效。主要有表表皮生长因子为靶点及血管内皮生长因子为靶点的药物。生物治疗：仍处于临床研究阶段。乳腺癌前哨淋巴结活检定义：是原发肿瘤引流区域淋巴结中最先接受引流，最早发生淋巴转移的淋巴结意义：淋巴转移可以按预测顺序转移，先 SLN，后到远处淋巴
14、结转移。目的：探讨前哨淋巴结能否反映腋窝淋巴的状况，在早期乳癌中前哨淋巴结活检（SLNB） ，取供常规的腋淋巴解剖（ALND）以减少并发症，提高病人的生活质量。适应症：适用于临床体检腋淋巴结阴性的乳腺癌病人，T1-2 N0M0 特别是准备实施保留乳房手术的病人，当原发肿瘤直径小于 2cm 时，前哨淋巴结活检预测腋淋巴结有无转移的准确性可接近 100。禁忌症：1）临床检查腋淋巴结肿大者；2）乳腺多原发病灶；3）患侧或腋窝接受过放疗；4）既往乳腺或腋窝曾行手术；5）妊娠哺乳期乳癌；6）示踪剂过敏。方法：1）染料法：过敏发生率 1，有三种：专利兰、异硫兰、美兰。将 2-5ml注射于肿瘤表面的皮下皮内
15、，肿瘤部位，四周和乳晕区，乳晕下 4 点，充分按摩 5-10 分钟，15-20 分钟即可寻找前哨淋巴结，一般 1-6 个，平均 2-3 个。优点：无放射污染，简单实用，不需特殊设备，成本低。缺点：假阴性率高。2）核数法：99mTC 标记的硫胶体、锑胶体、蛋白胶体，注射法同上，但报道以皮内皮下居多。病人仰卧肿瘤周围皮肤距癌 0.1-0.2cm 处，标出上下左右4 点，每点皮下注射 0.1ml，局切术后注射于活检腔周围的皮下。3）联合法病理学检查：1） 组织学：术中快速冰冻切片，印片细胞学检查，诊断率低，假阳性率高。术后石蜡，连续切片法检测以提高检出率，降低假阳性率。连续切片免疫组化可提高检出率，
16、检出微小癌转移。2） 细胞学：印片细胞学检查，阳性率可达 78-98，但提供细胞数量太少最好与免疫组化联合。3） 分子生物学：运用 RT-PCR 技术，检出微小转移。肝癌外科治疗进展1. 肝癌肝移植是符合米兰标准：单个肿瘤直径5cm 或肿瘤少于 3 个且最大直径3cm，目前对于是否扩大米兰标准尚未达成共识。2. 经皮局部消融：经皮局部消融是治疗不能手术切除早期 HCC 的安全、有效方法，或者作为肝移植的过渡；对于2cm 病灶，无水乙醇注射治疗和射频消融的疗效相近；但后者坏死效应在各种大小的肿瘤更可预见，对于较大肿瘤比 PEI治疗效果更好。3. 肝动脉化疗栓塞（TACE）：对具有大肿瘤或多发病灶
17、而无血管侵犯或肝外转移的非手术 HCC 患者，TACE 作为一线非根治性治疗。其疗效及安全性均可接受，但对患者生存是否有益，尚无定论。除临床试验之外，TACE 不用于晚期 HCC 的常规治疗。4.分子靶向治疗：多激酶抑制剂索拉非尼用于不能施行手术切除、肝移植、局部消融或者 TACE 治疗的 HCC 患者（BCLC-C 期）。欧美和亚太地区的多中心临床研究证实索拉非尼可延长晚期 HCC 患者生存期。目前是对其他治疗方法无效的 HCC 患者的一线治疗药物。一般肝功能的要求是 Child-Pugh A 级。对于肝功能为 Child-Pugh B 级、胆红素升高的患者需要谨慎使用5目前治疗指南不推荐他
18、莫昔芬、抗雄性激素、奥曲肽或肝动脉结扎/栓塞术，也不推荐全身或选择性动脉内化疗，并且不作为常规治疗方法。内镜技术在胃肠外科的应用1、用于消化道出血时止血，静脉曲张性出血主要通过以下方法止血：1、硬化止血术，采用环绕出血点静脉内、旁注射或出血点直接注射技术，常用的硬化剂为聚桂醇。2、栓塞止血术，采用出血点静脉腔内注射术，经内镜注入粘合剂，便可立即止血。3、结扎止血术，使用结扎器，对出血的静脉直接结扎止血。非静脉曲张性出血则可单独采用注射，电凝，微波，激光，氩气刀，热探头以及止血夹等方法进行有效止血，也可联合其中几种进行止血。2、消化道肿瘤，对于直径小于 2的消化道原位癌，粘膜或黏膜下癌，无肌层浸
19、润，无远处淋巴结转移者，可采用内镜下粘膜切除术切除癌灶。切除前应先行内镜下超声检查，明确癌灶的大小及浸润深度、范围以及有无淋巴结转移等。对于晚期肿瘤，内镜的治疗目的主要是止血，再通腔道，缓解症状，以改善病人的心理状态，提高生活质量。3、良性狭窄，对于各种病变引起的消化道狭窄，梗阻等病变，经内镜治疗可缓解症状或获得痊愈，基本技术为：1、狭窄扩张术，2、APC 烧灼联合扩张术，3、支撑管置放术。4、胃石症：毛发性胃石可经内镜下高频电刀烧灼后经口腔完全取出，非毛发性胃石在碎石后可经消化道排除。5、胃肠息肉，良性肿瘤，1、息肉切除术，用全套器套住息肉后采用纯凝固电流切除息肉，乳头十二直肠腺瘤亦可经此方
20、法切除，2、粘膜下肿瘤：可采用圈套或先切开粘膜后再剥离切除肿瘤。6、经皮内镜下经胃/空肠造口术。内镜技术在肝胆胰外科中的应用1、肝外胆管结石：1、乳头切开取石术，包括选择性胆管插管、乳头括约肌切开、直接取石三个步骤。对于单发结石8的年轻病人，可采用气囊扩张后取石。2、碎石术：无法直接取出的巨大结石可先行机械碎石或经口胆道（子母）镜下液电碎石术碎石后再取出。3、引流术：对于多发或巨大的结石，不宜立即行碎石取石术时，可置入胆道内引流管，以缓解症状。2、肝内胆管结石：可用 PTCS 治疗，包括建立进入肝内胆管内的人工通道和内镜下碎石与取石两个步骤，适于不能常规手术治疗的患者。3、胆道梗阻，胆瘘与炎症
21、：肝外胆管良性或恶性梗阻继发黄疸，胆瘘或急性化脓性胆管炎，通过内镜下内引流或外引流可替代手术达到治疗的目的。4、胰腺炎：理论基础是降低胰管高压，治疗方法是切开乳头肌，清除嵌顿或胆道内的结石，达到治疗和预防胆源性胰腺炎的目的。慢性胰腺炎的治疗目的是缓解疼痛和治疗并发症，包括胰管扩张术，胰管成形术、胰管取石术、内引流术和胰腺假性囊肿引流术。腹腔镜在腹部外科的应用1. 诊断性腹腔镜技术：弥补影像学与实验室检查的一些不足，利于早期诊断，及时治疗，并可免除不必要的剖腹的手术，如有阳性发现，可同时给予相应治疗。但其属于有创检查，需要麻醉，会产生一些列并发症。另外对于腹腔组织内部的病变的发现率不及 B 超，
22、CT,MRI 等。目前在腹腔内出血，炎症病变，结节性肿块，腹腔内粘连等都有可运用。2. 腹腔镜胆囊切除术：是外科手术中运用最广泛，效果最显著的手术，其指针与开腹手术相同。3. 腹腔镜胃底折叠术：适用于药物不能治疗的反流性食管炎，特别是伴有食管裂孔疝者。4. 腹外疝修补术：目前腹腔镜经腹横筋膜补片植入术与腹腔镜完全经腹膜外途径补片植入术在临床应用广泛。5. 肝胆胰手术：如腔镜下胆囊肿开创引流，肝腺瘤切除术，腔镜下脾切除术是特发性血小板减少症患者脾切除术的首选，还适用于门脉高压症及外伤性脾破裂。胰十二指肠及肝叶切除术尚不够成熟。6. 腹腔镜结直肠手术：腹腔镜的总体生存率，无瘤生存率以及局部复发率与
23、开腹手术均无明显差异。与开腹的 TME 相比其具有的优势是：1、对于盆腔脏壁两层之间的疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确。2、腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔自主神经丛的识别和保护作用更确切。3、超声刀沿盆筋膜间隙锐性解剖能更完整的切除含脏层盆筋膜的直肠系膜。7. 腹腔镜胃手术：包括穿孔修补，胃大部切除术，胃癌根治术以及胃减容手术。腹腔镜胃癌根治术操作复杂，操作步骤及操作平面较多，国外有报道其与开腹手术具有相同的肿瘤根治有效果。当然其疗效仍需要大宗临床加以验证。肿瘤辅助治疗及靶向治疗的发展靶向治疗的出现, 使得相当一部分不可切除的进展期肿瘤转化为可切除的病灶从而达到根治性手术
24、切除。以结直肠癌为例,目前对于进展期结直肠癌的靶向治疗药物包括表皮生长因子受体( EGFR)的单克隆抗体西妥昔单抗和帕尼单抗, 以及血管内皮生长因子( VEGF) 的单克隆抗体贝伐单抗等。这些靶向药物作用于癌细胞上的特定靶分子, 通过抑制血管生成和肿瘤增殖达到杀伤肿瘤的作用。靶向治疗的出现使更多的转移性结直肠癌患者获益: 肿瘤对治疗的反应率由传统化疗的10%-20%提高到60% ,期肿瘤患者的术后5年生存率达60% 。靶向治疗药物已经成为治疗进展期结直肠癌的一线用药。靶向治疗与胃肠道间质瘤( GIST)，以往恶性间质瘤单纯手术后疾病进展率高达47%, 且再次根治性切除极为困难；针对CD117的
25、靶向药物伊马替尼、舒尼替尼和索拉非尼使很多进展期GIST 重新获得了根治性手术切除的机会, 从而显著提高了患者的长期生存率。乳腺癌术前应用赫赛汀（曲妥珠单抗）行新辅助治疗将有可能改善HER2 受体阳性患者的预后, 相关研究还在进行中。多激酶抑制剂索拉非尼用于不能施行手术切除、肝移植、局部消融或者TACE 治疗的 HCC 患者（BCLC-C 期）。欧美和亚太地区的多中心临床研究证实索拉非尼可延长晚期 HCC 患者生存期。目前是对其他治疗方法无效的 HCC 患者的一线治疗药物。一般肝功能的要求是 Child-Pugh A 级。对于肝功能为 Child-Pugh B 级、胆红素升高的患者需要谨慎使用
26、。然而靶向治疗在使患者获益的同时,对外科手术也有一定的负面影响。比如, 贝伐单抗在用药期间有可能造成消化道穿孔而影响整个治疗策略的实施；此外, 手术后的患者应用该药物有可能造成伤口延迟愈合、吻合口漏、直肠阴道瘘等手术并发症, 给后续治疗和患者生活质量带来不良影响。 目前认为, 应用贝伐单抗进行新辅助治疗, 应在末次给药6周以后手术, 而手术后应用贝伐单抗则需要至少6-8周的时间间隔。肿瘤外科医生一方面应了解靶向治疗的优势和适应证,另一方面还应了解并重视靶向药物的副作用,以免给患者带来不必要的痛苦。肿瘤的多学科协作的综合治疗肿瘤多学科综合治疗是指根据病人的身心状况，肿瘤的具体部位，病理类型，侵犯
27、范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学改变，有计划的合理的应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用，取得最好的治疗效果，同时最大限度的改善病人的生活质量。其基本原则是：1、局部与全身并重的原则，2、分期治疗原则，3、个体化治疗原则，4、生存率与生活质量并重的原则，5、成本与效果并重的原则，6、中西医并重的原则。基本模式有：序贯疗法，同时疗法，交替疗法，新辅助疗法，术后辅助性放化疗。快速康复胃肠外科快速康复外科也称术后促进康复计划：是基于对围手术期病理生理学的良好理解,用循证医学的原则整合新的麻醉、镇痛及微创技术的一种围手术期的临床多学科的综合运用措施。2006 年 Wind 等
28、提出快速康复结肠外科(fast-trackcolon surgery)的要点是:术前与患者充分沟通,告知手术计划以寻求患者的合作与理解;适当的术前营养支持,但应避免应用时间过长;选用合理的麻醉方法(胸段硬膜外麻醉);积极采用微创技术;不宜常规应用鼻胃管和引流;术前应用镇静止痛剂(非阿片类);应用持续胸段硬膜外置管止痛;术后早用缓泻剂、促肠蠕动剂;术后早期经胃肠道进食;术后早期下床活动。国内外的一些研究均证实遵循快速康复外科原则，明显减少了患者的住院时间，降低了围手术期各种并发症，例如减少术中出血，降低术后肺部感染，减少血栓以及血栓相关并发症，并可明显缩短术后肠麻痹恢复时间。由于加速了患者康复，
29、减少了住院时间，明显的降低了住院费用，以及提高病床的周转率，优化了医疗资源利用。胃癌治疗新进展诊断：1、超声胃镜可以确定肿瘤侵犯胃壁的深度，明确有无局部淋巴结转移，对胃癌术前分期的准确率达 80.3.2、增强 CT 对 T 分期、淋巴结转移远处转移灶体现出更高的敏感性。3、术前诊断性腹腔镜探查能观察原发肿瘤的部位，范围以及淋巴结转移情况，腹腔转移情况，腹水及邻近组织是否受侵犯。对于远处转移灶及淋巴结转移判断的敏感性、特异性、准确性均较高。腹腔镜用于进展期胃肿瘤分期诊断为常规推荐。早期胃癌的治疗：内镜治疗：方式包括内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜剥离术（ESD）EMR 手术用于分化较好，表
30、面无溃疡，病灶直径2cm 的黏膜内癌, ESD 使内镜下一次性整块切除成为可能，扩大了内镜下切除的适应证。目前认为确定无淋巴结转移的早期胃癌，可选择内镜治疗。缩小手术：因早期胃癌的淋巴转移率较低，因此提出缩小手术范围，包括缩小胃切除范围（2/3 以下） 、淋巴结清扫范围（D2 以下）和保留胃周内脏神经（迷走神经肝支、腹腔支） ，不切除网膜囊，保留大网膜以预防肠管与切口粘连。采取缩小手术切除时一定要准确进行术前分期，严格掌握适应证，避免因缩小手术切除导致的治疗不足。腹腔镜：腹腔镜对早期胃癌的疗效与开腹相近，且对患者创伤小，恢复快，并发症少。腹腔镜对进展期胃癌，目前尚处于临床研究，没有作为常规术式
31、。进展期胃癌：新辅助治疗：对于无远处转移的局部进展期胃癌病人一般需要 68 周的术前辅助治疗，对 T4aN2 或 T4b 者则可适当延长，但时间不宜超过 10 周。所有接受治疗者必须每 46 周进行一次影像学或病理学疗效评价，间隔不宜超过 6 周。从停止治疗到进行手术的时间以 34 周为佳。根治术：进展期胃癌推荐进行标准胃癌根治术。包括足够切缘的完整病灶切除与 D2 淋巴结清扫。目前认为 D2 淋巴结清扫时应尽可能避免切除脾脏及胰尾；另外淋巴结的清除数目，阳性淋巴结数目，以及淋巴结是否出现囊外转移均为预后的独立影响因素；日本新版指南：全胃切除术 D2：D1No.8a，9，10，11，12a；远
32、端胃切除术 D2：D1No.8a，9，11p，12a；近端胃切除术 D2：D1No.8a，9，10，11；另外，对于食道浸润癌的全胃切除术和近端胃切除术 D1 需追加 No20，D2 需追加 No.19，20，110，111。T2 以上肿瘤原则上应进行 D2 清扫术；No.7 将其纳入D1 清扫范围；No.14v 转移记录为 M1；全胃切除及近端胃癌根治术强调清扫No10 淋巴结的重要性。对于贲门胃底癌，保留脾脏能减少手术并发症，并能够提高患者的 5 年生存率。只有、期病变伴有脾脏浸润时可以合并脾脏切除。术后化疗：多项实验研究证实：S-1 联合顺铂化疗在总生存期和无进展生存期都表现出了优势，被
33、推荐为治疗复发和转移胃癌的一线化疗方案。靶向治疗：西妥昔单抗、贝伐单抗和曲妥珠单抗在进展期胃癌临床上的应用显 示了初步效果。HER2 受体抑制剂曲妥珠单抗联合化疗与单纯化疗比较，在生存率和有效率上都显示了极大的优势，为 HER2 阳性的胃癌患者带来了新的希望。胃癌 T 分期，N 分期：Tx：癌浸润深度不明；TO：无癌；T1：癌浸润限局于黏膜(M)或黏膜下层(SM)；Tla-M：癌限局于 M；T1bSM：癌限局于 SM；T2-MP：癌浸润超过 SM，限局于固有肌层(MP)；T3-SS：癌浸润超过 MP，限局与浆膜下层(SS)；T4：癌浸润接近浆膜或露出(SE)，或侵及胃周脏器(SI)；T4aSE：癌浸润接近浆膜表面或穿破浆膜暴露于腹腔；T4bSI：癌侵及周围脏器。Nx：区域淋巴结有无转移不明；N0：区域淋巴结未发现转移；N1：区域淋巴结 12 枚转移；N2：区域淋巴结 36 枚转移；N3：区域淋巴结 7 枚以上转移；N3a：715 枚转移；N3b：16 枚以上转移。
