1、创伤急救若干问题讨论,温州医学院附属第二医院陈大庆,内容提要,1、创伤/失血性休克的液体复苏2、损伤控制外科（DCS）和损伤控制复苏（DCR）3、创伤性凝血病的认识4、创伤输血新观念5、创伤急救医学体系建设,一、创伤/失血性休克的液体复苏,据预测, 2020 年全球因创伤致死亡人数将高达840 万, 其中二分之一死于失血性休克,失血性休克治疗的内容,手术止血恢复氧供,机械通气氧合液体（复苏）治疗,液体治疗是失血性休克救治的重点，也是争议的焦点,早期复苏与延迟（限制）复苏,早期复苏,在未控制出血前,早期大量、快速补液,并不能改善创伤病人的存活率,可能导致更严重的失血和死亡率的增高,大量临床和实验
2、研究表明早期复苏的缺陷：,血压恢复、血液过度稀释, 导致凝血功能减退闭锁的血管重新开放, 血管中已形成的血栓脱落导致再次出血,继续加大出血量,形成恶性循环大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿,不利于氧的弥散血液过度稀释,血色素降低,不利于氧的携带和运送, 引起各组织器官氧供减少,扰乱了机体本身的代偿机制和内环境,延迟（限制）复苏,其目的是寻求一个复苏平衡点, 在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注, 又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境,延迟复苏的优势：,限制性复苏减少出血量, 减轻酸中毒,提高早期成活率 -Capone 等，Rotondo 等，Guzman 等。限制性复苏避免了大
3、量补液引起的凝血因子的稀释，降低了进一步出血的可能 -Solomonov等。限制性复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复 -Knoferl 等。限制性复苏可使ARDS、急性肾衰、凝血障碍、脓毒血症等并发症的发生率降低 -Bickell 等。,延迟复苏策略适应症：,限制性液体复苏强调在休克早期尽快明确是否有活动性出血, 并尽快处理, 而在止血前仅输注少量液体维持生命适于未控制的活动性失血性休克，在强调早期止血的基础上,止血前延迟复苏可改善预后对于合并心脑血管病的老年人、钝性损伤后需要长途运输的患者则不适合延迟复苏对于合并颅脑损伤的多发伤患者尚存争议,高颅压-低血压-脑灌注压,中华医学会重症医学分会低
4、血容量休克复苏指南(2007)中推荐意见,对出血未控制的失血性休克患者,早期采用控制性复苏, 收缩压维持在80 90 mm Hg,以保证重要脏器的基本灌注,并尽快止血;出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免控制性复苏 。,进一步研究方向：,( 1) 限制性液体复苏阶段最适当的灌流压( 临界血压) 和该灌流压可维持的时间;( 2) 最适当的复苏液体种类; ( 3) 心脏停博问题; ( 4) 是否适用于伴发颅脑损伤的休克病人,复苏液体种类,液体复苏目前研究热点在于小容量高渗盐（7.5%Nacl4-6ml/kg）以及小容量高渗高张溶液,小容量高晶体高胶体
5、渗透压混合液(hypertonic-hyperoncotic solution, HHS，如7.5%氯化钠-10%羟乙基淀粉或Dextran) 因能够迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能、减轻组织的水肿、降低颅内压并改善组织和器官的氧供以及减少休克后并发症的发生而越来越多地用于临床上创伤及失血性休克病人的早期液体紧急治疗。,由于其临床用量较小，仅需34ml/kg，故称为“ 小容量复苏”,SVR，small volume resuscitation,HyperHAES,贺苏(HyperHAES),7.2%NaCl和6% HES 的组合高渗7.2 % NaCl (2464 mosmol/l), 等
6、渗6 % HES 200/0.57.2 % NaCl（高渗）通过渗透梯度的途径（内源性液体的转移）迅速增加血管内容量依靠6 % HES 200/0.5（等渗）稳定容量复苏的效果规格：小容量（250ml）产生强大的扩容效果,二、损伤控制外科（DCS） 和损伤控制复苏（DCR）,损伤控制外科（DCS）理论,外科手术是复苏的组成部分而不是复苏的终结。严重创伤的预后是由病人生理极限所决定,而不是靠恢复解剖关系的手术所决定,DCS的治疗策略,DCS理论的缺陷,DCS通过输注晶体液和浓缩红细胞防治休克，血浆、血小板等凝血底物的应用较迟；对凝血病的纠正主要在ICU内进行，一定程度上加重了凝血功能障碍、酸中毒
7、和低体温，对预后不利。,损伤控制复苏（DCR）,美陆军2007年度十大发明之一使用控制复苏装置，医生可以 限制生理盐水的用量，使用比 正常情况下更多的“血浆”来 救助伤员。美陆军称，这一方法已使战场 上重伤员的死亡率从原来的 65%骤降至17%,损伤控制复苏（DCR）内容,允许性低血压复苏（SBP=90mmHg）；识别和预防低体温；纠正酸中毒早期立即纠正凝血病损伤控制外科,DCR较DCS进步之处：,DCR将凝血病的防治提高到非常重要的位置强调在创伤早期就应积极防治凝血病,三、创伤性凝血病的认识,创伤性凝血病,是指由于大出血及组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝途径,在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱发
8、生率高，并与预后密切相关,其病理生理过程复杂,目前认为它是多因素共同作用的结果,创伤性凝血病的诊断,创伤性凝血病缺乏特异性症状和体征临床上可以根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判断。实验室检查检测凝血、纤溶等相关指标：早期凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长,并有血小板和纤维蛋白原的降低。一般以PT18s、INR1.5或PTT60s为标准。,血栓弹力图（TEG）,血栓弹力图（TEG）较常规指标能更敏感地检测凝血病血栓弹力图分析仪能在床旁快速评估全血的凝血功能，但成本较高。,创伤凝血病的防治,积极处理原发损伤，用最简单的方法来快速有效止血是关键注意体温监测和低体温的防治
9、合理选择液体进行允许性低血压复苏纠正酸中毒早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物基因重组活化F是一个很有前景的促进凝血酶生成的强效药物,四、创伤输血 新观念,生存阈与输血,生存阈是指生命可以耐受的脏器功能最大丢失量。生存阈值越大,脏器功能的储备越大。肝脏的生存阈是85% ,即生命存活所需的肝功能不能少于15%。肾脏的生存阈是75% ,红细胞(即血红蛋白)的生存阈是75% ,血容量的生存阈仅为30%。创伤失血导致的低血容量是危及生命的元凶所以,创伤失血性休克的抢救,关键是补充容量,而不是补充红细胞,成分输血,成分输血是相对全血而言,其概念是将供者血液的不同成分应用科学方法分开,依据患者病情的实际
10、需要有选择地输入有关成分,包括红细胞、白细胞、血小板以及血浆等成分输血优点为针对性强、副作用小、节约血液资源、便于保存和运输,是我国积极推广的输血技术,成分输血应用于失血休克病人的缺陷,浓缩红细胞制剂中含有很少的血浆1袋由200ml全血制备的浓缩红细胞制剂中只含30ml血浆、10ml抗凝剂,其容量仅有120ml余,红细胞压积为0. 70. 8,其运氧能力及体内存活力等同于200ml全血显然,成分输血只能用于纠正急性贫血,提高血液的氧输送能力,成分输血与输全血,在应用成分输血时有2个误区要加以注意:其扩容效应不如全血,意图以红细胞制剂扩容抗休克是一个误区; 成分输血与用于扩容的非血浆的任何液体一
11、样,大量使用时忽视凝血因子的补充是另一个误区。,血浆,国内外均有医学权威认为,传统的液体复苏计划对大部分没有休克与凝血机制异常的病人仍是有效的,但对约占创伤病人10%的严重创伤病人、伴休克或凝血机制异常的病人, 血浆可能是当前最理想的复苏液体。,五、创伤急救医学体系建设,建立综合性创伤救治中心是提高创伤救治效果的迫切需要,严重创伤患者三个死亡高峰:,因此创伤后的初期治疗是减少创伤死亡率的关键和决定因素,第三个死亡高峰,第二个死亡高峰,第一个死亡高峰,创伤发生后1 h 内患者若能得到及时、有效的救治, 不仅能大幅度减少创伤患者的早期死亡, 也能明显降低创伤后脓毒症和感染发生率, 将明显提高患者生
12、存率和减少并发症发生率; 反之, 死亡率将大大提高。因而创伤发生后第1 小时又被称为“黄金1 小时”因此创伤救治最主要的要求是时效性和整体性, 即快速、有效地从整体角度进行救治, 同时尽可能减少漏诊。,由于创伤救治对于时效性和整体性的要求远远超过其他非急诊患者, 尤其需要在短时间内高效整合院前急救体系、急诊室、重症监护室、手术室和外科各亚专科医师协同工作, 需要迅速调动大量资源临床实践表明, 传统院前急救( 120) 急诊室 外科各专科会诊和分科救治模式不能迅速调动创伤危重症救治所需的大量资源, 已远远不能满足当前的需求,因此，整合创伤救治所需的各种资源, 建立综合性创伤中心, 将院前急救、院
13、内急诊室复苏与救治、急诊手术、术后复苏和监护治疗、二期确定性手术治疗以及后期康复治疗有机结合在一起, 开展创伤一体化综合救治, 有利于提高效率, 改善患者预后, 降低病死率和致残率,国外经验,自1980 年起, 美国外科医师学院开始制定创伤中心分级制度创伤中心分为 到 级: 级为最高, 级为最低主要有以下特点: ( 1) 就各不同等级的创伤中心必须具备的救治能力、医疗设施和人员条件, 制定了非常详细的规定; ( 2) 强调高等级的创伤中心不仅要进行创伤救治, 还要承担预防、社区宣教、科研和教学任务; ( 3) 强调不同等级的创伤中心之间应建立制度化联系, 以利于患者的转运; ( 4) 就患者的
14、情况制定了详细的分类标准, 指导患者在不同级别创伤中心就诊或转运,我国现况,（1）卫生管理部门和医学教育部门尚未明确将创伤学列为独立的学科门类, 从而阻碍了创伤外科的学科建设和发展;（2）院前急救与院内救治体系分属不同部门, 衔接不够紧密; ( 3) 各级医院建立创伤救治中心多为出于临床实际需要和结合自身资源情况自发建立, 其发展尚无统一模式, 发展状况极不平衡; ( 4) 缺乏统一、规范的学科建设标准和医生培训制度; ( 5) 未建立创伤患者分级救治制度, 不同级别医院创伤诊治范围不明确, 影响了创伤救治效果的提高。,设想,应为创伤患者提供最高水平的救治, 开展创伤基本和高级生命支持能在短时
15、间内为患者提供所需的外科学各专科诊疗拥有设备完善的重症监护室; 接受下级医院转诊患者为下级创伤中心提供咨询、会诊、人员培训和技术指导; 开展创伤救治的临床与基础研究工作, 能承担创伤外科专科医师培训 在所在地区开展卫生宣教。,应能开展创伤基本和高级生命支持能在短时间内为患者提供所需的外科学各专科诊疗； 拥有重症监护室; 为三级创伤中心提供咨询、会诊和技术指导二级创伤中心应与一级创伤中心建立制度化联系, 就人员培训、转诊患者等达成协议,设想,至少应能提供抢救生命所需的必要救治, 如生命支持、心肺复苏、气道管理、急救复苏、普通外科治疗和基本重症监护治疗等与一级或二级创伤中心建立制度化的固定联系, 在病情许可的情况下将患者转运至一级或二级创伤中心。目标是使创伤患者能在最短时间内得到必要的基本救治和生命支持治疗。,设想,谢谢大家！,
