1、肝生化检查及功能 化验指标的 临床意义,前言,肝脏是机体重要的生化反应器官，承担多种物资代谢活动，含有大量酶类；肝内酶的含量占肝脏总蛋白量的2/3，体内几乎所有的酶都在肝内存在。因此，在发生肝损伤时，肝脏酶的释放是反映肝细胞损伤的重要指标。肝脏酶学检测已经成为肝胆疾病诊断鉴别诊断，预后判断及治疗效果评价的重要依据。,肝功能异常的原因很多，不要把肝功能异常都认为是病毒性肝炎。引起肝功能异常的原因有：病毒性肝炎、酒精性肝炎、寄生虫病、药物性肝损害、其他内科疾病等引起的肝功损害。当然，一旦化验结果提示肝功异常，需要重视并仔细检查肝功能异常的原因。,临床常用的肝脏相关酶学检查按其对肝胆疾病诊断的意义分
2、为：,主要反映肝细胞损伤的酶：肝细胞向血中逸出的酶： 谷氨酸转氨酶ALT， 天冬氨酸转氨酶AST 乳酸脱氢酶LDH。肝细胞合成减少的酶： 胆碱酯酶。,临床常用的肝脏相关酶学检查按其对肝胆疾病诊断的意义分为：,反映胆汁淤积的酶： 碱式磷酸酶ALP， 核苷酸梅5-NT, -谷氨酰转肽酶GGT，,临床常用的肝脏相关酶学检查按其对肝胆疾病诊断的意义分为：,反映肝实质纤维化的酶：单胺氧化酶，N-乙酰-葡糖酶。诊断肝脏肿瘤的酶碱式磷酸酶，-谷氨酰转肽酶，乳酸脱氢酶,一、肝脏血清酶学的检测指标,(一)转氨酶(二)血清腺苷脱氨酶(AD)(三)血清乳酸脱氢酶(LDH)(四)血清胆碱酯酶(CHE) (五)血清碱性
3、磷酸酶(AKP，ALP) (六)-谷氨酰转移酶(-GT)(七)血清亮氨酸氨基肽酶(LAP),一、肝脏血清酶学的检测指标,(八)血清5核苷酸酶(5N)单胺氧化酶（MAO）谷胱甘肽-S-转移酶（GST） （十一）精氨酰琥珀酸裂解酶（ASA)（十二）腺苷脱氢酶(ADA)(十三）谷氨酸脱氢酶(GDH)（十四）铜蓝蛋白氧化酶(CP),(一)转氨酶,转氨酶又称氨基转移酶。临床最常用的是丙氨酸转氨酶(ALT)和门冬氨酸转氨酶(AST)，血清转氨酶活性降低的临床意义不大，具有临床意义是酶活性升高。各种肝脏疾病病人和一些肝外疾病病人，其血清转氨酶活性均可升高。ALT活性增高提示肝细胞破坏、细胞膜通透性增强；AS
4、T活性增高常提示线粒体损伤。二者是监测病毒性肝炎的敏感指标。常在临床症状出现之前血清转氨酶活性已经增高，故检测ALT、AST可以发现早期的急性肝炎和隐性肝炎病毒感染，是目前诊断肝病应用最普遍的酶学检查项目。,ALT显著增高，见于各种肝炎急性期、药物性肝损害；中度增高，见于肝癌、肝硬化、慢性肝炎、酒精性肝病及心肌梗死；轻度增高，见于脂肪肝、阻塞性黄疸及胆道炎症。 AST显著增高，可见于心肌梗死急性发作、各种严重的病毒性肝炎、药物性肝损害及酒精性肝病；中度升高，见于肝癌、肝硬化、慢性肝炎、心肌炎；轻度升高，可见于轻度慢性肝炎。 患有重型肝炎时，若出现胆红素迅速升高，转氨酶反而下降，称为酶胆分离，提
5、示预后不良。,(二)血清腺苷脱氨酶(AD),主要存在于肝细胞胞浆水溶性部分，是嘌呤核苷酸循环中一种重要的酶，在核酸代谢中有重要意义。1正常值。正常人的AD活性为5.3-20.1国际单位/升，平均值为14.6国际单位/升。,2临床意义。判断急性肝炎恢复情况。急性肝炎病人AD与ALT一样，常早期升高，但幅度不及ALT。ALT恢复正常而AD持续升高的病人常易复发或易迁延为慢性肝炎。故测定AD较ALT能正确反映急性肝为病人的恢复情况。协助诊断慢性肝病。AD活性在慢性肝病中普遍升高。鉴别黄疸。AD在阻塞性黄疸病人很少升高，即使升高也属轻度；而在肝细胞性黄疸时普遍升高。,(三)血清乳酸脱氢酶(LDH),一
6、般LDH总活性为100-300单位，平均为18510.9单位。任何原因引起的肝细胞损害均可引起血清LDH活性增高。急性肝炎或慢性肝炎活动期病人，LDH活性常显著增高。其临床意义与ALT、AST一致。肝炎恢复期，LDH为最早恢复正常的血清酶。如LDH活性持续升高或反复波动，常提示有某种并发症的存在。肝硬化病人若病程中LDH活性增强，应怀疑并发肝癌。,测定血清LDH总活性对肝病诊断缺乏特异性，而LDH同工酶则有相对的组织特异性，LDH1在心肌细胞分布最多，LDH5在肝细胞含量最多。因此，对肝病病人测定LDH同工酶比测定LDH总活性有更大的临床意义。慢性肝炎和肝硬化病人，其他肝功能指标正常而仅LDH
7、5升高，提示部分病人LDH5测定比其他肝功能试验敏感，且随着病情加重，LDH5也随之增高。,(四)血清胆碱酯酶(CHE),正常值为30-80单位/毫升。肝病病人血清胆碱酯酶活力降低，主要是由于肝细胞损害后此酶合成减少，是反映肝脏贮备功能较敏感的指标。急性病毒性肝炎病人血清CHE降低与病情严重程度有关，与黄疸严重程度不一定平行。若CEH活性持续降低，常提示预后不良。,轻型慢性肝炎病人此酶活性变化不大。慢性活动性肝炎病人此酶与急性肝炎病人相似。肝硬化病人若处于代偿期，血清CHE多为正常；若处于失代偿期，则血清CHE活力明显下降。重型肝炎病人血清CHE明显下降，其降低程度与血清白蛋白大致相似，且多呈
8、持续性降低；梗阻性黄疸病人，血清CHE正常，若伴有胆汁性肝硬化则此酶活力降低。,(五)血清碱性磷酸酶(AKP，ALP),是一组催化磷酸单酯水解的酶类，广泛分布于各组织中，胆管上皮细胞含量最多。其正常值依测定方法不同而各异。,临床意义如下：1鉴别肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。一般阻塞性黄疸AKP升高较肝细胞性黄疸为高。2协助诊断肝内浸润性或占位性病变。在原发性肝癌及转移性肝癌病人，AKP常常升高。而在无黄疸病人，如发现AKP异常升高，需高度警惕肝内占位性病变；也可能为无黄疸型胆系疾病，如胆囊炎、胆石症及胆道不全。3协助判断肝病病人预后。在严重肝病病人，胆红素逐渐升高，而AKP不断下降，提示肝细胞损害
9、严重。,(六)-谷氨酰转移酶(-GT),正常人血清中-GT主要来自于肝脏，正常值0-40单位/升(重氮试剂法)、0-50单位/升(对硝基苯胺法),临床意义如下：1判断血清中升高的AKP来自于肝脏还是骨骼，骨患有骼疾病时-GT正常。2急性肝炎病人的-GT恢复较ALT为迟；如它持续升高，提示为慢性肝病。3若慢性肝炎病人的-GT长期升高，提示肝细胞有坏死。4有阻塞性黄疸时，-GT常明显增高，尤以恶性梗阻性明显。-GT有4种同工酶，有肝实质病变时-GT1升高，患原发性肝癌则-GT2增高。,(七)血清亮氨酸氨基肽酶(LAP),广泛分布于人体各组织，以肝、胰、胆、肾、小肠及子宫肌层含量较丰富。正常人LAP
10、活性为15-50国际单位/毫升。临床意义如下：有阻塞性黄疸以及肝实质细胞受损害者，LAP均升高。与AKP意义相同，主要用于判断胆管阻塞和肝内占位性病变，但在患有骨骼疾病时AKP升高而LAP不增高。,(八)血清5核苷酸酶(5N),是一种特殊的磷酸酯水解酶，仅作用于5磷酸单核苷酸，正常人血清5N活性为2-15国际单位/升。肝胆疾病病人的血清5N活性升高，但骨骼疾病病人不升高，故对肝胆疾病的诊断价值比ALP高。正常妊娠者的5N活性亦升高，对此应加以鉴别。,单胺氧化酶（MAO）,MAO是体内参与各种单胺类物资如肾上腺素、五羟色胺等氧化脱氢的酶，存在于肝、肾、脑及各种器官的结缔组织中。MAO主要存在于细
11、胞的线粒体内、少量于细胞浆中。MAO参与胶原纤维的生成，因此在纤维化疾病时活性增高。MAO主要用于诊断肝硬化，肝硬化时MAO活性明显升高，阳性率可达80%，且于肝硬化的程度和范围呈正相关。急性肝炎肝细胞坏死时及明显肝炎活动期部分病人可出现MAO升高，提示纤维组织增生活跃。,谷胱甘肽-S-转移酶（GST）,健康人血清GST活性无明显性别及年龄差异，肝组织损伤时，无论急性还是慢性损伤，血清GST活性均显著升高，GST活性与病情及肝组织病理改变具有良好的平行关系，可用于肝实质损伤的诊断和病情观察。,（十一）精氨酰琥珀酸裂解酶（ASAL）,是尿素合成代谢的一种酶，肝脏含量丰富，当肝细胞受损时，ASAL
12、可进入血液，此酶较转氨酶有较高的肝病特异性，有助于急慢性肝炎的诊断。尤其是HbsAg（+），而ALT升高不显著的病人，可早期诊断。,（十二）腺苷脱氢酶ADA,阻塞性黄疸不伴肝损伤时，ADA活行不升高，慢性肝炎、肝硬变患者ALT阳性率低，而ADA阳性率在90%左右，增高较明显，故ADA测定对肝实质的诊断及黄疸的鉴别诊断均有一定的价值。,（十三）谷氨酸脱氢酶GDH,GDH主要存在于肝细胞线粒体中，分子量很大，正常血清中含量很低，GDH活力增高主要见于肝胆系统疾病，酒精中毒性肝损伤时，病变累及线粒体，测定GDH有一定的价值。,（十四）铜蓝蛋白氧化酶CP,CP是一种2球蛋白和糖蛋白，是机体唯一的蓝色蛋
13、白，由肝脏合成。正常人从饮食中摄取的铜大部分在肝脏合成铜蓝蛋白，大部分经胆汁排出。肝豆状核变性（Wlson病）患者CP含量明显下降，半数以上肝转移瘤、胆石症及胆系肿瘤引起阻塞的患者，CP活性均升高。,各种血清酶活性存在生理性波动，表现以下为几个方面：,1. 性别：GGT男性高于女性。2. 年龄：LDH在出生时最高，是成人的7倍；ALP儿童为正常成人的24倍；GGT在哺乳期后随年龄而增加。3. 进食：ALP餐后特别是脂肪餐后可升高；酒精或含酒精饮料可使GGT水平增高。,4. 运动：短时间剧烈运动后ALT、AST及LDH可升高，尤以ALT明显，可达正常1倍以上。5. 妊娠：胎盘可分泌ALP，LDH
14、及AST等。6. 某些药物：如异烟肼，氯丙嗪，水杨酸制剂等可引起ALT升高：微粒体诱导剂如笨巴比妥，苯妥英钠等可使GGT升高。7. 溶血：红细胞中含ALT、AST及5-NT等。,二、肝脏功能的检测指标,(一) 胆红素测定(二)蛋白质代谢的检测指标 (三) 肝脏脂肪代谢的检测指(四) 肝脏凝血功能的检测指标,(一)肝脏胆红素代谢的检测指标,1、血清一分钟胆红素测定2、血清总胆红素测定(TB) 3、尿胆红素定性试验4、尿液尿胆原测定,1、血清一分钟胆红素测定,所测定的是血清中的结合胆红素，即直接胆红素，正常值：一分钟胆红素1.717.0微摩尔/升，总胆红素为1.71-17.1微摩尔/升 临床意义如
15、下：（1）诊断非结合胆红素升高的疾病（2）早期诊断某些肝胆疾病。（ 3）协助鉴别诊断肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。,2、血清总胆红素测定(TB),正常值为1.71-17.1微摩尔/升。一般认为大于20.5微摩尔/升有以下临床意义：（1）用于判断肝细胞损害程度和判断预后 （2）了解病人有无黄疸及黄疸程度、演变过程。 （3）由于肝脏处理胆红素的潜力很大，且影响因素很多，因此仍不是肝功能异常的敏感指标，也不能准确反映肝脏损害程度。,3、尿胆红素定性试验,正常时为阴性。如为阳性有以下临床意义：（1）怀疑有黄疸的病例，本试验可立即得到结果，是快速、简便的肝胆疾病筛选检查。（2）急性病毒性肝炎或中毒性肝炎的病
16、人，在血清胆红素甚至一分钟胆红素升高前，尿中即可查到胆红素，比尿胆原还早，故可用于早期诊断。在肝炎恢复期病人，尿胆红素可在黄疸完全消退前即消失，有助于预后的判断。,（3）如果血清胆红素增高，但是尿中胆红素阴性，提示为高非结合胆红素血症，因为只有结合胆红素才能经尿排出。临床多见于溶血性疾病及一些先天性遗传性疾病。（4）溶血性黄疸病人，尿胆红素呈阴性反应；阻塞性黄疸病人尿胆红素阳性；肝细胞性黄疸病人亦呈阳性反应。,4、尿液尿胆原测定,正常人尿中仅含有少量尿胆原，定量测定约1-4毫克/24小时。尿胆原含量超过正常见于肝实质性损害。急性黄疸型肝炎黄疸前期病人，由于肝功能障碍，肝脏不能及时利用尿胆原，故
17、尿内尿胆原明显增加；完全梗阻性黄疸病人，由于胆汁向肠道排出减少，尿胆原合成减少，故尿中尿胆原含量减少甚至消失；,在黄疸消退以后，肝功能仍有障碍者，尿内尿胆原又复增加，并随肝功能好转而起伏。梗阻性黄疸者尿内尿胆原持续阴性，提示为恶性胆道梗阻。一般认为，尿内尿胆原测定反映肝实质损害，而胆道梗阻病人内尿胆原减少或消失。 无黄疸型肝炎、肝硬化和溶血性黄疸者，尿胆原亦常增加。,（三）、肝脏蛋白质代谢的检测指标,1、血清蛋白电泳2、血清蛋白电泳3、其他一些血清蛋白质检测4、血氨的测定5、血浆游离氨基酸的测定,(一)总蛋白(TP)、白蛋白(A)、球蛋白(G),正常值为TP60-80克/升、A35-50克/升
18、、G20-30克/升。临床意义如下：1急性肝炎、轻型慢性肝炎病人的血清总蛋白量一般无显著变化。合并有营养不良时，白蛋白与球蛋白发生相反的变化。总蛋白浓度视二者比例不同，可升高或降低。肝硬化病人球蛋白升高，白蛋白明显降低，总蛋白降低，提示预后不良,2病毒性肝炎病人的白蛋白多为正常，其白蛋白降低的程度与肝炎病情程度相平行。肝硬变、慢性肝炎、长期阻塞性黄疸病人白蛋白均可降低。监测血清白蛋白浓度的变化，是估计预后的良好指标。 3慢性肝炎病人的球蛋白增加，主要是球蛋白增高，球蛋白稍降低，球蛋白则高低不定。,4白蛋白与球蛋白比值A/G。正常人A/G为1.5-2.5/1。肝硬化病人的A/G比值几乎均降低，尤
19、以有黄疸的肝硬化者更明显。肝外胆道阻塞者，A/G比值降低与急性肝炎者大致相似。重症肝硬化者，尤其是有腹水者，白蛋白显著降低而球蛋白显著增高者，A/G比值甚至倒置，是判断预后有价值的指标。,(二)血清蛋白电泳,由于蛋白质是两性物质，在不同酸碱度的溶液中带有不同的电荷，在电场中可作速度、方向不同的移动。参考值白蛋白0.54-0.73，1球蛋白0.03-0.05，2球蛋白0.06-0.10，球蛋白0.05-0.11，球蛋白0.12-0.20。,临床意义如下：,1白蛋白。由肝脏合成，每日约合成18克。肝细胞受损害时，白蛋白合成及其在细胞内的运输和释放均可发生障碍，而分解代谢受影响较少，故血清中白蛋白含
20、量减少。急性肝炎病人，白蛋白轻或中度减少，但在亚急性肝坏死、慢性肝炎、肝硬化病人，白蛋白可明显降低，其减少程度与疾病严重程度常呈正相关。故对肝炎病人，白蛋白可作为判断肝炎严重程度的依据和作为判断预后恶劣的指标。,21球蛋白。肝细胞严重坏死和肝硬化病人，1球蛋白减少，故测定1球蛋白对于判断肝病的严重程度和预后有参考价值。32球蛋白。病毒性肝炎病人初期，2球蛋白多为正常，以后可逐渐增加；但肝细胞严重受损害时，常减少。失代偿期肝硬化病人，2球蛋白多数降,4球蛋白。肝细胞严重受损害者，球蛋白明显降低，如进行性降低提示预后不良。球蛋白升高常提示有胆汁淤积。5球蛋白。急性病毒性肝炎及轻型慢性肝炎病人多数正
21、常，慢性活动性肝炎及肝硬化者明显升高，故血清球蛋白对判断病人的严重程度及预后有指导意义。,(三)其他一些血清蛋白质检测,为了判断肝实质损害程度，可选用前白蛋白、运铁蛋白、结合球蛋白、运血红素蛋白等作为指标。血清蛋白质降低越明显，说明肝脏损害越重。对急性肝损害病人，可选用白蛋白、前白蛋白、运血红素蛋白、结合珠蛋白、运铁蛋白等作为指标，如恢复正常，为预后良好的标志；对慢性肝炎病人，可判断是否为活动期，若结合珠蛋白、运血红素蛋白、白蛋白、前白蛋白降低，提示有活动性病变存在。,血清前白蛋白,由肝脏合成，半衰期短，仅为1.9天，PH8.6条件下，电泳速度比白蛋白快，故称为前白蛋白。前白蛋白是肝功能实验的
22、一个特异性强、灵敏度高的指标，可敏感反映肝实质损害，尤其是肝细胞损伤，远较白蛋白、转氨酶敏感。适于早期诊断肝功能损伤。,（六）胆汁酸,正常人血清CA/CDCA比值1，因为肝脏清除CA快，肠道吸收CDCA快。急性肝炎起病最初期，HbsAg刚呈阳性时,ALT尚未达到高峰时,总胆酸(TCA)及胆汁酸各个组分已显著升高,有助于急性肝炎早期诊断.升高机制与肝细胞对胆汁酸的摄取、排泄障碍及胆汁郁滞有关.慢性肝炎血清胆汁酸也升高,但增高倍数较急性肝炎小,慢性肝炎轻度增高倍数小于中,重度.,(四)血氨的测定,测定血氨的浓度，可用于估计肝病病人肝脏损害程度及其预后。肝脏受损越重，代谢氨的能力越差，血氨浓度越高。
23、急性肝炎病人血氨正常或仅轻度增高；重型肝炎病人以及肝硬化病人，血氨可明显增高，是肝昏迷的原因之一。,(五)血浆游离氨基酸的测定,血浆氨基酸包括：支链氨基酸(BCAA)：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸；芳香族氨基酸(AAA)：酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸。正常的支、芳比值3-3.5/1。肝炎病人常有血浆氨基酸代谢紊乱，支、芳比值下降。故认为测定肝病病人血浆基酸及支、芳比值有助于了解肝细胞的功能和(或)肝细胞的坏死程度，并可借以判断预后和指导治疗。,四、肝脏脂肪代谢的检测指标,(一)血清胆固醇测定(一)脂蛋白X(LP-X)测定,(一)血清胆固醇测定,血液中的胆固醇主要是由肝脏合成，为游离胆固醇和胆固醇酯。正
24、常人血清胆固醇含量为3.38-5.72毫摩尔/升，胆固醇酯约2.34-3.38毫摩尔/升。,临床意义如下：,1阻塞性黄疸病人的血清胆固醇量升高，主要是游离胆固醇升高而胆固醇酯常正常，如并发肝细胞损害，则胆固醇酯绝对量也降低。慢性胆道阻塞者胆固醇升高较急性胆道阻塞者更为明显。 2急性肝炎及轻型慢性肝炎病人血清胆固醇多数正常，严重肝细胞坏死及肝硬化病人的血清胆固醇浓度降低；伴有胆汁淤积的病人也可升高，胆汁性肝硬化病人的血清胆固醇可明显升高；胆固醇/胆固醇酯比值的降低，提示肝细胞退行性变。,五、肝脏凝血功能的检测指标,(一)凝血酶原时间(PT) (二)凝血酶原活动度(PTA)(三)肝促凝血活酶试验(
25、HPT),(一)凝血酶原时间(PT),较正常对照延长3秒以上有意义。急性肝炎及轻型慢性肝炎PT正常，严重肝细胞坏死及肝硬化病人PT明显延长。PT是反映肝细胞损害程度及判断预后较敏感的指标。,(二)凝血酶原活动度(PTA),正常值为80%-100%。其临床意义同PT。,(三)肝促凝血活酶试验(HPT),是测定肝脏储备功能的方法之一，能敏感而可靠地反映肝损害所造成的凝血因子、X合成障碍。临床检测表明，急性肝炎、慢性活动型肝炎、肝硬化和亚急性重型肝炎病人在病程的各个阶段，其HPT降低；病情越重，HPT越低；当肝病发展到肝细胞功能衰竭时，其HPT均显著下降，一般多低于0.5；若HPT逐渐依次恢复，则预后良好。,谢谢！,
