1、,外周神经阻滞,朱詠上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科,麻醉医师与患者的关系,麻醉医师与术者的关系,基础知识,解剖臂丛 臂丛由C5T1的前支组成,加上C4和T2的细支。C5、C6成上干，续成外侧束的大部。C7的前支成为中干，与上干和下干的部分合在一起续成后束。最终，C8和T1的前支形成下干，与中干的部分一起组成内侧束。 臂丛在穿过斜角肌间隙时相当贴近前斜角肌和中斜角肌间的这一界面。上述各单个束的聚合或分离都出现在锁骨的稍上方。,臂丛解剖,腋动脉与各束一起包裹在同一个筋膜鞘内，朝着腋窝方向，穿行于锁骨下。这一神经血管鞘，发自颈深筋膜，走向腋窝。在到达腋窝前，臂丛分出下列神经： 外侧束发出肌皮神经
2、 外侧束和内侧束发出正中神经 内侧束发出尺神经 后束发出桡神经、腋神经和旋肱神经。,运动支配区域,腰骶丛,腰丛行走于腰大肌和腰方肌间的筋膜鞘中。髂腹下神经（T12，L1）、髂腹沟神经（L1）和生殖股神经（L1，L2）是由腰丛的前支组成的。股外侧皮神经（L2，L3）、闭孔神经（L2-4）和股神经的发出更靠尾端。 股神经伸延过髂腰肌的腹侧面，于腹股沟韧带下，穿过肌腔隙，约在股动脉外侧1-2厘米处发出它的分支。隐神经为其皮支，一直到达小腿下内侧。股外侧皮神经是纯粹的感觉神经。它在髂前上棘稍内侧通过，在腹股沟韧带下钻出，供应大腿外侧的皮肤。闭孔神经贴行于腰大肌的内侧缘，通过闭孔，在差不多是耻骨结节的后
3、内侧钻出小骨盆，到达股内侧区：它支配膝上大腿的很小的区域。,腰骶丛,骶丛向背侧走行，穿过坐骨大孔，从骨盆下方钻出。股后皮神经从骶丛直接发出。坐骨神经来自腰5-骶3段。在臀区，它走行于臀大肌下，在坐骨结节和股骨大转子间穿到股后区。在这一点，它发出大腿背侧肌群的运动神经。在腘窝的顶点，它分成腓总神经和胫神经；大约3%，坐骨神经小骨盆内较高的水平就分出这两条神经。,运动支配区域,神经电刺激,外周神经的组成感觉性运动性混合性神经电刺激的基础原理外来电流刺激运动神经，会引起效应器肌肉的收缩。刺激到感觉纤维，就在神经的分布区域产生异感。,生理,神经纤维分类,神经刺激器,B.Braun Melsungen的
4、Stimuplex HNS 11：电流振幅范围在0-1 mA(或5 mA),调节精度高。脉宽有0.1、0.3 或1.0ms三档可调。脉冲频率可设在1-2Hz。每次调定电流强度，屏幕上会对应一次数字 显示。,对一给定电流，需要触发肌肉收缩的电流和针尖到神经的距离相关,如何确定阈电流强度？为什么阈电流0.2-0.3mA(脉宽0.1ms)比较恰当？在这一阈电流下，神经刺激器的脉宽如何设置？小于0.15ms，能选择性地刺激运动纤维。当刺激的目标是纯粹的感觉神经，如股外侧皮神经，选的脉宽大于0.15ms。脉冲的频率的设置,刺激针,单极针针尖斜面的意义与损伤的风险使用短斜面针（45）15斜面的单极针，更易
5、穿过组织，损伤更少,操作步骤,测试神经刺激器的性能。放上皮肤电极，保证接触良好。消毒皮肤，作一个皮丘，如果需要，浸润麻醉穿刺径路。将含局麻药的注射器接上阻滞针的注射管，用局麻药充满管腔。将接地导线接上皮肤电极，连好电线完成一个回路。打开刺激器，调好脉宽（混合性神经用0.1ms）、脉冲频率（2Hz）和刺激电流（1mA）。确认刺激电流的设定值和实测值相符。如果实际的刺激电流和预设值偏得太远，再检查一遍电极和刺激器。（续）,操作步骤,透皮、将穿刺针置入皮下组织。朝着神经置入刺激针，直到在目标肌肉区域开始出现收缩。一边观察着刺激的反应程度，一边逐档减少刺激电流，直到在0.2-0.3mA的阈电流水平还有
6、可识别的收缩。如果在阈电流，目标肌肉还出现可识别的收缩，回抽无误，注入局麻药。在第一个10ml的局麻药注入后，将刺激电流调回1.0mA。,神经电刺激的评价,优于“异感法”的特点麻醉医师可以不依赖患者的配合（寻找一条纯粹的感觉神经除外）患者可以在镇静状态下接受阻滞神经损伤的风险最小,局麻药物,作用机制,通过阻滞钠通道可逆地抑制神经纤维的冲动传导不同的神经，其结构不同，对麻醉作用表现出来的敏感性也各异细小的无髓鞘纤维比粗大的有髓鞘纤维更敏感。,副作用,达到了各自的血浆毒性浓度，所有局麻药对心血管或中枢神经系统可有副作用。血浆浓度越高，药物浓度增加的速度越快，症状越明显。注意过敏反应，虽然极少。（一
7、些制剂中含有防腐剂-对羟基苯甲酸甲酯）丙胺卡因代谢产物可导致高铁血红蛋白的形成，剂量依赖。,中枢神经系统的并发症,惊厥前的特点是不安、金属味、肌抽搐、言语模糊和耳鸣。全身性的癫痫发作有/无中枢性的呼吸瘫痪。意外的血管内注射，可跳过先兆征候，直接出现全身性的癫痫发作或昏迷。,心血管的并发症,干扰起搏点的活性、兴奋性和传导：心动过缓房室传导阻滞的体征心率不齐停搏负性变力心排减少低血压,警惕布比卡因,不到惊厥剂量，就能引起心率失常。它对ATP合成有剂量依赖性的抑制，在一些病例则是完全的终止。严格地监测心血管和中枢神经系统效应出现的时序。时间因素对成功的治疗至关重要。布比卡因的脂溶性使它作用更长，这也
8、是它毒性较高的一个原因。,药物的评价,选择合适局麻药（预计麻醉持续时间和药物毒性）丙胺卡因的低毒性和起效快，为基础的局麻药。当需要更长的作用，配上布比卡因或罗哌卡因和丙胺卡因一起使用。用甲哌卡因作穿刺处的局麻或开皮口的浸润。可用于丙胺卡因禁忌的患者。,药物的评价,罗哌卡因（和布比卡因化学结构上的不同在于取代了一个丙基）。罗哌卡因所达到的运动阻滞与剂量相关。0.5%-0.75%阻滞运动神经。0.2%的药液用于术后疼痛治疗蛋白结合度高，但脂溶性差。干扰ATP 合成，但并不完全终止。惊厥剂量和致死剂量之间的范围相当大。致心律失常的风险低两倍。关于利多卡因。,上肢的阻滞,简介良好的解剖知识。“沙漏”结
9、构。沙漏的腰部-锁骨下法和锁骨中点法。沙漏腰部近端-斜角肌间神经阻滞（麻醉到不了前臂下段的尺侧和手部）。沙漏远端（如腋神经阻滞），阻滞可望到达桡神经和肌皮神经的区域。完全搞清定位和手术涉及的范围尤其重要。,斜角肌间神经阻滞,臂丛阻滞中最靠近头端的方法。前路（即Meier法）后路（即Pippa法）。前路适合导管的连续阻滞。,前路,是1979年发表的 Winnie法的改良技术。Winnie（做在后斜角肌间隙。穿刺点定在环状软骨水平。穿刺靠内，指向尾端和背侧）改良法的穿刺点胸锁乳突肌的后缘、甲状软骨上切迹的高度。穿刺方向朝尾端，稍向外侧。选用改良法的一些理由：意外穿破血管（椎动脉）的风险低；高位脊麻
10、和硬膜外麻醉的风险低；为连续导管法导管的置入创造了顺利的条件。,解剖标志,甲状软骨上切迹，胸锁乳突肌（后斜角肌间隙）,阻滞技术,患者去枕仰卧，阻滞侧的手臂安置于其腹部。头稍转向一侧。将头部轻轻从手术床抬起有助于识 别胸锁乳突肌后缘。穿刺点定在胸锁乳突肌后缘、甲状软骨上切迹水平。进针方向朝尾端；相对躯体长轴，还得间断向背侧 作调整。进入3-4cm后，肱二头肌的区域出现颤搐。阈电流（0.2-0.3mA）下一切正常，注入局麻药。完全的阻滞在10-15分钟出现。,后路,后路可作为前路的替代。穿刺点在颈后，第6、第7颈椎水平，朝着斜角肌间隙，指向背侧。由Kappis于1912年首先阐述。Pippa于19
11、90年重新开始使用。,阻滞技术,患者屈膝收腹侧卧位，头放枕上和体轴一致，颈椎屈曲。在第6和第7颈椎椎体的棘突中点作个记号。穿刺点在这个点外侧3cm。穿刺沿着矢状面，和皮肤方向保持垂直。偏离矢状面、朝向内侧须严格避免。进入4-7cm的深度，可探到第7颈椎的横突。穿刺方向稍调向头端，刺激针再进1-2cm，直到触发二头肌的颤搐。,适应症,单次法 肩区手术，锁骨外侧和肱骨近端，肩关节松解。导管技术 那些术后非常需要疼痛治疗的手术，如：肩关节的关节成形术或肩关节松解后的支持性的理疗。,斜角肌间神经阻滞的禁忌症,对侧神经麻痹对侧喉返神经麻痹斜角肌间神经阻滞的副作用和并发症膈神经麻痹霍纳氏综合症（星状神经节
12、阻滞）喉返神经麻痹穿破血管（颈外静脉、颈内静脉、颈总动脉）气胸（罕见）,垂直锁骨下阻滞（VIB）,近锁骨中线这个点，神经丛走在锁骨下。尸体解剖发现，神经丛在腋动脉和腋静脉外侧，最深有4cm的距离，籍此三个束支总是在三边形的胸锁筋膜的入口处汇聚到一块。为了解释骨性标志点的定位，在肩峰腹侧骨突和颈静脉切迹连线中点有一个很好的关联。近锁骨中线这个点，神经丛走在锁骨下，对于确定穿刺部位相当重要。穿刺必须紧贴着锁骨下，进针几乎垂直。尸解发现，进针深度大于6cm有可能损伤胸膜，但第1肋对误偏内穿刺提供了相对可靠的保护。,阻滞技术,患者仰卧位，阻滞侧的手最好处于休息位搁在腹部穿刺部位在肩峰的腹侧骨突和颈静脉
13、切迹的中点。需要的运动反应是第1-3指伸肌或指屈肌这些远侧肌肉的颤搐一旦阈电流达到，注入40-50ml的局麻药。5-15分钟出现完全的阻滞。阻滞后患者容易耐受上臂止血带。上述剂量用于术后镇痛一般持续8小时左右（3-20小时）。,适应症,上臂远端区域、前臂和手部的手术操作。,禁忌症,胸部畸形锁骨骨折愈合性脱位不良副作用霍纳氏综合症误入血管（锁骨下动脉，锁骨下静脉，头静脉或它们的分支）气胸,VIB的优点,参照点界定清楚穿刺方向界定清楚学习方便成功率高操作不会产生麻醉不到位使用Esmarch止血带没有问题患者体位摆放舒适导管技术可行,腋神经阻滞,经典的臂丛阻滞是在神经束已形成臂部外周神经的区域进行的
14、。腋神经和肌皮神经（含前臂外侧皮神经的神经纤维）在穿刺部位上的神经丛发出。普遍使用的技术，方便且并发症少。解剖标志腋窝，腋动脉，肱二头肌内侧沟，胸大肌，喙肱肌,阻滞技术,患者仰卧，阻滞侧臂部外展不超过90。从肱二头肌内侧沟往下可摸出臂部上端内侧腋动脉的行径。穿刺部位在腋动脉稍上，在腋窝的最高点并且在胸大肌构成腋窝前界的稍下。消毒，用1%甲哌卡因表面麻醉后，刺激针和腋动脉平行，以30角刺入皮肤。正中神经的区域可找得到颤搐，甚至更好地，还能在桡神经区域内找到。阈电位到达，注入40-50ml的局麻药。如果肌皮神经有受刺激现象，应决不注射麻药。,适应症,所有肘部、前臂和手部的操作。小结腋神经阻滞的优点
15、方法简单，低风险，有没有神经刺激器都能做。腋神经阻滞的缺点高位的臂部上端止血带可能不易耐受，臂部上端的内侧：肋间臂神经（T2）；臂部上端 的外侧：腋神经。肌皮神经和桡神经阻滞不到。,上述各阻滞方法的禁忌症,绝对禁忌症穿刺部位的邻近区域有感染或血肿穿刺部位远段欲刺激的神经有损伤患者拒绝相对禁忌症要麻醉的臂部有神经病学障碍阻滞前仔细检查神经系统状况后,可行外周神经阻滞.,上述各阻滞方法的副作用/并发症,邻近穿刺部位感染、血肿或神经损伤毒性反应（中枢神经系统和/或心血管的并发症）使用丙胺卡因时的高铁血红蛋白症过敏（极罕见）,下肢阻滞,简介两支粗大的神经干负责腿部的神经支配：来自腰丛的股神经、闭孔神经
16、和股外侧皮神经；来自骶丛的坐骨神经。,腰肌间隙阻滞,腰丛的头侧、背侧入路由Chayen等于1976年首先阐述，称为腰肌间隙阻滞。腰丛的三支神经（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）在椎旁腰肌间隙,一起靠得很近。一次注射可最佳地保证将所有三支神经完全地麻醉。可望同时将坐骨神经（来自第4和第5腰神经）的头端纤维（部分）麻醉。,阻滞技术,患者屈膝收腹侧卧,把要阻滞的腿放在最上面。确定穿刺部位。它邻近髂后上棘。穿刺部位必须直接在它的邻近定出。作为替代，从第3腰椎的棘突出发，穿刺部位能够用相同方法定出。皮肤消毒，穿刺通道浸润后，电刺激针严格地以矢状方向刺入。针应小心地趋向腰肌间隙中的股神经。股四头肌出现颤搐
17、表明针尖紧邻着神经。一旦达到0.2-0.3mA的阈电流，注入试验剂量的局麻药。一分钟后如果没观察到不良反应，给掉其余剂量。,适应症,联合坐骨神经近端阻滞的髋部远端的下肢手术。特别适合膝部的复杂手术或使用腹股沟止血带的手术。导管技术特别适合术后镇痛要求高的手术，如：交叉韧带移植、滑膜切除术、膝关节置换。禁忌症腰肌间隙阻滞没有特殊的禁忌症。,腰肌间隙阻滞的副作用/并发症,不典型的双侧阻滞（硬膜外样）。鞘内注射，麻醉双侧弥散高。,股神经阻滞(腰丛的腹股沟阻滞),针对腰丛分支的一种脚侧、前侧入路。常称为“三合一”阻滞。一次注射阻滞三支神经（股神经、闭孔神经和股外侧皮神经）。大腿的感觉支配首要地是由股神经和它的皮肤分支提供的。股外侧皮神经和闭孔神经的分布区域显示变异大，常不能作为独立的分布区域表现。股骨内侧髁区域和膝关节的胫骨区域有关闭孔神经的分布范围现在没有确切的证据。闭孔神经的阻滞能不能通过腰丛的腹股沟入路来作到，仍有疑问。,
