1、6 提高车险理赔服务质量保护消费者合法权益 朱正 于波基于湖南车险积压未决赔案清理数据分析研究【摘 要】近年来，随着湖南车险业务的快速增长，保险消费者对提升车险理赔服务质量的要求日益增长。2012 年 3 月，湖南保监局按照保监会的相关部署，以清理车险积压未决赔案为抓手，对车险积压未决赔案数据进行分析和研究，提出了进一步提高车险理赔服务质量和保护消费者合法权益的建议。【关键词】 车险理赔 服务质量 分析近年来，随着公路网络的逐步完善和城乡居民收入水平的不断提高，机动车辆市场需求日趋兴旺，机动车辆保险业务迅速发展。与此同时，保险消费者对车险理赔服务质量的要求也越来越高。保险理赔服务质量的好坏，关
2、系到消费者权益的保护，以及保险行业信誉、形象的提升。如何有效提升车险理赔服务质量、解决车险理赔难问题，成为社会关注的焦点，也是监管部门理论联系实际的工作重点。一、主要分析评价方法及数据（一）层次分析法目前，很多地区已建立车险理赔服务测评机制，但具体模式不尽相同。为定量分析保险消费者对车险理赔服务的真实感受，本文采用层次分析法，在紧扣“提升车险理赔服务质量”这个最终目标的基础上，对车险理赔各项指标进行分层分析。层次分析法（Analytic Hierarchy Process，AHP）是美国匹兹堡大学与 20 世纪 70 年代提出的一种层次权重决策分析方法，其主要思路即为构建层次结构，即建立目标层
3、、准则层、指标层三个层次。最后通过构建判断矩阵和一致性检验等程序计算确定指标权重。 （二）目标矩阵分析鉴于此次车险积压赔案清理中，填报的车险未决原因大多是表层原因，且相互之间存在关联。本文运用目标矩阵分析法，对车险未决赔案积压的深层次原因进行探讨和分析。目标矩阵分析是为分析复杂社会经济问题而开发出的一种系统分析方法。该方法主要依据有向图模型和布尔矩阵，把复杂的系统分解为若干子系统与要素 ,运用人们的实践经验和知识 ,从而把模糊不清的思想、看法转化为直观的、具有良好结构关系的模型。（三）数据选取为避免新公司数据干扰，以及特殊案件（注销、垃圾数据）对分析结果的影响。本文选取此次清理中人保股份、太保
4、产险、平安产险三家公司提供的字段齐全样本数据，及常德、益阳地区调研采集的数据进行分析。二、湖南机动车辆保险市场基本情况（一）机动车险承保业务情况2011 年，湖南省产险公司实现车险保费收入 87.8 亿元，占产险公司业务收入的 68.09%，其中交强险保费 26.49 亿元，占车险业务 30.17%。2011 年底车险市场集中度 CR4（%）指数 1为 75.73，2012 年 6 月该数值为 74.85，反映出市场结构正处于由寡占型市场向自由竞争型市场转型。图 1：湖南省产险公司保费收入及车险业务占比 单位：亿元0501001500.00%20.00%40.00%60.00%80.00%20
5、08年 2009年 2010年 2011年保 费 收 入 65.78 79.5 105.81 128.96车 险 业 务 占 比56.06% 66.72% 68.09% 68.09%（二）机动车险承保效益情况2011 年，湖南省车险业务实现承保利润 4.82 亿元，承保利润率 6.43%。自2006 年以来连续两年实现承保盈利。全省 19 家经营车险业务的公司，16 家公司车险业务实现盈利，承保盈利面达 77.78%，车险业务经营状况明显改善。图 2：湖南省车险业务承保盈利情况和产险公司盈利面单位：亿元-6.00-4.00-2.000.002.004.006.000.00%20.00%40.0
6、0%60.00%80.00%100.00%2008年 2009年 2010年 2011年承 保 利 润 -3.82 -4.76 3.95 4.82承 保 盈 利 面5.56% 11.11% 77.78% 84.21%（三）机动车辆保险理赔制度建设情况2012 年，中国保监会要求从加强行业服务能力建设入手，不断完善理赔服1 市场集中度指数（CR）是一种绝对集中度衡量方法，指行业内规模最大的前 n 位企业某项经济素质占整个行业的份额。务功能，优化理赔服务环境，提高理赔服务质量和效率 2。湖南保监局根据辖内市场实际，通过细化车险理赔服务管控要求、深入车险理赔服务质量评价、加大积压赔案清理力度、推进快
7、处快赔工作机制、加强综合信息平台建设等一系列措施，推动市场主体改善理赔服务质量。三、车险理赔服务质量指标分析（一）车险理赔服务质量评价指标按照层次分析法“目标分解、层次分析、分类评价”的原则，以提升将车险理赔服务质量为总体目标，对车险理赔服务质量指标进行分类和分层分析，将车险理赔服务评价指标分为三类 3。第一类为时效性指标，主要有结案周期、结案率等，分析车险理赔服务在时效上存在的问题，即消费者反映的理赔“快不快”问题。第二类为便捷性指标，主要通过各节点时长比较，分析车险理赔在程序上是否繁琐，即消费者反映的理赔手续“繁不繁”问题。第三类为明晰性指标，主要通过投诉原因分析车险理赔信息是否透明，即消
8、费者反映的赔款“明不明”问题。（二）车险理赔结案率分析结案率是公司理赔时效考核的主要指标，而且一般以件数结案率为重点考核。2008 年至 2011 年，湖南各保险公司车险件数结案率维持上升趋势，而金额结案率并没有随着件数结案率的提升而明显提升，反而呈现下降的趋势（见表 1） 。表 1：湖南省车险业务件数、金额结案情况表 2008 年 2009 年 2010 年 2011 年件数结案率 78.20% 82.68% 80.77% 83.00%金额结案率 71.56% 68.23% 61.74% 65.12%从清理数据来看，已清理车险案件以小金额案件为主，而尚待清理的案件多数为大金额案件。如湖南省各
9、保险公司 2011 年底出险，截至 2012 年 2 月 25日仍未决的车险赔案共 218440 件，估损金额 18.37 亿元。至 6 月 30 日，上述案件共清理 138031 笔，件数清理进度为 63.19%；清理案件已决金额 7.09 亿元，金额清理进度为 38.61%。已清理车险赔案案均金额为 5137.96 元，尚未清理车险赔案案均金额为 14025.78 元。造成上述现象的原因，一是由于车险案件主要集中在小金额赔案，且小金额赔案一般结案较为容易；二是由于大金额的人伤或者车损案件一般较为复杂。所以公司依据“二八定律 4”原则，大都将小金额车险案件作为改善理赔服务的重点和焦点。三是行
10、业共同推动的快处快赔工作，以及各公司依据自身情2 关于加强和改进财产保险理赔服务质量的意见 保监发20125 号3安徽保监局课题组 完善车险理赔服务测评机制探索 保险研究实践与探索 2012 年 第 4 期。4二八定律：也叫巴莱多定律，是 19 世纪末 20 世纪初意大利经济学家巴莱多发明的。指在任何一组东西中，最重要的只占其中一小部分，约 20%，其余 80%的尽管是多数，却是次要的，因此又称二八法则。况建立的快赔机制，都主要集中在解决小额案件的赔付效率方面。（三）车险理赔结案周期及节点时长分析作为理赔时效评价的另一指标，理赔周期考核权重较低，且各公司内部计算及考核方式均不相同，为便于比较分
11、析，本文选取案件报案到支付之间的时长为结案周期。此次已清理案件中，三家公司涉人伤、不涉人伤赔案平均结案周期分别为 297.19 天和 215.06 天(见表 2)。涉人伤案件中，报案到核损平均时长为 102.93 天，占总时长的 34.63%；核损到结案平均时长（剔除先付款再结案影响因素）为 193.94 天，占总时长的 65.25%；付款时长几乎可以忽略。不涉人伤案件中，报案到核损平均时长为 40.66 天，占总时长的 18.85%；核损到结案平均时长为157.27 天，占总时长的 73.13%；付款平均时长为 17.12 天，占总时长的7.96%。表 2 已清理车险赔案时效统计表单位：天公
12、司名称 项目 件数查勘时长立案时长核损时长结案时长付款时长 合计涉人伤 6545 3.23 0.37 104.51 153.88 -3.19 258.8人保股份 不涉人伤 23105 9.75 0.52 72.22 145.95 43.94 272.39涉人伤 3152 78.56 -64.93 65.77 304.15 -2.75 380.79平安产险 不涉人伤 24339 10.84 -7.46 11.07 133.73 6.61 154.79涉人伤 714 112.89 -112.9 121.28 129.73 0.98 251.99太保产险 不涉人伤 7822 21.67 -21.67
13、 25.05 192.14 0.82 218.01假设报案到核损时长反映了外部因素及公司核损技术的影响；核损到结案时长反映了客户资料收集及公司理算速度影响；付款时长反映了资料收集质量及公司内部协调的影响。可以看出，一是影响结案周期提升的主要原因在客户资料收集及公司理算速度上，反映出公司尚缺乏主动协助客户收集资料的意识，也说明保险法二十二条“一次性通知”的要求还有很大的落实空间；二是相对于涉人伤车险案件而言，不涉人伤车险案件资料收集难度应更容易，但数据表明，不涉人伤车险案件资料收集时间及付款时长占比更长。说明其资料收集质量或者说客户索赔欲望更低，保险公司改善车险理赔资料收集质量的重点应放在不涉人
14、伤案件上。（四）结案周期结案与结案率相关性分析从常德、益阳地区 2011 年度车险已决赔案结案率（件数）和结案周期来看（见表 3） ，车险赔案结案率（件数）和结案周期的相关性不明显，人保股份、太保产险结案率高的地区，其结案周期反而更长。出现这一现象的原因在于，各公司对基层车险理赔服务质量考核的主要时效指标为结案率（件数） ，时效考核主要集中在报案、查勘到立案这一段。而大金额赔案因情况复杂，结案周期往往较长，此类赔案对件数结案率影响不大，而对结案周期影响较大。综合表2 分析，说明尽管各保险公司考核或指标计算方式不同，但只会影响车险理赔各业务节点间时长变化，对总体结案周期改善作用不明显。所以公司应
15、完善车险理赔服务质量考核指标，要加入全结案周期、各业务节点时长等时效指标对比考核。表 3 2011 年度常德益阳地区车险理赔主要指标单位：天 主要指标 地区 人保股份 平安产险 太保产险 平均常德 81.38% 78.76% 92.37% 84.17%结案率益阳 79.28% 86.29% 90.26% 85.28%常德 49.89 42.44 43.44 45.26结案周期益阳 26.55 39.38 40.18 35.37（五）车险理赔投诉原因分析理赔投诉是保险消费者表达对车险理赔服务意见的重要方式，细分其原因，可以更直观的分析出消费者对车险理赔服务的直接感观。2011 年，三家公司共接到
16、车险投诉 2339 件（见表 4） 。投诉原因中排第一位的是理赔金额，共782 件，占 33.4%；排第二位的是理赔时效，共 677 件，占 28.9%；排第三位的是理赔机制，共 299 件，占 12.8%。表 4 2011 年公司车险投诉案件分析表理 赔时 效工 作 技 能 服 务 态 度理 赔金 额理 赔机 制拒 赔 其 他公 司投诉 量件 数件数占 比件数占 比件数占 比件数占 比件数占 比件数占 比件数占 比人 保 股 份 124 29 23.4% 0 0% 4 3.2% 57 46% 34 27.4% 0 0.0% 0 0.0%平 安 产 险 144 90 62.5% 25 17.4
17、% 18 12.5% 4 2.8% 4 2.8% 1 0.7% 2 1.4%太 保 产 险 2071 558 26.9% 165 8.0% 256 12.4% 721 34.8% 261 12.6% 49 2.4% 61 2.9%合 计 2339 677 28.9% 190 8.1% 278 11.9% 782 33.4% 299 12.8% 50 2.1% 63 2.7%2011 年，湖南保监局共收到关于车险理赔的信访投诉 213 件，其中对赔偿金额有争议的为 69 件，占比 32.39%；对理赔时效的投诉 44 件，占比 20.66%；对公司拒赔不满的投诉 37 件，占比 17.37%；关
18、于异地理赔等理赔机制问题的投诉 14 件，占比 6.57%；对公司工作人员缺乏专业技能的投诉 9 件，占比4.23%；对公司服务态度的投诉 8 件，占比 3.76%；其他原因投诉 32 件，占比15.02%。原因分析显示，消费者对车险理赔服务质量不满主要表现在理赔金额争议上，即对“惜赔”问题最为不满。而部分公司不从内部管理、产品上寻找原因，也不积极做好解释工作，往往将此类投诉纳入无效投诉，甚至简单的要求消费者用诉讼方式解决纠纷。其实，这一问题既牵涉到保险产品的改善，例如“发动机涉水拒赔”定义；也牵涉到消费者教育的加强，例如“高保低赔”的理解；还牵涉到公司内部管理服务，例如“无责免赔”后代位求偿
19、服务的跟进。不论是内部原因还是外部原因引发的理赔金额争议，都可以归结为保险公司承保、理赔服务明晰性不够这一深层次原因。对于社会普遍关注的理赔时效问题，由于保险公司各项快赔服务机制的跟进，已有所好转，数据显示消费者对“拖赔”问题的不满位列第二。但保险公司大都集中关注了小金额、不涉人伤案件的快处快赔，忽略了消费者对大金额、涉人伤案件理赔时效的要求，下一步理赔时效改善的重点应放在这一方面。消费者对理赔手续繁琐的不满排在第三，造成手续繁琐的主要原因是部分保险公司理赔机制存在问题，一方面内部流程设计不合理，造成一些异地理赔或特殊案件的消费者手续繁琐；另一方面各部门和上下级公司赔案审核过程中，缺乏统一的理
20、赔服务配合意识，过于注重了赔案资料完备性、条款责任匹配性审查，忽略了案件本身真实性和保险基本原理的适用审查。四、车险未决赔案积压原因分析（一）车险未决赔案积压原因造成将车险赔案未决的原因很多，此次清理将车险赔案未决的直接原因分为十七类，剔除主承保方未支付这一原因 5，我们将其他十六项原因分为客观原因、公司原因、客户原因、争议四大类。以公司统计的车险未决赔案积压的直接原因（表 5）分析，客户资料不齐是造成车险赔案积压的主要原因，占比达51.71%，因事故未调解和无法联系客户等客观原因造成的车险未决赔案积压占比为 20.22%，因公司内部原因和争议造成的赔案积压分别占比为 19.01%和9.05%
21、。即从表面来看，车险未决赔案积压的主要原因是事故未调解、资料不齐等外部、客观原因。之所以出现这一现象，是由于此次是对所有未决赔案进行清理统计，包括了正常和非正常积压的车险未决赔案，说明目前车险赔案未决5一般认为，主承保方未支付属于非车险赔案积压的原因。主要是正常原因，我们主要应分析车险未决赔案积压的深层次原因及非正常积压的原因。表 5 机动车辆尚待清理案件未决原因人保股份 平安产险 太保产险 合 计原因件数 占比 件数 占比 件数 占比 件数 占比查勘未完成 30 0.09% 0 0.00% 2 0.08% 32 0.04%无法联系客户 4706 13.82% 589 1.69% 156 6.
22、12% 5451 7.63%人伤未治愈 1884 5.53% 50 0.14% 195 7.65% 2129 2.98%事故未调解 5174 15.19% 0 0.00% 650 25.49% 5824 8.16%客观原因其它 837 2.46% 60 0.17% 108 4.24% 1005 1.41%财产（包括车辆）损失未核定3073 9.02% 0 0.00% 1 0.04% 3074 4.31%人伤费用待核定 4541 13.33% 0 0.00% 74 2.90% 4615 6.46%其它费用待核定 288 0.85% 0 0.00% 19 0.75% 307 0.43%案件已核待支
23、付 739 2.17% 4171 11.99% 63 2.47% 4973 6.96%公司原因案件审核过程中（含理算过程）465 1.37% 0 0.00% 142 5.57% 607 0.85%未提供事故证明 3738 10.98% 448 1.29% 83 3.25% 4269 5.98%未提供损失明细 1304 3.83% 8972 25.78% 42 1.65% 10318 14.45%未提供维修发票 1894 5.56% 19155 55.05% 249 9.76% 21298 29.83%客户原因其它原因资料不齐全 700 2.06% 0 0.00% 335 13.14% 1035
24、 1.45%未达成赔款协议 3121 9.16% 1268 3.64% 196 7.69% 4585 6.42%争议案件诉讼过程中 1563 4.59% 83 0.24% 235 9.22% 1881 2.63%各项原因合计数 34057 100% 34796 100% 2550 100% 71403 100%（二）因素分析1、抽取因素及编码 考虑到表 5 所列十六类原因相互之间存在相互关联，例如查勘未完成、无法联系客户可能导致损失待核定和资料不齐全，而案件诉讼则肯定未达成赔款协议。为简化分析，依据益阳、常德地区检查式调研情况，将车险赔案未决归结为资料不齐等十二个因素，分别以 a-i 进行编码
25、（见表 6） 。以便通过因素目标矩阵分析，以找出赔案积压的深层次基本因素。2、分析直接低级因素以赔案积压（l）做为表层因素，通过其他因素(a-k)的分析对比，可以得出各因素之间最可能的直接形成关系，即各因素的直接低级因素，例如资料不齐有赔偿争议、无法联系客户等五个直接低级因素。具体如表 6 所示。表 6 因素关系表因素名称 因素编码 直接低级因素资料不齐 a b,c,f,g,h赔偿争议 b e,g,h无法联系客户 c g,h案件诉讼 d b,g,h案件审核 e g,h人伤未愈 f外部环境复杂 g i内部服务不到位 h i制度机制缺陷 i准备销案 j其他原因 k赔案积压 l a,b,c,d,e,
26、f,g,h,I,j,k3、建立因素矩阵根据表 2 的相关内容，建立因素矩阵，以横轴上的因素为基本因素，纵轴上的因素为直接低级因素，如果纵轴上的某一因素是横轴上因素的直接低级因素，那么二者的交汇点即为数字“1”,否则为空，根据这样的方法，可得到因素矩阵，如表 7 所示。表 7 因素矩阵a b c d d f g h i g k la 1b 1 1 1c 1 1d 1e 1 1f 1 1g 1 1 1 1 1 1h 1 1 1 1 1 1i 1 1 1j 1k 1l 1从因素矩阵中的横轴进行观察，f，i，j，k列均无数字“”出现的，表明这些因素不存在直接低级因素，它们是因素结构中的底层。称其为第六
27、级因素（因素共分为六级，见下所述）。将f，i，j，k行上的数字“1”全部清空，可得出g,h为五级因素，以此类推，可得到因素分级情况。如表8所示。表8 因素分级表因素级别 因素名称1 赔案积压 2 资料不齐 案件诉讼 3 赔偿争议 4 案件审核 无法联系客户 5 内部服务不到位 外部环境复杂 6 人伤未愈 制度机制缺陷 准备销案 其它原因从表 8 可以看出，若将案件诉讼可视为赔偿争议的极端化，资料不齐、赔偿争议则构成了赔案积压的表层要素，也即最直接最明显的原因。其中人伤未愈属于正常合理原因，准备销案案件的其它流程基本处理完毕，只是暂未做最后处理，可视为清理初步完成。其它原因主要是由于系统设计原因
28、等导致少量案件在核心系统中无法结案，涉及面小。因此制度机制缺陷、人伤未愈、准备销案、外部环境复杂、内部服务不到位、其它原因是构成赔案积压的较底层要素。 五、结论（一）车险理赔金额争议是消费者对车险理赔服务不满的主要原因。这是解决车险理赔难的关键所在，也是目前改善提高车险理赔服务质量亟待解决的首要问题，而保险公司承保、理赔服务明晰性缺乏是造成争议的主要问题。（二）影响车险理赔服务时效的主要原因在于资料收集及理算时间过长，车险理赔手续繁琐的主要原因在于保险公司车险理赔服务内部管理机制。要解决时效、手续繁琐问题，保险公司对不涉人伤车（简单）赔案资料应主动协助收集，对涉人伤（复杂）车险赔案资料则要简化
29、手续、明确标准。（三）外部环境复杂、内部服务不到位、制度机制缺陷构成了车险未决赔案积压的深层次原因，而制度机制缺陷属于最底层的根源所在。解决车险未决赔案积压要从改善保险公司理赔管理内部机制着手。六、相关建议随着保险公司电销业务的快速发展和销售渠道化改革的深入，湖南车险市场服务竞争已经初现端倪，保险消费者对车险理赔服务质量的要求也越来越高。治理车险理赔难是一项长期而艰巨的任务，要解决车险理赔难这一顽疾，实现“应赔快赔，应赔尽赔”的总体目标，必须始终坚持保护保险消费者权益的监管导向，凝聚市场主体、行业协会、监管部门、社会各界的合力，形成群策群力、齐抓共管的工作局面，构建多方参与、各负其责的车险理赔
30、服务管理监督体系，建立健全保护保险消费者权益的长效机制。（一）健全内部管控，完善公司车险理赔服务体系应通过监管制度的约束力和引导力，引导保险公司建立以客户为中心的车险理赔服务体系。一是要培育诚信服务文化。加强以诚信服务为导向的保险企业文化建设，将诚信经营理念落实到理赔服务各个环节。二是要加大车险理赔服务投入，确保理赔基础设施、队伍建设、岗位设置与公司的业务发展相匹配。三是要建立科学的理赔机制，健全严格的理赔服务规程，并具体落实到业务流程的各个环节。四是要制定出一套详尽的理赔工作考核办法，将车险理赔各环节服务的满意度纳入到 KPI 考核指标中，并将其与岗位目标考核内容挂钩。做到职责分明、平衡制约
31、、考核有据、奖优罚劣。五是要加强对车险理赔服务人员的教育和监督，实行经理负责制和个人岗位责任制，发现问题严肃处理。（二）加强制度创新，统一行业车险理赔服务标准要注重发挥行业协会在车险理赔纠纷处理中的服务功能，加强消费者的救济渠道和救济机制建设，建立行业车险理赔服务规范，打击失信行为。一是要注重服务标准建设。各保险行业协会应当在监管部门的指导下，组织业内各公司对车险理赔服务进行系统性调研，出台车险理赔统一定损标准和制度，例如事故车辆维修配件和工时系数标准、事故车辆修理厂统一认证制度、修理质量后台控制标准等，并将其纳入行业自律公约，进行自律检查和自律惩戒，强化对公司理赔服务的约束。二是要注重救济制度建设。督促各保险行业协会加快建立保险合同纠纷快速处理机制，为车险理赔纠纷免费提供调解服务，降低保
