1、糖尿病的诊断与治疗,沈阳四圣心源中医院于小霞,糖尿病定义,糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢性疾病。慢性高血糖将导致人体多组织，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害、功能不全和衰竭。,糖尿病的诊断及分型,糖尿病的诊断 糖尿病前期诊断 糖尿病分型,糖尿病诊断标准,IGR（IFG、IGT）的血糖诊断标准,对诊断标准的解释 1、糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血 糖值。2、空腹指至少8小时内无任何热量摄入。3、任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量。5、在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准
2、者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确。6、急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查。,OGTT方法与注意事项,理想的流行病学调查应同时检测空腹血糖和OGTT2h血糖 OGTT不能用来监测血糖控制的好坏 已达到糖调节受损的人群均应行OGTT检查,儿童剂量：每公斤体重1.75g,总量不超过75g,服糖第一口开始计时，于服糖前、服糖后30min、1h、2h、3h采血测血糖,试验过程中，受试者不吸烟、不喝浓茶及咖啡，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床,血标本应尽早送检,试验前3天内，每日碳水化合
3、物摄入量不少于150g,试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天,早晨7-9时开始,受试者空腹8h后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g(用含1分子结晶水的葡萄糖则为82.5g)，5分钟之内服完。,糖尿病分型,临床阶段正常血糖正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病病因分型1型糖尿病：两个亚型2型糖尿病妊娠期糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型,起病急（幼年多见）或缓（成人多见）症状明显易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命针对胰岛细胞的抗体如ICA、GAD、IA-2A常阳性可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等,1A型糖尿病自身
4、免疫介导性,酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年 起病时 HbA1c水平无明显增高 针对胰岛细胞抗体阴性 控制后胰岛细胞功能不一定明显减退,1B型糖尿病特发性,2型糖尿病,占糖尿病者中的90%左右中、老年起病，近来青年人亦开始多见肥胖者多见，常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现发病初大多数可不依赖胰岛素治疗,1型和2型糖尿病的主要鉴别,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR）产后6周需复查OGTT,重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病重新分型,其他特殊类型糖尿病
5、：八个亚型,胰岛细胞功能遗传性缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足胰岛素作用遗传性缺陷：A型胰岛素抵抗、矮妖精貌综合征、脂肪萎缩综合征及其他胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他药物或化学品所致的糖尿病：N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素及其他感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他免疫介导的罕见类型：僵人综合
6、征、胰岛素自身免疫综合征、胰岛素受体抗体及其他其他与糖尿病相关的遗传综合征：Huntington舞蹈病、强直性肌营养不良、卟啉病等,糖尿病的并发症,急型严重代谢紊乱糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高血糖高渗透压综合征（HHS)、糖尿病乳酸性酸中毒IFG或IGT感染性疾病(皮肤、口腔、呼吸、泌尿及生殖系统等）慢性并发症大血管病变(心脑血管病变、下肢血管病变 ）微血管病变（糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变）糖尿病神经病变糖尿病足 其他,糖尿病治疗,糖尿病教育和管理 血糖监测 医学营养治疗 运动治疗 药物治疗 手术治疗,糖尿病教育,了解DM是终生疾患，治疗必须持之以恒。了解糖尿病的基础知识和治疗控制的要求
7、。了解血糖监测结果的意义和应采取的相应干预措施，学会监测血糖的技术。了解降糖药注意事项，学会胰岛素的保存及注射技术。学会口腔、足部、皮肤护理的技巧。了解饮食和运动治疗的重要性，掌握其具体措施。,糖尿病的管理,最好的糖尿病管理模式是团队管理 管理团队的主要成员应包括： 执业医师、教育护士、营养师、运动康复师、患者及其家属。 必要时还可以增加眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师。,血糖自我监测,血糖监测时间点每餐前、餐后2小时、睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 剧烈运动前后血糖监测方案血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7次，或根据治疗需要监测直到血糖得
8、到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天。采用生活方式干预的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食和运动对血糖的影响来调整饮食和运动方案。使用口服降糖药者可每周监测2-4次空腹或餐后血糖或在就诊前一周内连续监测3天，每天监测7个点血糖。使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测： 1.使用基础胰岛素的患者应监测空服血糖，根据空服血糖调整睡前胰岛素的剂量。 2.使用预混胰岛素的患者应监测空服和晚餐前血糖，根据空服血糖调整晚餐前胰岛素的剂量，根据晚餐前服血糖调整早餐前胰岛素的剂量。 3.使用餐时胰岛素者应监测餐后和餐前血糖，根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的
9、胰岛素剂量。,糖化血红蛋白,糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是反映近812周血糖控制情况(4%-6%)血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c,医学营养治疗,医学营养治疗是糖尿病综合治疗的重要组成部分，是糖尿病的基础治疗。对医学营养治疗依从性差的患者很难得到理想的代谢控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心脑血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的发生或加重。,医学营养治疗的目标和原则,达到并维持理想的血糖水平 减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食减轻胰岛细胞负荷
10、维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重 饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配： 5060碳水化合物、2025脂肪、1520%蛋白质限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人提高膳食纤维摄入量食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人 妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷钙的摄入量应保证1-1.5g/天以减少发生骨质疏松的危险性,运动治疗,运动的益处 加强心血管系统的功能和整体感觉增加胰岛素的敏感性,有助于控制血糖有利于减轻体重，改善血压和血脂 还有利于炎症控制、疾病预防和心理健康等
11、,患者运动时应注意以下原则,运动治疗应在医生指导下进行。血糖14-16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。 运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟。中等强度的体力活动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。 较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。 每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应。 养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日
12、常生活中。 活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖。,糖尿病的药物治疗口服降糖药胰高糖素样多肽1（GLP-1)受体激动剂胰岛素,口服降糖药(OAD),分类,促胰岛素分泌剂：磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂 非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂,在饮食和运动的基础上及时采用药物治疗 常需要不同作用机制的口服药物联合治疗,磺脲(SU)类促胰岛素分泌剂,作用机理: 刺激细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平降糖效力：HbA1c降低1%2%适应症：病程短、经饮食和运动控制不理想的、胰岛素细胞尚有一定功能的、非肥胖的2型糖尿病人主要药物：格列本脲、格列美脲、格
13、列齐特、格列吡嗪、格列喹酮主要副作用：1.低血糖反应 ；2.体重增加；3.胃肠道反应禁忌症：T1DM、有严重并发症或细胞功能很差的T2DM,儿童糖尿病、孕妇、哺乳期妇女，大手术围手术期，对磺胺过敏或有严重不良反应者等,格列奈类,作用机理: 刺激胰岛素的早期分泌而减低餐后血糖降糖效力：HbA1c降低0.3%1.5%适应证：同SUs，较适合于T2DM早期餐后血糖高阶段或以餐后高血糖为主的老年患者主要药物：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈主要副作用：1.低血糖反应 2.体重增加禁忌症：同SUs,二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂,作用机理 : 抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在
14、体内的水平降糖效力：HbA1c降低0.5%-1.0%适宜人群：2型糖尿病人主要药物：西格列汀、维格列汀、沙格列汀副作用：可能出现头痛、超敏反应、肝酶升高、上呼吸道感染 、胰腺炎等不良反应，多可耐受。长期安全性未知。禁忌症：儿童、妊娠、哺乳期和对DPP-4抑制剂有超敏反应的患者。不推荐用于重度肝肾功能不全、T1DM或DKA患者治疗。,双胍(BG)类药物,作用机理: 减少肝葡萄糖的输出、增加周围组织对胰岛素敏感性适宜人群：以2型糖尿病病人为主，也可配合胰岛素用于1型患者降糖效力：HbA1c下降1%2%主要药物：苯乙双胍、二甲双胍副作用：主要是胃肠道反应、最严重但罕见的是乳酸性酸中毒禁忌症：肝肾功能
15、损害者妊娠低血氧状态：如心衰、休克、脱水、严重感染、手术、心梗等酗酒活动性溃疡病行静脉碘照影剂检查的术前、 后暂停用至少48h.,噻唑烷二酮类药物（TZDs）,作用机理: 主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖降糖效力：HbA1c下降1.0%1.5%主要药物： 罗格列酮、吡格列酮适宜人群：肥胖和胰岛素抵抗者T2DM副作用：水肿、增加体重、增加骨折、心衰的风险禁忌症：心血管疾病、严重肝功能损害水肿患者儿童孕妇、哺乳期妇女,-糖苷酶抑制剂(- GDI),作用机理: 延缓肠道对碳水化合物的吸收，降低餐后血糖降糖效力: HbAlc下降0.5%0.8%适宜人群：以碳水化合物为主的餐后高血糖患者
16、主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇副作用：胃肠道反应 禁忌症:肠道炎症、慢性肠道疾病或消化不良、肠梗阻、腹水等肝肾功能异常者急性感染发热者孕妇、哺乳期妇女、18岁以下患者,胰高糖素样肽-1（GLP-1)受体激动剂,作用机理:以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量降低体重降糖效力：HbA1c降低0.8%适宜人群：成人2型糖尿病患者主要药物：艾塞那肽、利拉鲁肽副作用：胃肠道不良反应禁忌症:有胰腺炎病史者T1DM或DKA艾塞那肽禁用于GFR30ml/min的患者利那鲁肽禁用于有甲状腺样癌史或家族史患者,胰岛素,正常人胰岛素的生
17、理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,胰岛素的分类,根据来源和化学结构分： 动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物 根据作用特点分： 超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效 胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物） 胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素
18、类似物优于人胰岛素。,胰岛素的常用制剂和作用特点,胰岛素类似物的常用制剂和作用特点,胰岛素的起始治疗注意事项,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终身胰岛素替代治疗。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。 对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。根据患者的具体情况，可选用基础胰岛
19、素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。,起始治疗中基础胰岛素的使用,（1）基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。（2）使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/(kgd)。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14U直至空腹血糖达标。（3）如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。,起始治疗中预混胰岛素的使用,（1）预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注
20、射方案时，应停用胰岛素促泌剂。（2）每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14U直至空腹血糖达标。（3）每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.20.4U/(kgd)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U，直到血糖达标。（4）1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射。预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制。,胰岛素的强化治疗方案,1.多次
21、皮下注射胰岛素 2.持续皮下胰岛素输注(CS).,1. 多次皮下注射胰岛素,在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。 此2种方案均根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U，直到血糖达标。 开始使用餐时+基础胰岛素，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。,2. 持续皮下胰岛素输注（CSII）,特点
22、：更接近生理性胰岛素分泌模式与多次皮下注射胰岛素相比，能减少低血糖发生的风险在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物适用人群：1型糖尿病患者需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者,选择降糖药物的注意事项,肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有待评估严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待
23、血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案,2型糖尿病的手术治疗,手术方式：腹腔镜下可调节胃束带术 胃旁路术适应于：肥胖的2型糖尿病患者。手术的风险：有效性和安全性尚有待评估。,2型糖尿病的治疗路径（2010年我国糖尿病防治指南）,2型糖尿病的控制目标,我院糖尿病的超强化治疗,我院糖尿病超强化治疗的定义,糖尿病的超强化治疗方案是依照糖尿病的复合、多发、治疗终点难以把握，按照健康1.2.6治疗法则设定的超强化干预方案。通过全面的体检，设计使血糖、血压、血脂、血尿酸、体重达标的治疗方案；通过对慢性并发症的评估，设计中西医结合的真对慢性并发症“靶心”的治疗方案；通过对营养和运动方式的评估，设计精细化
24、的营养和运动治疗方案。从而使血糖、血压、血脂、血尿酸、体重达标，防止和延缓糖尿病并发症的发生和发展，提高患者的生命质量。,主要内容,精细化的临床营养和运动治疗中西结合的药物干预排毒干预生理干预心理干预遗传干预,精细化的临床营养治疗,四圣心源特膳营养疗法大豆肽糖尿病专用精氨酸心脑血管专用氨基丁酸高血压专用左旋肉碱肥胖专用蟹壳粉高尿酸专用叶黄素眼病专用牛磺酸肝病专用鲨鱼软骨骨病专用膳食纤维便秘专用,精细化的运动治疗,中医系统疗法,胰岛素强化治疗（“3C”疗法）,即采用“美敦力722实时动态胰岛素泵系统”，将胰岛素持续输注（CSII）、实时动态血糖监测（CGM）、糖尿病信息管理（CareLink）融合在一起。根据实时血糖信息，及时、准确地调整胰岛素输注。从而，可以更快地使患者的血糖达标，减少调糖时间。目前我们已熟练地掌握了此项技术，一般情况下可以使患者的血糖在3-5天内达标。,中西医结合多重危险因素强化干预系统,排毒干预,生理干预,心理干预,遗传干预,
