1、血液透析中心 张家隆,CKD的钙磷代谢紊乱,第一篇：正常钙磷代谢,第一节：钙的正常生理；第二节：磷的正常生理；第三节：钙磷代谢的生理调节。,第一节：钙的正常生理,1、钙在人体的分布；2、钙的生理功能；3、钙的代谢；4、钙的调节。,钙在体内的分布,钙的分布：体重70kg的成人体内约含1300g钙；正常血钙（总钙）浓度：2.05-2.54mmol/L；99%的钙以羟磷酸盐的形式沉积在骨；血浆中钙的三种存在形式：与蛋白质结合：占47%，其中与白蛋白结合者为37%；与阴离子结合：占10%，与磷酸、硫酸、枸橼酸等结合；离子钙：约占45%，具有重要生理作用。,钙的生理功能,骨骼的主要成分；维持及调节正常的
2、神经肌肉兴奋性；参与肌肉的收缩耦联；维持心脏正常的电生理功能；影响腺体分泌；激活酶；激活补体；参与凝血过程；作为一些激素的第二信使，参与细胞信号的传递过程。,钙的代谢,吸收：人体钙的补充主要来源于食物；平均每日摄入800-1200mg；几乎都在十二指肠、空肠、回肠吸收。排泄：除与蛋白结合的钙外，血浆中所有的钙都可被肾小球滤过；经PTH和1,25(OH)2D3调节，大部分在肾小管回吸收。,血清钙的生理调节机制,血浆钙离子减少,激活钙敏感受体,肾钙排出减少,PTH释放增加,钙从骨骼和软组织动员增加,血浆钙离子正常,肾脏1羟化酶增加,活性维生素D合成增加,肠道钙吸收增加,血清钙的生理调节机制,血浆钙
3、离子增加,抑制钙敏感受体,肾钙排出增加,PTH释放减少，降钙素和活性维生素D释放增加,钙从骨骼和软组织动员减少,血浆钙离子正常,肾脏1羟化酶减少,活性维生素D合成减少,肠道钙吸收减少,第二节：磷的正常生理,1、磷在人体的分布；2、磷在血浆中的存在形式；3、磷的生理功能；4、磷的代谢。,磷在体内的分布,磷广泛存在于体内：正常血磷浓度：0.87-1.49mmol/L；骨骼中磷占80-85%；软组织中占15%，细胞外液中仅占1%；存在形式：骨骼羟磷灰石；软组织磷的有机化合物；细胞外液无机化合物；血清离子：占85%；与蛋白结合：占15%。,磷的生理功能,参与构成骨骼：85%无定形的磷酸钙和结晶型的羟磷
4、灰石；构成细胞膜；参与能量代谢中关键的ATP-ADP转换；构成细胞并参与细胞代谢：磷脂、磷蛋白、磷糖、核糖核酸、去氧核糖核酸等。,磷的正常代谢,国人平均每人每天摄入磷1000-1200mg；净约800mg被吸收到磷交换池；细胞内磷（70%）骨骼矿化前沿（29%）血清磷（1%）通过骨骼沉积、肾脏排泄和肠道分泌从磷交换池排出。,磷的正常平衡,血液55易出现转移性钙化。,高磷血症的危害,心血管疾病(CVD)是CKD患者的首位死亡原因，约占50%。钙磷代谢紊乱与HD患者CVD的发病率和死亡率独立相关。Block研究发现透析患者血磷及钙磷乘积升高与其死亡率独立相关。在非CKD、非CVD人群，血磷水平升高
5、亦与其患心血管疾病的风险增加相关。血磷正常的心肌梗死后患者，其血磷水平与死亡危险、CVD事件正相关。上述流行病学资料提示：血磷的增高、甚至仅处于正常范围内的较高水平，均是CVD发病的重要危险因素。,CKD病人高磷血症流行病学情况,Block对6407例血液透析(HD)患者的研究发现，超过50的患者血磷高于1.94mmol/L；王梅研究显示，在维持性血液透析(MHD)患者中80%以上存在高磷血症；李海坚研究显示，70例患者中48.6%血磷超标，57.1%钙磷乘积超标。,我中心病人血磷浓度分布情况,我中心病人血磷浓度分布情况,我中心病人血磷平均值：2.39mmol/L,CKD时磷的正平衡,血液,磷
6、池,骨形成100mg/d,骨吸收150mg/d,吸收 750mg/d,分泌 50mg/d,1000mg/d,300mg/d（粪便排出）,尿液排泄650mg/d,200mg,100mg,发病机制肾功能不全早期,发病机制肾功能极度降低时,影响透析患者血磷的因素,第三节：继发性甲旁亢(sHPT),一、症状&危害；二、我中心分布情况；三、病变机制。,症状&危害,PTH,加重Ca.P代谢异常,皮肤搔痒,贫血,急性肌腱问题,心、血管病变,骨吸收增加，陷窝形成,纤维组织增生,新骨形成也增加,骨痛，骨骼畸形,全身多脏器损害转移性钙化,轻度抑郁症,PTH,PTH,SHPT,我中心病人iPTH分布情况,我中心病人
7、iPTH分布情况,病变机制,CKD病程与活性维生素D的关系,sHPT的实验室检查,血清总钙及游离钙通常降低或正常；血清磷水平升高；甲状旁腺激素水平升高；骨特异性碱性磷酸酶水平进行性升高；骨钙素（Osteocalcin )水平升高。,第三篇：CKD-MBD,第一节：高转化性肾性骨病；第二节：低转化性肾性骨病；第三节：高转化性骨病和低转化性骨病的区别。,第一节：高转化性肾性骨病,一、概述；二、发病机制；三、临床表现。,概述,也称甲状旁腺功能亢进性骨病，见于甲旁亢患者；骨形成率明显增高；特征：纤维性骨炎伴骨质疏松和骨硬化；X线：骨膜下吸收、骨硬化；骨活检：破骨和成骨细胞数量增加，骨吸收和生成均活跃，
8、骨小梁出现大小不等的腔隙，骨髓腔纤维组织增生。,发病机制,见sHPT发病机制：高磷血症；低钙血症；1,25(OH)2D3合成减少；甲状旁腺组织结构异常；骨骼对PTH抵抗；以上因素共同作用，导致高转化性肾形骨病。,骨质正常的手部X线片,高转化性骨病手部X线,骨质稀疏；骨皮质变薄；骨小梁结构模糊；未见明显骨质破坏。,sHPT时骨膜下骨吸收/侵蚀,骨骼改变,HD25年患者，脊柱明显右侧弯及后侧弯畸形。,Sagliker Syndrome,Sagliker Syndrome,尿毒症性狮面,39岁ESRD女性患者，HD18年，未服用任何磷结合剂和维生素的D。,第二节：低转化性肾形骨病,一、概述；二、发病
9、机制；,概述,可分为骨软化症和无动力性骨病；特征：PTH水平稍高于正常或降低，不足以维持正常的骨运转：骨形成和骨矿化率均降低。主要与糖尿病、维生素D3制剂、钙剂应用不当有关。,发病机制,发病机制,PTH相对不足；CRF患者需要比正常人更高的PTH水平，才可以维持成骨细胞的活性和骨形成率。目前测定iPTH的方法可能高估了sHPT的程度，导致过度抑制PTH。骨骼对PTH的抵抗；酸中毒；铝中毒：直接抑制骨矿化；减少成骨细胞数目；抑制PTH分泌。钙负荷过高：含钙的磷结合剂；高钙透析液；过度应用活性维生素D。,第三节：高转化和低转化性骨病的区别,区别对照,第四篇：治疗,治疗原则：综合治疗，将钙、磷、PT
10、H等指标均调节至适当水平。第一节：饮食调节；第二节：强化透析；第三节：磷结合剂；第四节：活性维生素D的使用；第五节：钙敏感受体激动剂；第六节：介入治疗；第七节：手术治疗。,治疗目标范围,* 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度g/dl)* CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2),饮食调节,是控制血磷的基石；K/DOQI推荐磷摄入量在800-1000mg/日；元素钙摄入量每日在2g以内，其中来自磷结合剂的钙在1.5g以内磷在食物中广泛存在实行困难；向患者及家属充分宣教；提供
11、食物成分表；饮食指导；分析每位患者钙磷异常的原因个体化方案。,饮食调节,蛋白质含磷相对较高；低蛋白饮食1g蛋白质10-12mg磷；合理膳食；忌食&少食贝壳、坚果、虾仁等；食蛋应去黄；肉及鱼类：煮沸去汤后再烹饪；营养不良？反复宣教！,强化透析,摄入：每日800-1000mg；每周5600-7000mg；清除：每次HD约可清除800mg；每周三次HD，约2400mg；磷正平衡：3200-4600mg,增加透析充分性,增加透析膜面积；增加透析次数；4/w or QD延长每次透析时间；增加血液透析滤过（HDF）2次HD+1次HDF。对于低转运性骨病患者，应使用更低钙浓度的透析液。透析液钙浓度应为1.25mmol/L：补救 因服用磷结合剂而引起的高钙负荷；应与含钙的磷结合剂联合使用。,磷结合剂,含钙磷结合剂：每日元素钙总量2500pg/ml，术后降低至500pg/ml，骨骼疼痛、牙齿松动等不适感觉明显好转。,术后并发症,低钙血症：最常见的并发症；术后48-72小时内，每4-6小时查血清离子钙；总钙低于1.8mmol/L:1-2mg/（h*kg）静脉注射葡萄糖酸钙；碳酸钙1-2g，3/d；骨化三醇最大2g，QN，剂量适度调整。其他：喉返神经损伤，切除不完全，移植物成活不理想。,
