1、颅内感染、炎症与寄生虫病Imaging of intracranial infectious,inflammatory and parasite diseases,主要内容,先天性与婴幼儿颅内感染细菌性感染病毒性脑炎真菌感染寄生虫病其他炎性病变,巨细胞病毒脑炎弓形体脑炎风疹脑炎单纯疱疹病毒脑炎（II型）先天性HIV脑炎肠病毒脑炎,先天性与新生儿颅内感染性病变,通过母体血液传播，包括弓形体与大多数病毒经产道感染，如疱疹病毒经宫颈逆行性感染，通常是细菌先天性感染常造成胎儿脑发育异常的严重后果，主要包括脑发育畸形与破坏性病变,CNS先天性感染的途径,先天性及新生儿脑炎性病变（congenital/n
2、eonatal infections of the brain),先天性及新生儿脑炎性病变（congenital/neonatal infections of the brain),图1,图1,先天性CNS感染通常有以下几种病原体引起，取其英文首字母缩写，合称为TORCH，包括：弓形体（toxoplasmosis)风疹（Rebulla）巨细胞病毒（cytomegalovirus)单纯疱疹病毒(herpes simplex virus）梅毒螺旋体人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV),病原体：细胞内寄生的原虫人类为中间宿主，猫是终宿主感染途径：消化道
3、与胎盘人类感染率：0.130先天性感染的后果：智力低下、脑积水、小头畸形等后天性者引起脑炎、脑膜炎,概况,颅内弓形体病（toxoplasmosis),颅内弓形体病（toxoplasmosis),巨细胞病毒性脑炎（cytomegalovirus encephalitis),孕妇通过胎盘垂直传染给胎儿活产儿的感染率为1，孕妇CMV感染者，其胎儿的感染率高达3040致畸率很高：5075出现脑小畸形，其他改变包括脑质坏死、脑积水、神经元移行异常、癫痫、视神经萎缩、感音性耳聋及智力发育迟缓等13患儿合并肝脾肿大及心脏异常,概述,巨细胞病毒性脑炎（cytomegalovirus encephalitis)
4、,CT检查：脑萎缩、脑内软化灶、脑室周围蛋壳状钙化、脑穿通畸形MRI检查：还能显示神经元移行异常CMV脑炎：脑室周围白质见到斑片状或融合性T2WI高信号改变，有时可见室管膜强化,影像学表现,人群对风疹病毒普遍易感主要通过飞沫传播，孕妇感染后经胎盘垂直传染给胎儿风疹病毒干扰细胞的分裂增殖，抑制脑生发基质内细胞增殖，影响白质纤维髓鞘化,风疹（Rebulla）病毒性脑炎,概述,病理学：脑膜脑炎、血管病变（缺血、坏死）、脑小畸形(microencephaly)及髓鞘化延迟临床：先天性白内障、青光眼、脉络膜视网膜炎、小眼畸形、先天性心脏病及脑小畸形，可出现失聪、新生儿脑膜脑炎、血小板减少、肝脾肿大及淋巴
5、结病变胎儿血液、羊水及孕妇绒毛中可检测出风疹病毒抗体，患者体液中也能分离出风疹病毒,风疹（Rebulla）病毒性脑炎,病理学与临床表现,CT：脑小畸形与脑实质钙化，常累及脑皮质与基底节区MR检查：皮质下、深部脑白质异常信号及髓鞘形成延迟超声检查：尾状核与纹状体丘脑区囊性病变。基底节区代表钙化的强回声,风疹（Rebulla）病毒性脑炎,影像学表现,围产期HIV感染（perinatal HIV infection),占所有AIDS病例的525孕妇传染给胎儿病理：弥漫性脑萎缩。基底节、脑桥、与小脑白质胶质及小胶质结节、炎性细胞浸润、血管周围常见到钙化、白质区脱髓鞘及星形胶质细胞增生临床：失去发育特征
6、、锥体束征阳性、痉挛性四肢瘫、认知及心理运动异常。患儿多在1岁内死亡,概述,围产期HIV感染（perinatal HIV infection),CT：弥漫性脑萎缩及脑室系统扩大、基底节钙化MRI：非特异性弥漫性脑萎缩、T2WI上在脑实质周边及深部脑白质高信号改变MRS：皮质区NAACr比值下降合并淋巴瘤：5血管受侵：Willis环动脉属支的梭形扩张,影像学表现,颅内化脓性炎症化脓性脑炎、脑脓肿脑脓肿并发症化脓性室管膜炎硬膜外脓肿硬膜下脓肿脑梅毒颅内结核,细菌感染,脑脓肿（pyogenic abcess of brain),经血行、或为耳源性感染（占30）及脑膜炎直接蔓延侵入脑组织所致儿童脑脓肿
7、常为先天性心脏病的并发症，或由脑膜炎直接蔓延形成影像学技术及抗生素大大改善了预后，死亡率已从4050下降到5好发部位为皮髓质交接区，其中额叶与顶叶最为多见。15以下的脑脓肿见于后颅凹,概述,约13的病例为一种以上的细菌感染包括葡萄球菌、链球菌等革兰氏阳性菌成人：厌氧菌或厌氧菌与产气杆菌混合感染儿童：葡萄球菌、链球菌与肺炎球菌新生儿：假单胞菌、沙门氏菌、变形杆菌、金葡菌非化脓性细菌也可造成脑脓肿，包括结核分支杆菌、真菌、及寄生虫,脑脓肿（pyogenic abcess of brain),引起脑脓肿的细菌,早期脑炎期。05天。炎症局限，多核巨细胞浸润及水肿形成，血管源性脑水肿晚期脑炎期。710天
8、。坏死灶开始融合，血管增生，坏死核心形成，周围绕以不完整环早期脓肿壁形成阶段。1014天左右。液化坏死完整包膜，占位及水肿减轻晚期脓肿壁形成期。为14天以后，壁三层：炎性反应层胶原纤维层胶质细胞增生层,脑脓肿（pyogenic abcess of brain),病理学,发热、头痛、抽搐、呕吐、意识障碍及局灶性神经定位体征仅50左右病例有发热临床诊断较困难，与其他病变难以鉴别并发症率较高死亡原因：占位效应及破入脑室系统。,脑脓肿（pyogenic abcess of brain),临床表现,脑炎阶段：边界模糊的低密度区，轻微斑片状强化脓肿形成：低密度区周边出现完整或不完整环影脓肿壁形成：完整、薄
9、壁、厚度均匀的明显环状强化小脓肿多位于幕上近皮质处脓肿内可含气体、并发硬膜外积脓，多房，多发脓肿周围多有明显髓质指状脑水肿，占位表现明显,脑脓肿（pyogenic abcess of brain),CT表现,脑脓肿（pyogenic abcess of brain),因时间的不同而异早期脑炎期：边缘模糊的长T2信号灶，增强：不清楚的强化晚期脑炎及脓肿壁形成期：中央呈PDWI与T2WI高信号，T1WI厚而不规则的等或略高信号环，该环在T2WI与PDWI上为稍低信号增强：显著、环形强化脓肿破入脑室，则可见室管膜异常强化。,脑脓肿（pyogenic abcess of brain),MRI表现,脑脓
10、肿（pyogenic abcess of brain),类固醇激素的应用可使水肿及占位效应减轻，包膜变薄，强化程度也减弱合并于白血病及淋巴瘤者可多发，壁厚而不规则，与肿瘤难以区分脓肿穿破包膜，可形成子脓肿（daughter abscess)邻近脑室的脓肿可破入脑室形成室管膜炎,脑脓肿（pyogenic abcess of brain),其他表现,包括：肿瘤、吸收期血肿、血栓化动脉瘤、AVM、放射性坏死、AIDS相关淋巴瘤核其他炎症性疾病肿瘤：壁较厚而不规则，不均，有原发瘤史。ADC及MRS表现不同血肿：典型的时间演变过程脑梗死脑回强化：偶然可类似环状,脑脓肿（pyogenic abcess o
11、f brain),鉴别诊断,常见于新生儿、幼儿与儿童新生儿败血症患者中本病发生率20%病原菌：肺炎双球菌（47）、脑膜炎球菌（25）、B型链球菌（12）、李斯特菌（8）及流感杆菌（7）易感因素：免疫功能低下、外伤、孕妇泌尿生殖道炎症、插管、机械通气等侵入途径：血液循环、直接播散、血栓性静脉炎、脑脊液途径,化脓性脑膜炎（pyogenic meningitis ),概况,CT平扫：“正常”及脑室系统扩大。脑底池与脑沟变平或显示清，脑沟、脑池及大脑半球间裂密度增高MRI：基底池闭塞，信号增高增强扫描见脑底池、外侧裂及脑沟强化,化脓性脑膜炎（pyogenic meningitis ),影像学表现,形态
12、同硬膜下与硬膜外积液血肿CT低密度、长T1长T2信号增强扫描：带状脑膜强化合并脑炎及脑水肿表现,硬膜下与硬膜外积脓（subdural and epidural empyema ),影像学表现,颅内结核(intracranial tuberculosis),结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)结核性肉芽肿结核瘤(tuberculoma),颅内结核(intracranial tuberculosis),结核仍然是CNS 重要的感染性疾病CNS结核占所有肺外结核的5%10%脑膜炎、脑炎及结核瘤，脑膜炎与脑实质结核并存。在脊柱引起脊柱结核可累及各年龄组患者影像学上不易与其他炎性
13、病变及肿瘤区别,概述,颅内结核(intracranial tuberculosis),临床表现,起病缓慢，全身中毒症状结核性脑膜炎临床表现较少可仅有恶心、呕吐、行为异常及厌食,40%50%患者有发热及脑膜刺激征等结核瘤:逐渐加重的占位效应、局灶性神经定位体征与抽搐,病理学,结核性脑膜炎(tuberculous meningitis),血行播散或直接蔓延所致镜下：蛛网膜下腔内淋巴细胞、多形核白细胞与单核细胞浸润、肉芽肿形成脑底池：大量灰白色胶冻样渗出物，脑沟变平、脑回变浅，室管膜上及柔脑膜上可见粟粒样结节脑膜：渗出、增厚与粘连，脑积水（梗阻、分泌多）血管：血管炎、内膜增厚、血管狭窄及脑梗死,早期
14、：脑底池消失，增强检查显示与脑底池形状一致的强化多伴有脑积水，亦可伴发结核瘤晚期：脑底池多发、散在不规则钙化及脑积水,CT表现,结核性脑膜炎(tuberculous meningitis),基底池及外侧裂闭塞、信号异常增强:脑膜异常增厚、强化，甚至可见颅神经被增厚的脑膜包裹血管侵犯:局部脑实质密度或信号异常脑室系统扩大等脑积水表现,MRI表现,结核性脑膜炎(tuberculous meningitis),结核性脑膜炎(tuberculous meningitis),合并或不合并脑膜结核血源性播散或脑膜结核侵入脑实质所致成人大脑半球与基底节区，儿童小脑，典型部位为皮层与皮层下白质区结核瘤可见于颅
15、内任何部分，2cm至数cm不等。镜下：中心为干酪样坏死物，周边见上皮样细胞、淋巴细胞与Langerhans巨细胞粟粒型脑实质结核较少,脑实质结核(intraparenchyma tuberculosis),可发生在天幕上下，单、多发各半，成人幕上多病理分三期：成熟前期，肉芽肿尚未形成，有水肿；成熟期，肉芽肿形成；干酪样坏死期，肉芽肿内出现干酪样坏死或形成结核性脓肿,概述,脑实质结核(intraparenchyma tuberculosis),结核性肉芽肿CT表现,成熟前期：低密度区，无强化成熟期：等稍高密度，边界不清，水肿不著，多均一明显强化干酪样坏死：稍低、稍高或等密度区，环状强化，壁规则或
16、不规则，有水肿,脑实质结核(intraparenchyma tuberculosis),T1WI与脑皮质等信号、周边见轻度高信号T2WI及FLAIR序列上为中央高信号与周边低信号环增强：显著强化偶尔结核瘤中心区肉芽组织呈层状MRS上仅见脂质的共振峰,脑实质结核(intraparenchyma tuberculosis),结核性肉芽肿MRI表现,脑实质结核(intraparenchyma tuberculosis),颅内结核(intracranial tuberculosis),鉴别诊断,其他原因的脑膜炎、癌性脑膜炎脑脓肿、其他病源微生物感染神经上皮来源肿瘤、转移瘤,单纯疱疹病毒脑炎（I型）水痘
17、带状疱疹脑炎逆转录病毒脑炎进行性多灶性脑白质病亚急性硬化性全脑炎Creutzfeldt-Jakob病急性播散性脑脊髓炎Resmussen脑炎虫媒病毒性脑炎AIDS患者HIV脑炎及其他感染,病毒感染,HSV是侵犯神经系统最常见的病毒之一发病率约为12550万年。各年龄组均可发病I 型（口腔毒株）、II 型（生殖器毒株）HSV经血行或经神经途径侵入颅内,I型单纯疱疹病毒性脑炎（Herpes simplex virsus encephlolitis,HSE type 1）,概述,病理:坏死性血管炎,脑组织明显水肿、出血临床:精神异常、头痛、癫痫及发热。病情进展快，死亡率较高，后遗症多。部分病人伴发唇
18、部疱疹，有助于诊断,I型单纯疱疹病毒性脑炎（Herpes simplex virsus encephlolitis,HSE type 1）,临床与病理,典型者为颞叶、额叶底部脑质密度减低，边界不清，脑回肿胀，脑沟变浅，有占位征病变区常可见小斑片状高密度出血灶增强检查无或有轻度强化,I型单纯疱疹病毒性脑炎（Herpes simplex virsus encephlolitis,HSE type 1）,CT表现,MRI在48小时左右即可见到异常T1WI上脑回肿胀及T2WI上高信号改变MRI显示亚急性出血比CT敏感MRI对脑膜受侵显示也很敏感，表现为异常脑膜强化。脑膜受累提示为脑膜脑炎,I型单纯疱疹
19、病毒性脑炎（Herpes simplex virsus encephlolitis,HSE type 1）,MR表现,其他病毒性脑炎（other virsus encephlolitis）,水痘带状疱疹脑炎,急性播散性脑脊髓炎,PML,曲菌病球孢子菌病隐球菌病毛霉菌病念珠菌病诺卡菌病,真菌感染,为CNS最常见的机遇性感染之一。颅脑隐球菌病的发生率仅次于肺部隐球菌感染部位：基底节、脑膜与中脑脑内的隐球菌病可与隐球菌性脑膜炎并存隐球菌通过呼吸道、皮肤或消化道进入体内镜下：隐球菌、炎性细胞、血管周围间隙内或邻近的胶冻样物，并形成囊腔，重者侵犯血管,隐球菌性(cryptococcosis)脑炎,概况,
20、CT：脑积水、弥漫性脑萎缩、非特异性脑白质异常密度及脑实质内环形及结节状强化结节，周围有或无水肿。MR：基底节与中脑多发性长T2信号改变增强：不同程度的强化脑积水征象,隐球菌性(cryptococcosis)脑炎,影像学表现,隐球菌性脉络丛炎,脑囊虫病脑包虫病脑血吸虫病脑型肺吸虫病脑阿米巴病,寄生虫病,颅内囊虫病(intracranial cysticercosis),脑囊虫病是CNS最常见的寄生虫病60%90%的囊虫病累及CNS病原体：猪绦虫(pork tapeworm)囊尾蚴见于西北与华北地区进食未熟的猪肉或被污染的食物及水致病囊虫虫卵在胃酸的作用下卵壳溶解，孵化出的幼虫经血液循环进入脑内
21、,概述,颅内囊虫病(intracranial cysticercosis),部位：颅底脑膜、脑实质、脑室分型：脑实质、脑室、脑膜与混合型脑实质内主要位于皮髓质交界区包囊的大小约为0.5cm1cm不等，囊壁上可见乳白色头节虫体死亡后异体蛋白释放，致严重的免疫反应，脑组织炎症、水肿及坏死，晚期钙化,病理学,根据主要症状分：癫痫型、脑膜炎型、颅内压增高型及痴呆型癫痫最常见：50%70%,颅内囊虫病(intracranial cysticercosis),临床表现,脑实质型,分为急性和慢性急性脑实质型：脑炎型、多发小囊型、大囊型、结节及环形强化型,颅内囊虫病(intracranial cysticer
22、cosis),颅内囊虫病(intracranial cysticercosis),影像学表现,小囊形成期(vesicular stage) ：本期为薄壁小囊围绕活的囊尾蚴。CSF样密度或信号的小囊，可见到代表头节(scolex)的壁结节。罕见水肿与强化胶样小囊形成期 ：囊虫死亡，囊液浑浊，囊壁增厚、皱缩、炎症反应。可见灶周水肿与囊壁强化，囊液的CT密度及MRI信号比CSF高，并见头节缩小，2/3的病例可见环状强化,颅内囊虫病(intracranial cysticercosis),影像学表现,肉芽肿形成期 ：该期囊腔皱缩及缩小、囊壁增厚并与头节均出现钙化。CT：囊腔呈等密度，头节呈高密度。仍见
23、灶周水肿与强化。MRI：残留的囊腔为T1WI等信号、T2WI等或低信号。结节或小环状强化结节样钙化期 ：病变收缩并完全钙化。平扫CT 上为高密度结节，无占位效应与异常强化,急性期脑炎型,急性期多发小囊型CT：两侧大脑半球多发散在圆形或卵圆形小囊状低密度区，直径510mm，无强化。有的囊性病灶周围有不同程度的水肿，脑室普遍受压变小MRI：脑实质内多发圆形囊性病变，囊液为T1低T2高信号，囊壁为等信号，周围可见T2高信号水肿区。增强表现同CT。MRI观察头节比CT更清楚，平扫即可发现,颅内囊虫病(intracranial cysticercosis),急性期多发小囊型,急性期大囊型CT：脑内圆形、
24、卵圆形或分叶状较大囊状脑脊液密度区，可为多房，直径可达34cm。囊壁有或无强化，有占位表现MRI：囊性病变形态特征同CT,颅内囊虫病(intracranial cysticercosis),急性期大囊型,急性期结节和环形强化型CT：大脑髓质出现广泛不规则低密度区；增强后可见结节及环状强化或点环状强化。MRI：病变形态特征同CT。,颅内囊虫病(intracranial cysticercosis),急性期结节和环形强化型,慢性期CT：可见两侧大脑半球多发圆形或椭圆形点状钙化，周围无脑水肿。增强后无变化MRI：钙化在各序列均表现为低信号,颅内囊虫病(intracranial cysticercos
25、is),慢性期,脑膜型,CT：正常或仅见脑积水。CTC检查有时可见脑池内囊状低密度病变，可有轻微占位表现，囊壁可有浅淡强化或无强化MRI：对显示脑膜型病灶的敏感性高于CT，尤其应使用FLAIR序列,颅内囊虫病(intracranial cysticercosis),脑膜型,CT：脑室状囊样低密度区，近脑脊液密度，边缘光滑，无强化，脑室积水MRI：优于CT。T1WI或T2WI信号均高于脑脊液，易于分辨，有时也能显示囊内头节,脑室型,颅内囊虫病(intracranial cysticercosis),混合型影像学表现,具有上述两种或两种以上表现,混合型,又称细粒棘球蚴病约占全身包虫病的1%-2%部
26、位：顶叶、额叶包虫补体结合试验或皮内试验阳性多有牧区生活史或有与犬、羊及皮毛接触史临床：颅内压增高、癫痫、偏瘫和意识障碍等,概述,颅内包虫病(intracranial hydatidosis),脑内边界清楚锐利的类圆形巨大囊性病灶密度与脑脊液相似，无水肿，囊壁可钙化母囊内出现子囊、呈“车轮”或“蜂房”状退化、坏死表现为实变钙化,CT表现,颅内包虫病(intracranial hydatidosis),脑内边界清楚锐利的类圆形巨大囊性病灶信号与脑脊液相似，无水肿母囊内出现子囊、呈“车轮”或“蜂房”状合并感染后有囊壁强化,MR表现,颅内包虫病(intracranial hydatidosis),结节病Lyme病感染性血管炎,其他炎性病变,病例分析,例1 女，37岁。头痛、呕吐、发热。有先心病史,例2 女，2岁。头痛、呕吐、发热,例3 女，23岁。头痛1月，右侧肢体活动不利半月,例4 女，42岁。头痛、呕吐、视力下降2周,患者，男，14岁。腮腺肿大、发热、头痛、呕吐、昏迷,例 5,
