1、缺血性脑梗死和TIA诊疗进展,目录,TIA的概念及处理原则中国缺血性卒中分型（2009）缺血性卒中早期干预策略,TIA概念的演变时间和临床,1958年 FisherTIA可持续几h，一般为5-10min1964年 Acheson和Hutchinson1h；1964年 Marshell24h；1965年 美国第四届普林斯顿会议将TIA定义为 “突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持 续时间不超过24h，且排除非血管源性原因”；美国国立卫生研究院（NIH）脑血管病分类于 1975年采用了此定义并一直沿用。,短暂性脑缺血发作的中国专家共识2007,TIA概念的演变,传统TIA“良性、可逆性脑缺血综合
2、征；现代TIA 后7d内卒中风险8%，30d内10%， 90d 内10%-20%（平均为11%）；急性卒中90d内卒中复发的风险为2%-7% （平均为4%），显著低于TIA患者；TIA脑梗死、MI和猝死的风险也很高；90d内TIA复发、MI和血管性死亡事件 总风险高达25%。,短暂性脑缺血发作的中国专家共识2007（草稿）,TIA从时间和临床组织学损害,1965年 美国第四届普林斯顿会议TIA定义为：,突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因；,2002年TIA工作组新的TIA概念：,由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超
3、过1h,且在影像学上无急性脑梗死的证据。,TIA是一个综合征： 病因不同、处理不同、预后不同,重视TIA的病因与发病机制诊断,血流动力学型微栓塞型 血管痉挛？,血流动力学型与微栓塞型TIA的鉴别要点,临床表现 血流动力学型 微栓塞型 发作频率 密集 稀疏 持续时间 短暂 较长 临床特点 刻板 多变,血流动力学TIA,微栓塞型TIA：心源性、A-A型,女性 65岁 有糖尿病史发作性言语不清2天 ，每次持续15分钟，完全缓解，共发作56次。 颈部彩超：左颈内动脉多发低回声斑块,目录,TIA的概念及处理原则中国缺血性卒中分型（2009）缺血性卒中早期干预策略,中国缺血性卒中分型背景,目前国际上基于病
4、因的缺血性卒中分型 1.TOAST（1993年） 2.南伦敦改良TOAST（英国2001年） 3.SSS-TOAST（美国2005年） 4.韩国改良TOAST（韩国2007年）以上分型都各有其优缺点上述分型都：无大动脉粥样硬化的发病机制分型对小动脉病变分型不够细化而各种影像技术已经飞速发展，使更确切的病因和发病机制诊断成为可能,中国缺血性卒中的分型 China Ischemic Stroke Subclassification (CISS),目的： 综合SSS-TOAST和韩国改良-TOAST的某些理念增加了大动脉粥样硬化发病机制和小动脉病变更加细化的分型,栓子清除障碍,低灌注,动脉到动脉栓塞
5、,动脉粥样硬化穿支闭塞,中国改良的TOAST分型,缺血性卒中,动脉粥样硬化性,心源性,小/微动脉病,其他原因,原因不明,混合型,不能查明原因,查明原因不能归类,缺血性卒中的病因,动脉粥样硬化性与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或50%但有易损斑块证据)在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据,缺血性脑卒中的病因,心源性大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点有高危或低危心源性栓塞的心脏病变不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞,缺血性卒中的病因,小/微血管病与临床症状相吻合的穿支动脉区急
6、性孤立梗死灶；直径小于15mm有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（50%或70%）的血管影像学证据 有相应区域血流灌注下降的证据 DWI上无梗死灶（头颅CT、MRI-T2或Flair相显示无梗死灶都不能算做是真正没有梗死病灶,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶 一般在相应大动脉发现明显狭窄（低灌注） TCD脑血流微栓子监测到微栓子信号。（动脉-动脉栓塞）,MES在分水岭梗死中常见,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型
7、动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型 栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型 动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型,目录,TIA的概念及处理原则中国缺血性卒中分型（2009）缺血性卒中早期干预策略,缺血性卒中的早期干预策略,急性缺血性卒中早期干预中有循证医学证据 早期溶栓 早期阿司匹林基于病因/发病机制早期干预的证据相对缺乏，需更多的研究,脑梗死急性期最有效的治疗,危险比（95%可信区间）,0.5 1.0 2.0,治疗前,治疗后,治疗 对照卒中单元948/1682 1054/1700溶栓1216/2201 1233/207548小时内抗凝6635/11109 5454/107
8、3748小时内使用阿司匹林9247/20207 9497/20190,0.71(0.65 - 0.87),0.83(0.73 - 0.94),0.99(0.94 - 1.05),0.95(0.91 - 0.98),BMJ2000:320:692-696,一. 早期血管再通治疗 1.静脉溶栓,有确凿医学证据的措施 静脉 rt-PA溶栓,适 应 症,年龄18-80岁临床明确诊断缺血性卒中，并造成明确的神经功能障碍（NIHSS4分）症状开始出现至静脉干预时间3小时卒中症状持续至少30分钟，且治疗前无明显改善患者或其家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意,禁忌症,CT证实颅内出血神经功能障碍非常轻微或迅速
9、改善发病超过3小时或无法确定伴有明确癫痫发作,禁忌证,既往有颅内出血，动静脉畸形或颅内动脉瘤病史；近3个月有颅内手术、头外伤或卒中史，近3周内有胃肠或泌尿系统等内脏器官活动性出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有腰穿或动脉穿刺史,禁忌症,有明显的出血倾向： 血小板计数1.5；血糖180mmHg，或舒张压100mmHgCT显示低密度1/3大脑中动脉供血区,溶栓药物治疗方法,rtPA剂量0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完,6个rt-PA溶栓研究分析,治疗获益所需例数（NNTB)治疗有害所需例数 (NNTH) 每治疗10
10、0例病人的获益和有害人数 NNTB 28人 21人 16人 6人 90min 90-3h 3-4.5h 4.5-6h NNTH 1人 2人 4人 7人 进一步证实小于3小时静脉溶栓的益处，提示34.5h静脉溶栓的潜在益处，但是依据这6个研究未能得到3-4.5h静脉溶栓的A级证据。,发病时间4.5小时的缺血性卒中,启动rt-PA静脉溶栓(1,A)虽然ASA2007,ESO2008指南尚未推荐，但即将被修改时间就是大脑 ASA2007 指南开展多模影像检查不应该延迟急诊处理（,C）起病3h的急性缺血性卒中，不应因为开展血管检查而延误治疗，新的推荐（，B）,对于可能在 4.5h内开始溶栓的患者，应首
11、先考虑基于CT的静脉溶栓，而不必考虑分型，不应因明确分型进行相应检查而延误溶栓。,2.急性大血管闭塞的溶栓,ESH20086h内的急性MCA闭塞，可考虑动脉内溶栓（ B）急性BA闭塞时，推荐将动脉溶栓用于经过筛选的患者（，B）ASA200725, NINDS排除标准)ASA: Caution should be exercised in treating a patient with major deficits关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少NINDS研究中纳入了115例AF患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组,A. 以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？,早期
12、再通中基于分型的特殊问题,A. 以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？Molina等72例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽ICH也增高，但3个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。1),1.Molina CA, et al. 2001, 32(12): 2821-2827.2. Hyo Suk Nam, et al. Stroke, 2008, 39(2): 598.,以AF为代表的一般CE患者，不是溶栓的禁忌症。在符合现有溶栓指证前提下积极开展溶栓。但应注意排除一些特定病因者（如细菌性栓塞）。,早期再通中基于分型的特殊问题,B. CISS中的小/微血管病变是否溶栓？
13、经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益目前可供分析的资料罕见早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变,在时间窗内，符合溶栓指征者，启动溶栓，而不必考虑是否真正的微/小血管病！,早期再通中基于分型的特殊问题,动脉-动脉栓塞；动脉粥样硬化闭塞穿支：溶栓！低灌注：？栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？原位血栓?：溶栓！,C. CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题,1) 在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考 虑其病因或发病机制分型。2) 非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血 管内成形/支架术的应用。,3.其他早期
14、血管再通的相关措施,以下措施在进一步研究中，目前不作推荐基于影像学扩大时间窗的溶栓研究（从DIAS、DEDAS到DIAS2)，3-9h,目前期DIAS-3,DIAS-4进行中.机械取栓(MERCH)静脉动脉联合溶栓（IMS系列研究，目前IMS-)超声（特别是TCD)辅助静脉溶栓其他,二.早期抗血小板治疗 -阿司匹林,早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循证医学A级证据的治疗措施1997年IST研究（325mg/d)，CAST研究(160mg/d)入选对象：所有急性缺血性卒中，包括心源性脑梗死主要效益：减少早期复发和死亡风险（虽然其纯效益不够理想），而不是降低残疾和改善神经功能。溶栓前使用阿司匹林
15、是溶栓后sICH的可能危险因素,非溶栓的所有急性缺血性卒中，应将尽早使用阿司匹林（160-325mg/d）视为抗血小板药物的基石。溶栓者，应在溶栓后24h开始使用。,1.0,0.5,利于阿司匹林,不利于阿司匹林,1.5,Stroke. 2000 Jun;31(6):1240-9.,伴/不伴房颤患者事件降低率完全一致 IST/CAST荟萃分析,OR(95%CI),2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,推荐大多数患者卒中发作后2448小时内口服阿司匹林（初始剂量325mg）（级推荐，A级证据）,不推荐溶栓治疗24小时以内应用阿司匹林作为辅助治疗（级推荐，A级证据）,阿司匹林不能替代卒中急性
16、期其他治疗手段，包括静脉rtPA（级推荐，A级证据）,CAPRIE . Lancet 1996; 348: 132939.,有利于阿司匹林,有利于氯吡格雷,相对危险降低（）,人群 危险降低/增高 95%CI(%) P值MI患者 3.7% -12-22.1 0.66卒中患者 7.3% -5.7-18.7 0.26PAD患者 23.8% 8.9-36.2 0.0028全部患者 8.7% 0.3-16.5 0.042,早期抗血小板治疗氯吡格雷迄今无脑梗死急性期研究结果,二级预防唯一直接对照研究CAPRIE：心肌梗死、脑梗死患者疗效无差异,n=19185,阿司匹林325mg/天 vs.氯吡格雷 75m
17、g/天,1-3年,-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40,2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷或氯吡格雷阿司匹林（级推荐，C级证据）,早期抗血小板治疗 -氯吡格雷+阿司匹林联合应用,在缺血性卒中研究领域的初步证据，FASTER和LOAD预研究、CARESS研究、MATCH及其亚组分析的提示： 整体不支持联合应用，严重出血增加急性冠脉综合症/AMI的确凿证据动脉粥样硬化事件提示：作为动脉粥样硬化性脑梗死中的动脉-动脉栓塞和栓子清除障碍，氯吡格雷+阿司匹林联合用药有潜在益处,对动脉粥样硬化性脑梗死中明确为动脉-动脉栓塞和栓子清除障碍
18、机制者，且非严重神经功能障碍和出血转换者，可以考虑氯吡格雷和阿司匹林的联合应用（7天后单用），推荐开展相应的临床研究，以获得充足的证据。,治疗期间症状性颅内出血 2.27(1.49-3.46)治疗期间主要颅外出血 1.94(1.20-3.12)治疗期间所有卒中复发率 1.20(0.99-1.46),OR（95CI）,Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000024.,荟萃分析19802000年脑梗死急性期随机对照研究抗凝和抗血小板治疗,三.缺血性卒中早期抗凝治疗 抗凝
19、和抗血小板治疗比较,利于抗凝 利于抗血小板,0.5 1 1.5 2.0,总体疗效：抗血小板优于抗凝,UFH High Dose（IST） 1.10(0.96-1.26),UFH Low Dose（IST） 1.13(0.99-1.30),LMWH High Dose HAEST（2000） 1.10(0.68-1.80) TAIST（2001） 0.99(0.64-1.53)Subtotal 1.04(0.75-1.44),LMWH Low Dose（TAIST） 0.93(0.61-1.44),Total 1.10(1.01-1.21),OR（95CI）,Anticoagulants for
20、 acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000024.,荟萃分析19802000年脑梗死急性期随机对照研究抗凝和抗血小板治疗,随访结束死亡终点：抗血小板优于抗凝,抗凝和抗血小板治疗,LMWH High DoseHAEST（2000） 0.25(0.03-2.23)TAIST（2001） 0.05(0.00-0.82)Subtotal 0.12(0.02-0.63),LMWH Low Dose（TAIST） 0.36(0.08-1.62),Total 0.19(0.07-0.58),OR（95CI）,Anti
21、coagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000024.,荟萃分析19802000年脑梗死急性期随机对照研究抗凝和抗血小板治疗,脑梗死急性期症状性深静脉血栓形成：抗凝优于抗血小板,抗凝和抗血小板治疗,利于抗凝 利于抗血小板,0.5 1 1.5,抗血小板和抗凝治疗,总结：脑梗死急性期与抗血小板治疗相比，抗凝治疗未带来净获益。一个亚组分析显示小剂量肝素和阿司匹林联合治疗优于单纯阿司匹林，需进一步研究,Anticoagulants for acute ischaemic stroke.
22、Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000024.,TOAST研究：1281例急性脑梗死患者，ORG10172（danaparoid）或安慰剂在24小时内首剂，后持续静脉输入，7天,7天临床改善*,3个月临床改善*,出血,P0.49,P0.005,P12,低分子肝素不改善临床结局，增加出血风险,单侧颈动脉严重狭窄亚组急性期抗凝可能获益，但需要进一步研究确认,TOAST亚组分析：单侧颈动脉狭窄50%或完全堵塞亚组,0,30,60,临床转归良好率（）,53.8%,38%,P=0.023,68.3%,53.2%,P=0.021,TOAST研究亚组：227例急
23、性脑梗死患者(单侧颈动脉狭窄50%或完全堵塞)，ORG10172（danaparoid）或安慰剂在24小时内首剂，后持续静脉输入，7天,7day,3 months,LMWH,安慰剂,2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,不推荐在急性脑梗死发生后，为降低早期卒中复发、防止神经系统损害加重或改善预后为目的的紧急抗凝治疗 （级推荐，A级证据）,对可溶栓治疗的患者，紧急抗凝治疗不能代替溶栓治疗 （级推荐，A级证据）,不推荐静脉rtPA溶栓治疗24小时内给予初始抗凝治疗 （级推荐，A级证据）,由于增加严重颅内出血并发症的风险，不推荐对中至重度卒中患者进行紧急抗凝治疗 （级推荐，A级证据）,200
24、7年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,四.早期他汀治疗,目前尚缺乏急性缺血性卒中使用他汀的充分证据小规模临床及动物实验提示:急性缺血性卒中他汀获益有研究提示:急性缺血性卒中中断他汀可能有害从稳定斑块的角度，以及大量冠心病的临床研究，提示早期强化他汀对动脉粥样硬化性脑梗死的动脉-动脉栓塞及栓子清除障碍者可能更多获益,推荐对急性缺血性卒中早期使用他汀开展临床研究；对动脉粥样硬化性脑梗死，特别是动脉-动脉栓塞、栓子清除障碍型或其他伴易损斑块证据的动脉粥样硬化性脑梗死，建议尽早使用强化他汀。其他非心源性脑梗死，尽早按照二级预防策略开始使用他汀。,五.扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗,整体上，目前缺乏证
25、据动物试验支持诱导高血压治疗急性脑梗死对非溶栓的低血流动力机制（低灌注、栓子清除障碍）型脑梗死，在心脏情况允许的条件下，并排除严重梗死相关的脑水肿，可考虑早期扩容、药物诱导高血压的治疗，特别是低血压和正常血压者，推荐开展相应的临床研究。,早期高血压的干预,急性缺血性卒中合并高血压干预依然是一个争议的话题现有指南对高血压的干预推荐意见，主要是专家建议队列研究发现增高的血压是预后不良的危险因素近年开始尝试对急性缺血性卒中的高血压是否能相对积极降压进行探索,六.早期高血压的干预,2008年的CHHIPS研究：包含脑出血和脑梗死脑梗死和脑出血是截然不同的疾病，脑梗死本身的高度异质性是CISS的基础从发
26、病机制看，对低灌注、栓子清除障碍型脑梗死或者混合机制中伴低血流动力学改变，降压带来的后果将是灾难性的！这类病人可能需要扩容、升压!,急性缺血性卒中合并血压增高者的早期干预总体上应该遵循目前指南的建议。对于低灌注、栓子清除障碍型脑梗死更不宜降压。开展急性缺血性卒中的降压临床研究，应建立在发病机制分型的基础上。,其他原因,明确其他特殊病因者，应该针对其病因给以相应 的针对性治疗。明确原因但无法归类，或者混合发病机制者，应 尽可能按照其更高危的原因/机制进行干预，充分 考虑合并原因/合并机制可能带来的效益/风险比的 变化。,基于缺血性卒中的病因和发病机制的特异性治疗,基于病因/发病机制二级预防干预,从循证医学到指南-临床,跟着指南走紧握着循证医学的手,谢谢指正！,
