1、神经病理性疼痛与神经调制治疗技术,樊碧发, 神经系统损伤（疾病）引起的疼痛综合征 神经病理性疼痛（neuropathic pain） 主要特征 自发性疼痛（spontaneous pain） 痛觉过敏（hyperagesia） 痛觉超敏（allodynia） 发病原理不清楚 无特异疗法,神经病理性疼痛？,糖尿病性神经痛带状疱疹后神经痛癌性疼痛脊髓损伤多发性硬化CRPS I型/II型幻肢痛丘脑痛AIDS术后疼痛综合征各型顽固性神经痛,常见的神经病理性疼痛,病 因 病 理,颅脑损伤性疼痛,病因 外伤、感染、肿瘤、出血、梗塞、 功能失常 与疼痛密切相关的区域 脑干网状结构、大脑皮层 抑制疼痛信号传递
2、 边缘系统 参与痛体验,颅脑损伤性疼痛,外周神经损伤 导致脊髓、脑干等改变脑损伤 导致低位神经系统及外周神经改变外周交感神经阻滞有一定效果,脊髓损伤后疼痛,病因 脊髓外伤、血管病变、脊髓空洞症、 多发性硬化、感染、脊髓振荡感觉、运动机能丧失，伴发顽固而剧烈 疼痛,外周神经损伤后疼痛,病因 疾病、损伤、感染、中毒、代谢紊乱 神经纤维病理学改变剧烈疼痛外周神经损伤后 中枢神经慢性形态学、化学性及生理学变化,正常的初级传入纤维末梢终止于脊髓背角较深的位置,神经损伤后，C-纤维末梢萎缩，A-纤维末梢芽生进入脊髓背角的较浅部位,功能MRI,总之,神经系统发生任何部位的损害，在一定条件下均可引起顽固性神经
3、病理性疼痛感觉系统（从脊髓后角到大脑皮层任）发生完全阻断或部分伤害时容易引起神经病理性疼痛本质是中枢痛或具有中枢痛性质的疼痛有时疼痛的部位仅局限在外周，临床上常会误认为普通的周围神经痛而未引起足够的重视,临 床 表 现,损伤与疼痛的关系,复杂多变 有明显损伤可无疼痛 无明显损伤可有剧痛 疼痛与损伤部位不定,疼痛时间,中枢神经受损后 疼痛出现时间： 患病后1周或1月内出现中枢性疼痛 部分患病后数月甚至数年后才出现 疼痛出现概率： 总体发生率25 脑血管意外后为1/15000 与个体差异（遗传等）有关,疼痛时间,外周神经损伤 疼痛出现时间： 损伤后数天/数周/数月后 表现形式： 突发的自发性疼痛，
4、持续数周 不一定都是烧灼样疼痛,疼痛性质,自发性疼痛（spontaneous pain） 痛觉过敏（hyperagesia） 痛觉超敏（allodynia） 各种刺激（如机械性、温热性、精 神性、情感性等）均产生强烈的疼 痛反应,丘脑痛,继发于丘脑纹状体动脉或膝状体动脉梗塞梗塞对侧躯体弥散性、难以忍受的剧烈疼痛常呈暴发性加剧可被各种内外界刺激所激发刺激消除后相当长时间内仍继续存在,内脏痛,内脏痛觉超敏内脏内脏汇聚牵涉性内脏痛觉超敏异（样）常性疼痛内脏躯体会聚牵涉性皮肤痛觉超敏异（样）常性疼痛牵涉性肌肉痛觉超敏异（样）常性疼痛,癌痛,常规药物控制疼痛不理想 肿瘤侵犯神经根、干、丛及中枢 治疗导致
5、的神经损害 癌痛综合症,营养障碍,血管运动神经功能障碍 损伤部位及其周围组织浮肿或肿胀感 早期：湿润、潮红，皮温不定，毛发、指甲生 长速度变快 后期：皮温下降，呈缺血性变化。毛发、指甲 生长速度减慢，皮肤菲薄、指甲卷曲失 去光泽,运动功能障碍,握力下降、精巧运动功能降低 运动范围减小，肌肉废用性萎缩 关节僵硬 X线检查 骨质疏松,自主功能紊乱水肿颜色温度,自主功能紊乱：发汗异常,常用的植物神经功能检查方法,眼心反射,方法： 手指轻压病人一眼球两侧，34秒后（轻度疼痛）开始数15秒脉搏，计算分钟脉搏数，与检查前脉搏数比较正常值：可减少412次/分迷走神经张力增高：减少12次/分（阳性）迷走神经张
6、力显著增高：减少1824次/分以上倒错反应：压眼球后脉搏增加，提示交感神经张力增高,方法： 手指轻压病人一眼球两侧，34秒后（轻度疼痛）开始数15秒脉搏，计算分钟脉搏数，与检查前脉搏数比较正常值：可减少412次/分迷走神经张力增高：减少12次/分（阳性）迷走神经张力显著增高：减少1824次/分以上倒错反应：压眼球后脉搏增加，提示交感神经张力增高,白色划纹症,用竹签或指甲轻而快地划过皮肤 820秒内出现白色划纹，持续35分钟 表明交感神经兴奋性增高 由于神经性反射引起血管收缩所致,红色划纹症,用竹签稍加压力划过皮肤 正常 35秒出现红色划纹，持续830分钟 副交感神经兴奋性增高 红纹较宽、持续时
7、间较久。 严重时,划过皮肤12分钟方可出现，持续1 12小时。划纹处皮肤隆起、水肿，系血管扩张 并有血液渗出所致。,卧立试验,方法 平卧计数1分钟脉搏 坐起再计1分钟脉搏 交感神经兴奋性增强 脉搏增加1020次/分 副交感神经兴奋性增强 脉搏减少1020次/分,竖毛反射,方法: 寒冷刺激物患者颈后或腋窝数秒，可见竖毛肌 收缩，皮肤毛囊处隆起呈鸡皮样外观。该反射 受交感神经节段性支配，根据不同部位的反应, 可对交感神经功能障碍进行定位诊断 头颈：C8T3 上肢：T47支配 躯干：T89支配 下肢：T10L2支配,微量发汗测定法,出汗方式 温热性出汗 与环境温度相关，调节体温 温神经性发汗 植物神
8、经功能控制 汗腺受胆碱能交感神经节后纤维支配 监测皮肤神经性汗腺分泌，可实时判定交 感神经的紧张度。,微小神经电极法,硅碳微小神经电极法 尖端直径0.1m，可以插入单个神经 细胞内，在铜网屏蔽的环境下，直 接引出交感神经的冲动发放 判断交感神经功能最直接的方法之一,诊断性交感神经阻滞,选择性阻滞支配病变部位交感神经 疼痛迅速缓解 患部由阴冷潮湿转为舒适的温暖感 局部皮肤温度升高 发汗减少 说明该痛症的发生与交感神经密切相关,其他,心电图R-R间期法 血中激素浓度测定,临 床 治 疗,早期治疗,积极治疗原发疾病 完善处理创面 早期充分镇痛 急性期镇痛防止慢性化 注重精神方面治疗 ,药物治疗,常规
9、药物 一些新近受到关注的药物氟吡洛酚酯前列地尔牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物草乌甲素科达德隆羟考酮,神经阻滞治疗,交感神经阻滞为主 常用方法 SGB 胸交感神经阻滞 腰交感神经阻滞 静脉内局部神经阻滞 硬膜外阻滞 蛛网膜下腔阻滞 局部痛点阻滞,神经阻滞的原则,交感神经阻滞应强调用药单一、以局 麻药为主的原则反复阻滞局麻药阻滞后,疼痛症状未见明显改善或 短时改善，考虑交感神经毁损或切除术,经皮电刺激(TENS),机理 激活内源性阿片肽镇痛 刺激粗纤维通过闸门机制镇痛 改变感觉冲动传入中枢神经系统 减轻慢性疼痛 终止继发性生理/病理反应 仪器 经皮电刺激仪,韩氏穴位神经刺激,机理：刺激频率与中枢镇
10、痛物质释放的关系作用：镇痛，解痉，戒毒,脊髓电刺激(SCS),机理： 刺激脊髓后索产生逆行性神经冲动，在脊髓后角产生“闸门”。也可刺激脊髓后根产生“闸门”刺激脊髓后索上行性通路在皮层及丘脑、脑干产生干涉作用刺激脊髓后索引起逆行性神经冲动与顺行性冲动冲突，并能活化脊髓后索顺行性冲动的下行性抑制通路调动机体内源性镇痛物质抑制交感神经活动度促进神经功能恢复，活化机体代谢最近研究表明，镇痛与脊髓后角的GABA机能有关,SCS的组成,延伸导线和电极,刺激器/电池,电源,传导线,电极触点,3 2 1 0,刺激点,+ , “Poles”,27,所谓脊髓神经电刺激：蛛网膜下腔刺激硬膜下刺激硬膜外电刺激临床上多
11、用硬膜外电刺激,脊髓神经电刺激方法,适应征选择原则,保守治疗无效与疼痛一致的病理改变不适于进一步的外科手术没有严重的非治疗性药物成瘾心理状态稳定没有植入的禁忌证，包括败血症、凝血障碍等筛选测试成功,慢性顽固性疼痛,病情适合,保守治疗效果不佳,慢性顽固性疼痛,病情适合,保守治疗效果不佳,心理评估正常,慢性顽固性疼痛,病情适合,保守治疗效果不佳,心理评估正常,SCS测试,慢性顽固性疼痛,病情适合,保守治疗效果不佳,心理评估合格,SCS测试合格,植入,主要临床适应证,镇痛方面慢性腰腿痛 腰背部手术失败综合征CRPS 神经损伤幻肢痛周围缺血性疼痛心绞痛癌痛,主要临床适应证,其他方面脱髓鞘疾病：多发性硬
12、化 亚急性视神经脊髓病变肌肉痉挛意识障碍复合麻醉,适宜SCS治疗的疼痛类型,对于单侧或双侧疼痛模式最有效神经源性疼痛对于弥散性、多灶性疼痛效果欠佳,治疗目的,神经刺激治疗疼痛的目的在于缓解疼痛而不是消除疼痛对于合适的病人，神经刺激可以：进一步缓解疼痛增加活动可能恢复工作减少止痛药物使用神经刺激不是对所有的病人都有效,临床疗效,疼痛完全消失 20满足镇痛需要 3560可望获得成功 5580疗效差异：病例选择、刺激方法、观察,时间长期刺激有疗效逐渐减弱的倾向,手术操作,影像学引导下、无菌操作.俯卧位，局麻下行电极硬膜外置入术.SCS测试成功的关键是将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓阶段，寻找患者
13、主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置. 固定电极与体外刺激器相连进行临时测试 .筛选测试期不超过10天.植入整个系统.,硬膜外穿刺,一般采用俯卧位 特殊情况侧卧位操作方法完全同 普通硬膜外穿刺术,脊柱正中位确认法,透视下调节脊柱位置，无侧弯、各棘突均处于椎体的中央。对顺利穿刺、置入电 极非常重要！,电极置入法,根据疼痛部位 决定电极走向,电极位置的确定,脉冲刺激器的埋置部位,刺激系统永久置入示意图,疼痛与刺激部位,注意事项,系统可能影响或受到影响：心脏起搏器、除颤器、 MRI、超声设备、电凝器、放疗使用神经刺激时不要驾驶及使用危险设备不能接受透热治疗(短波、微波、治疗性超声),永久植入手术后
14、注意事项,卧床24小时防止突然的运动防止过度悬吊不要提、拉重物持续使用抗菌素48小时，应用止痛药物控制疼痛通常手术后1-2天可以出院,SCS治疗系统组成,神经刺激器发放电脉冲电极传递脉冲至脊髓导线连接电极和神经刺激器,疼痛评估,采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）永久植入标准：若疼痛缓解达50%以上、生活质量显著改善、镇痛药物用量明显减少的话，则表明测试成功，可进行永久性埋植神经刺激系统也有少数患者，经1周左右测试刺激后，镇痛维持较长时间未再复发,经皮穿刺电极,四触点经皮电极 四触点经皮电极(长间距) 四触点经皮电极(短间距) 八触点经皮电极 筛选测试电极,
15、刺激参数,频率多在5500Hz之间 电压0.315V 波宽0.11.0msec 以患者自觉疼痛缓解、感觉舒适为宜,临床效果,生活质量改善 表现为躯体活动度明显增加、能积极进行社 交活动动及自我放松能力增强睡眠障碍改善 因疼痛引起的睡眠困难以及从睡眠中痛醒等 情况有了显著的减轻,并发症,感染 一般永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜外处于开放状态，应按严格无菌操作，术后应用抗菌素一周。电极移位 电极植入早期（数日内）应避免剧烈身体活动，如颈部、躯干过渡屈伸及回旋等。导线断裂 应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺，以防棘间隙狭小损害电极。,并发症,置入刺激器部位异物感及疼痛 多数患者在植入早期
16、会有异物感，严重者可用镇静药对症处理。极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定。神经根刺激痛 多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入时应注意避免进入椎间孔。其他 脑脊液漏、过敏等 。,其他刺激疗法,硬膜下电刺激脊髓电刺激脑深部电刺激 神经源性疼痛刺激 对侧丘脑腹后外侧核或丘脑腹后内侧核 伤害感受性疼痛刺激 三脑室后下部脑室旁灰质或导水管周围灰质,鞘内药物输注系统,为高效应用吗啡类药物治疗慢性疼痛提供了崭新的途径适用于NP、癌痛及非癌痛使用全植入式可体外遥控编程进行精确控制的鞘内药物输注系统进行治疗，受到普遍重视,药物输注系统示意图,鞘内给药的剂量优势,口服吗啡 300 mg/d 静脉给药 10
17、0 mg/d 硬膜外给药 10 mg/d 鞘内给药 1 mg/d,减少剂量减轻副作用,阿片类药物的疗效与副作用,神经毒性为主要副作用之一疗效 = 疼痛缓解 难以处理的副作用,癌痛药物治疗的副作用,疲劳:常见于肿瘤转移的病人意识模糊/过度镇静: 与药物剂量有关便秘: 可用泻药治疗恶心: 可用止吐药物治疗谵妄意识错乱: 相关治疗呼吸抑制: 非常少见,吗啡全身及鞘内给药副作用比较,适应征的选择,1、肿疼痛的选择标准 常规应用吗啡类药物治疗疼痛没有明显减轻 出现难以忍耐的副作用 测试成功、无植入禁忌症、预期寿命3个月 排除椎管内转移的疼痛患者 2、非恶性疼痛的选择标准 适合进一步保守治疗或其它手术介入
18、治疗 药物依赖或成瘾 心理状态稳定 植入禁忌症、测试成功,测 试,目的: 确定疼痛患者对药物的反应性 初始计量 方法: 鞘内/硬膜外 单次/多次/连续,泵准备,检查泵的起始状态 15-20分钟时间内将泵预热到35-40 保持泵无菌 排空泵预充液后填充治疗液 该过程要与鞘内植入导管同步进行,植入过程,麻醉 局麻或全麻 体位 侧卧位，在可透视手术床上操作 定位 C型臂X光机定位穿刺间隙，常从L2-3 或L3-4间隙穿刺 常规消毒、铺巾后进行蛛网膜下腔穿刺 与常规腰穿方法不同，穿刺角度45,植入过程,C型臂引导下，将导管沿头侧方向放置到理想位置置入的导管在20cm范围内每隔1cm标记一次,以估算置入
19、导管长度如果导管置入困难，可适当调整患者的姿势，轻轻旋转穿刺针和调整针的深度和角度,植入过程,以穿刺针为基准纵行切口，暴露棘上韧带退针，拔出导管内引导钢丝用锚将导管缝合固定在棘上韧带上准备泵的皮下荷包口，多选下腹部，深度不超过2.5cm用皮下隧道器将导管沿皮下走行与泵连接,植入过程,计算死腔量 包括导管及泵管容积，确定从储存器 输出到导管端头的预填充量 泵植入完成后即可启动 泵工作模式有简单模式及复杂模式，以适 应不同疼痛患者的镇痛需求,定 位,预温泵,脊柱正中位确认法,透视下调节脊柱位置无侧弯、各棘突均处于椎体的中央对顺利穿刺、置入电极非常重要！,穿刺前局部麻醉,导管放置,穿刺针方向,穿刺针
20、位置,穿刺针位置,经穿刺针导入导管,穿刺针,导管,导入导管,导入导管完成,导管固定,切开腰背筋膜,扩开切口,撤除穿刺针和导丝,放置固定器,连接导管和药泵的皮下隧道,皮下隧道,皮下隧道,准备泵的皮囊,剪去不需要的远端导管,固定导管套,固定泵并将多余导管盘于泵后,泵植入皮下,泵启动,再灌注,定期进行药物再注最大的再注间期取决于药物的稳定性药物剂量和浓度流速,药物选择,吗啡是治疗慢性疼痛的“金标准”在持续椎管内应用镇痛方面，普遍应用鞘内药物输注系统主要使用药物是吗啡（不含防腐剂）,药物选择,阿片类药物不可能适用于所有疼痛患者，如神经病理性疼痛或混合型疼痛以及出现无法耐受的副作用、药物耐受等尽管疼痛治
21、疗中阿片类药物成瘾极为少见，但长期应用仍有一些临床医师和患者担心身体和心理依赖性的出现近年来脊髓中发现了大量的神经递质受体起调节疼痛传递的作用，为药物的选择提供了契机,药物选择,2肾上腺素能受体兴奋剂可乐定 局麻药类 生长抑素类似物奥曲肽 钙离子通道阻断剂SNX111 乙酰胆碱酯酶抑制剂新斯的明 NMDA拮抗剂 氨基丁酸（GABA）激动剂 咪达唑仑 ,药物选择,椎管内用药的研究应该充分注意如下问题：脊髓毒性及潜在的毒性药物在脑脊液中的稳定性与植入泵系统的相容性,并发症,感染 严格无菌操作，术后应用抗菌素一周 泵储药器污染及再灌注时污染 导管 打结、分离、泄漏、完全或部分闭合、移 位或偏离、纤维
22、化等 药物并发症 局部或全身药物中毒及相关不良反应 使用不适用于输注系统或鞘内环境的药物,并发症,操作过程并发症 植入泵面朝下、移位，泵周血肿、糜烂 或感染，头痛、皮下积（脑脊）液，脊神经根炎，蛛网膜炎，蛛网膜下腔出血，脊髓损伤，脑膜炎等,注意事项,植入后应避免进行会使体温或血压产生快速变化的剧烈运动 如跳伞、潜水、透热治疗或高压舱治疗 体温和血压的巨变会诱发泵功能失常,疗效评价,疼痛缓解率 约50-80之间，部分患者疼痛完全缓解吗啡剂量 约0.1-10mg24h，部分患者剂量更大综合评估疼痛缓解情况，癌痛及非癌痛之间没有统计学差异,疗效评价,癌痛起始剂量较大，滴定中剂量很快上升并且 达到稳定 非癌痛患者则表现为更为平缓的线性剂量增加 部分神经病理疼痛或混合性疼痛，植入泵半年 之后剂量较大，可视情况酌情增加其他药物,手术治疗,脊神经后根切除术 经皮脊丘束切断术 丘脑切除术及大脑皮层毁损术 注意：手术本身可引起顽固性疼痛 并发症严重 应慎重选择,神经毁损,脊神经后根毁损,脊髓丘脑外侧束毁损,立体定向脑内靶点毁损镇痛术,丘脑感觉核团毁损术 丘脑板内核群毁损术 丘脑枕核毁损术 中脑传导束毁损术 双侧扣带回前部毁损术,心理学治疗,急性疼痛 慢性疼痛 功能障碍 心理负担，QOL 介入精神心理方面的治疗必要 如认知疗法、松静疗法、生物反 馈疗法、催眠,Questions？,
