1、心脑血管疾病的综合防治,任卫东,主要内容,心脑血管疾病综合防治的必要性糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识2型糖尿病综合防治-ABCDEF,我国心脑血管疾病高发,中国心血管病报告2010European Heart Journal.2012,33:213220,患病人数（亿）,心脑血管死亡我国第一杀手,中国心血管病报告2010,2010年因心脑血管死亡的人数约300万，占全国总死亡人数的41%，居各种死因的首位,平均每10秒就有一人死于心脑血管疾病,心脑血管死亡,心脑血管疾病是基层居民首要疾病死因,中国心血管病报告2010,危险因素心脑血管疾病发病根源,至少合并一项心脑血管危险因素,4/
2、5,中国糖尿病杂志.2011,3:22-5,无心脑血管危险因素的人群,在中国，平均每5个人中就有4人可能罹患心脑血管疾病,控制危险因素是降低心血管死亡率的关键,N Engl J Med 2007;356:2388-98,糖尿病是冠心病的等危症,糖尿病,心血管疾病,Juutilainen A et al. Diabetes Care. 2005, 28:29012907,East-West研究(1998芬兰)：18年随访结果(n=2,432),冠心病合并糖尿病死亡率明显增高,单纯降糖，获益有限,3867新诊断的糖尿病患者，年龄中位数为54，平均随访时间：10年以上,常规组,UKPDS研究：HbA
3、1c6.2 mmol/L),42,125,290,0,50,100,150,200,250,300,ACCORD研究强化降糖治疗显著提高全因死亡风险,ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-59.,全因死亡的患者比例(%),时间(年),25,0,20,15,10,5,0,1,2,3,4,5,6,标准治疗,强化治疗,HR 1.22 (1.01-1.46)P = 0.04,STENO-2研究：多重危险因素干预显著降低心血管事件和全因死亡风险,多重危险因素干预：降压、降糖、降低胆固醇和甘油三酯水平主要复合终点：复合CV死亡、非致死性心梗、CAB
4、G、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手术,N Engl J Med 2008;358:580-91.,随访时间（年）,常规治疗,强化治疗,P65岁的健康女性N Engl J Med 2005, 352:1295,首次心脑血管事件危险降低 26% (p=0.008),心肌梗死危险降低 34% (p=0.04),缺血性卒中危险降低 30% (p=0.05),抗血小板治疗,一级预防二级预防 具有心血管事件史的2型糖尿病患者，均应用小剂量阿司匹林 (75-150 mg/d)进行预防，或者用氯吡格雷替代(75 mg/d),糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,心血管风险评估,抗血小板治疗用法推
5、荐,抗血小板治疗用法推荐,防线2： Blood glucose control血糖达标降低心脑血管疾病风险,心肌梗死,任一心血管事件,P=0.012,P=0.0061,发病风险(%),发病风险(%),-100,-80,-60,-40,-20,0,任一心血管事件,P=0.0326,IGT患者,2型糖尿病患者,Eur Heart J 2004;25:1016,UKPDS:血糖达标能够降低糖尿病并发症的发生,Adapted from Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 40512.,防线3： Blood pressure control血压达标降低
6、心脑血管疾病风险,1.501.251.000.750.500.25,1.501.251.000.750.500.25,CCB vs.安慰剂 ACEI vs.安慰剂 ARB vs.安慰剂,脑卒中,主要心血管事件,-10 -8 -6 -4 -2,-10 -8 -6 -4 -2,CCB vs.安慰剂 ACEI vs.安慰剂 ARB vs.安慰剂,终点事件相对风险比（RR）,终点事件相对风险比（RR）,Lancet .2003;362:1527-35,共纳入29项研究，162，341例患者。其中ACEI vs 安慰剂5项研究（25117例）， CCB vs安慰剂4项研究（21982例）， ARB vs
7、安慰剂4项研究（16791例）,收缩压差值（mmHg）,收缩压差值（mmHg）,UKPDS Group. UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713.,UKPDS: 积极降压治疗使2型糖尿病患者大血管及微血管病变显著减少,1,148例2型糖尿病高血压患者随机分配入组：严格降压组 (144/82 mm Hg n=758), 降压对照组(154/87 mm Hg, n=390), 中位随访时间8.4年,血压下降获益 144/82 vs 154/87,风险下降 (%),任何糖尿病 相关终点,糖尿病相关死亡,视网膜病变,卒中,心衰,24P=.0046,32 P=.019,34 P=
8、.0038,44 P=.013,56 P=.0043,-70,-20,0,-10,-50,-60,-30,-40,心梗,21P=.13,肾功能衰竭,42 P=.29,47 P=.0036,视力损害,UKPDS研究证实：降低心血管风险严格降压意义重大,Turner RC, et al. BMJ. 1998;317:703-713.,0-10-20-30-40-50,临床事件下降（%）,*,*,*,*,* 与强化血糖控制相比，P0.05 病例数 N1428,强化血糖控制(目标血糖 6.0 mmol/l 或108 mg/dL）,严格血压控制（平均144/82 mmHg）,卒中,任何糖尿病终点,糖尿病
9、死亡,微血管并发症,5%,44%,24%,12%,10%,32%,32%,37%,糖尿病伴高血压需要更严格的治疗目标,2005年中国高血压防治指南,2007ESH/ESC指南,2007 NKF-KDOQI 指南,2008ASH指南,2010ADA指南,降压目标值130/80mmHg,血压控制目标,中国三甲医院糖尿病伴高血压患者达标率仅15,血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg其他患者140/90mmHg,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科 518
10、6例高血压患者,总体,伴冠心病,伴糖尿病,血压达标率(%),0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,25.00,30.00,35.00,40.00,31.1%,31.3%,14.9%,13.2%,伴肾脏疾病,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月,糖尿病合并高血压,流行趋势是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，约占糖尿病患者的30%80%常与多种心血管代谢危险因素并存可以出现在糖尿病发生之前与高血糖共同加速血管病变的进展，增加死亡率诊断切点收缩压130 mm Hg 和（或）舒张压80 mm Hg患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控
11、制率,糖尿病合并高血压的治疗,干预治疗起始：如果收缩压130mmHg和（或）舒张压80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险控制目标：130/80mmHg，但不宜过低,糖尿病合并高血压的治疗,生活方式干预健康教育合理饮食规律运动戒烟限盐控制体重限制饮酒心理平衡等,如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/90mmHg，即应开始药物治疗,糖尿病合并高血压的治疗,药物治疗综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等ACEI或ARB为首选药物通常需要多种降压药物联合应用推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，联合
12、使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂,防线4：Cholesterol management血脂达标降低心脑血管疾病风险,JAMA 1997;278:313-21,0 1 2 3 4 5 6,1.00,0.90,0.80,0.70,0.60,0.50,0.00,Proportion without Major CHD Event,Diabetic, Simvastatin,Diabetic, Placebo,Non-Diabetic, Simvastatin,Non-Diabetic, Placebo,p = 0.002,p = 0.0001,Years Sin
13、ce Randomization,Pyorala K., et al, Diabetes Care, Vol. 20, April 1997,Simvastatin Survival Study - Effect on Major CHD Event,危险性降低42%,糖尿病患者服用小剂量阿托伐他汀能显著获益2. 获益程度与基线血脂水平关系不大 主要事件相对危险降低37% p=0.001,Lancet. 2004, 364(9435):685-96,CARDS糖尿病人群冠心病一级预防,降脂治疗研究（CARDS）,AHA/ACC 2007年会,主要心血管事件：包括冠心病死亡、心肌梗死、卒中、某些
14、类型的心脏手术，胸痛冠脉事件：包括心源性死亡、心肌梗死和心脏骤停复苏,冠脉事件2,主要心血管事件1,卒中,终点事件,阿托伐他汀80mg vs. 安慰剂,阿托伐他汀10mg vs. 安慰剂,治疗药物,无心脏病史研究期间卒中或TIA复发,2型糖尿病代谢综合征,研究人群,SPARCL（n=850）,CARDS（n=2200）,61%,41%,53%,安慰剂 251 / 8901,Rosuvastatin 142 / 8901瑞舒伐他汀,- 44 %,0,1,2,3,4,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,Number at Risk,Follow-up (years),Rosuvast
15、atin,Placebo,8,901,8,631,8,412,6,540,3,893,1,958,1,353,983,544,157,8,901,8,621,8,353,6,508,3,872,1,963,1,333,955,534,174,JUPITER研究:心血管事件风险显著减少,(P 0.00001),累计风险,N Eng J Med. 2008, 359(21): 2195-2207,循证研究结果提示, 血脂边缘升高或处于“正常”水平的高危人群，调脂治疗能够有效降低冠心病风险。 调脂治疗越早越好，早治疗早获益。,CARE、CARDS、ASCOT-LLA、JUPITER、CCSPS等研究
16、表明：,血脂管理,改善生活方式 控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内血脂控制目标LDL-C 1.0 mmol/L (40mg/dl) (男性) 或 1.3 mmol/L (50mg/dl) (女性) 发生动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，无论其血脂水平如何, 均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,高危人群血脂达标以后,是否继续用药？-医患共同的困惑,他汀治疗短期并不能显著获益,CARE,CARDS,TexCAPS,应用他汀治疗早期不减少主要血管事件,ASCOT,4S及其延长期研究,所有原因死亡,辛伐他汀,累积事件发生率(%),冠脉死亡
17、,心血管死亡,安慰剂,0,5,10,15,20,25,相对危险：0.85(95%CI:0.74-0.97)P=0.016,0.76(0.64-0.90)P=0.002,0.83(0.71-0.98)P=0.023,2,4,6,8,10,12,0,2,4,6,8,10,12,2,4,6,8,10,12,随访时间(年）,随访时间(年）,随访时间(年）,Strandberg TE, et al. Lancet. 2004,3;364(9436):771-7,两组的差异与吸烟、年龄、性别、基线时诊断无关（心肌梗死、高血压、 PCI/CABG、糖尿病、间歇性跛行等无关），但是与血脂水平有关,延长期,延长
18、期,延长期,糖尿病患者血脂异常的治疗,糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、三酰甘油及HDL-C）2型糖尿病患者常见的血脂异常是三酰甘油升高及HDL-C降低所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减轻体重、增加运动戒烟、限酒、限盐等,糖尿病患者血脂异常的治疗,降低LDL-C作为首要目标如无禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药LDL-C5年,5-10年,高灌注、高滤过期 DM25年,50%,5-10年,MAU是糖尿病肾病的最早且可逆性标志,Deckert et al., Diabetologia, 1989.32
19、:219-226; Pedrenelli et al., Lancet,1994.344:14-18,N Do Dinc Dinc Dn 尿蛋白 300 mg/24h,MAU与TER*呈正相关,TER: Transendothelial Escape RateVWF: von Willebrand Factor antigen 糖蛋白，血管内皮受损时释放至血管中的浓度增高,12.5107.552.50,TERALBUMIN,p0.0001,MAU和全身血管内皮病变是同步的,MAU与VWFA血浆浓度呈正相关,MAU与冠状动脉粥样硬化程度正相关,Deveci, OC et al. Angiolog
20、y 2010; 61; 184-191,糖尿病,非糖尿病,300,A,B,ACR mg/g,ACR mg/g,200,100,0,0,20,40,60,80,100,120,140,160,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,200,100,0,300,Gensini 评分,Gensini 评分,r = 0.584,r = 0.545,使用Gensini评分系统评估冠心病严重程度,ACR：尿白蛋白和肌酐比值,Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:20332039,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,0,10
21、,20,30,40,50,60,70,80,90,心脑血管死亡率的生存曲线,月,A,B,C,Overall : P 0.001,A: 尿蛋白 5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和 准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐， 易出现假阴性或假阳性结果3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白 升高，才能诊断微量白蛋白尿,2009年美国糖尿病协会糖尿病伴高血压和肾病诊治指南,Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98
22、,MAU作为诊断工具的价值被低估,欧洲5国1700名医生对于高血压患者MAU测定比例,全科心内科 内分泌科,ESH PresentationWu A Y T, et al. Singapore Med J 2009; 50(10): 976-981,新加坡735名全科医生48.5医生对于高血压患者几乎不测定MAU,MAU的治疗目标The Lower The Better,无论是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病蛋白尿越低GFR降低越慢,Zeeuw DD et al. Diabetes Care 2008, 31(suppl2): S190-193,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,
23、100,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,蛋白尿与治疗前变化 %,糖尿病,非糖尿病,GFR下降比例(ml/min/year),r=0.73p0.001,r=0.47p0.011,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,2008年ASH高血压伴糖尿病最新治疗建议,基于自JNC-7以来最新临床 研究证据更新高血压伴糖尿病降压药物 治疗流程 首次提出治疗目标是最大程度 降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括 降压达标和蛋白尿达标 首次提出应选择最大程度降低 蛋白尿的降压药,George L et al.J Clin
24、 Hypertens.2008;10:707-13,应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降30%以上 从而有效 减少心血管事件 延缓心衰进展 减少肾脏终点事件,ASH高血压伴糖尿病治疗建议,首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标,拜阿司匹灵抗血小板治疗的领跑者拜阿司匹灵最大限度降低胃肠道副作用,Dammann HG. Gastroenterol Int 1998;11:20516.Latta G. Bayer report, 2000.Cole AT, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:18793.Darius H. Proceedings of the
25、 ESC congress, vortag auf dem 21, August 1999, Barcelona.,与普通阿司匹林比较胃肠道不良反应减少,60%,0,拜阿司匹灵,国产肠溶阿司匹林,国产肠溶阿司匹林,体外酸性环境中的溶出率(%),拜阿司匹灵：精确肠溶，胃内不溶解，更少刺激,国产肠溶阿司匹林,中国临床药学杂志.2001;10(5):296-298,1.78,1.53,6.42,0,1,2,3,4,5,6,7,拜阿司匹灵抗血小板治疗的领跑者最佳剂型拜阿司匹灵,500-1500 160-325 75-150 75,0 -5-10-15-20-25-30-35,Antithromboti
26、c Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,P10%），建议长期使用阿司匹林。美国胸科医师协会（ACC P8）,拜阿司匹灵抗血小板治疗的领跑者指南推荐长期使用阿司匹林,拜新同达标是降压获益的根本高科技控释技术与经典药物的完美结合,拜新同达标是降压获益的根本拜新同提高降压达标率,提高舒张压达标率,提高收缩压达标率,提高整体达标率,69.8,48.5,75.1,50.0,61.2,34.6,Hypertension Research.2006.29:789-796,P0.001,硝苯地平控释片联合治疗组,氨氯地平联合治疗组,拜新同达标是降压获益的根本
27、拜新同逆转冠脉粥样硬化,Hypertension. 2005;45:1153-1158,拜新同达标是降压获益的根本拜新同显著降低心脑血管事件,J Hypertens.2005 Mar;23(3):641-8,主要内容,心脑血管疾病综合防治的必要性糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识2型糖尿病综合防治-ABCDEF,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,糖尿病患者除糖代谢异常外，高血压、血脂异常、 超重肥胖、吸烟等均为心血管危险因素对于2型糖尿病患者不仅需要科学合理的控制血糖达标，还应积极控制血压达标和蛋白尿达标,2型糖尿病的综合防治任重道远,Aspirin AlcoholBlood-pressure BehaviourCholesterol CigaretteDiabetes mullites DoctorExerciseFoodMAUPsychologyWeight,Thank You !,河北北方学院附属第一医院内分泌科任卫东,
