1、神经检查及小儿脑瘫,概述,脑瘫：又称脑性瘫痪，是指从出生后一个月内脑发育尚未成熟阶段。由于非进行性脑损伤所致的以姿势和运动功能障碍为主的综合症。脑瘫是小儿时期常见的中枢神经障碍综合症，病变在脑，累及四肢，表现多样，可伴有智力低下、惊厥、听觉和视觉障碍、行为异常等。,病因,胎盘异常 新生儿缺氧缺血性脑病 胎位不正 核黄疸 宫内窘迫 感染外伤 早产 脑部畸形等。 多胎 极低或超低出生体重儿出生时窒息 脑出血,病理,病理改变与病因有关，各种病变可在不同的脑瘫患儿中见到 ，可有大脑缺血缺氧、 脑组织变性、脑组织溶解、脑组织萎缩、脑组织空洞等病理改变。,早期症状,(1)小儿出生不久常少哭、少动、哭声低弱
2、，过分安静。或多哭、易激惹、易惊吓或反复出现肉跳。 (2)生后喂哺困难，如吸吮无力、吞咽不协调、频繁吐沫，口腔闭合不佳。 (3)动作不协调、不对称、随意运动很少。 (4)经常出现肌张力异常、姿势和动作模式异常。,早期症状,(5)运动发育迟滞。例如，34个月小儿俯卧位不能竖头；4个月后仍不能用前臂支撑负重；双手常握拳，不能将手伸入口中吸吮；67个月仍不能翻身和独坐片刻；扶站时以足尖着地或双腿屈曲不能负重，或两下肢过于挺直、交叉等。 （6）非常“敏感”，容易“激动”。 （7）对噪音及体位改变“敏感”。 （8）护理困难。穿衣、洗澡时常常表现出来。 （9）发育“指标”提前出现，如痉挛性双瘫的小儿在会坐
3、以前，将其扶成直立位时，就能双腿直立支撑身体。,早期体征,所有脑瘫患儿均有以下特点：1、运动发育落后，主动运动减少，正常小儿3个月时俯卧位时会抬头，仰卧位时有踢腿动作，而脑瘫患儿很少有这些动作，正常小儿45个月时双手能主动伸手够物，而脑瘫患儿上肢很少活动。,早期体征,2、肌张力异常：脑瘫患儿比正常儿肌张力低或高。3、姿势异常：脑瘫患儿经常有头向后仰，6个月座位时后倒，两腿夹紧，把尿和换尿布困难等。,早期体征,4、反射异常：原始反射是否如期消失，正常反应及各种保护性反射是否正常出现，腱反射是否异常。正常小儿头部位置突然放低有拥抱反射，如惊吓一样表现，一般6个月以后消失，而脑瘫患儿不消失，还有其他
4、各种反射异常。,分型,根据运动功能障碍的表现分为（1）、痉挛型（锥体系统）：脑瘫大多属于此型，病变在锥体束系统，主要表现为肌张力明显增高、肌力差，肢体活动受限，患儿行走、站立困难，走路足尖着地，呈剪刀步态，腱反射亢进，病理反射阳性。四肢僵硬，常伴有语言及智能障碍。,分型,（2）、不随意运动型（锥体外系）：婴儿期主要表现为肌张力低下，以后可表现为不自主、无目的、自己不能控制的动作。四肢和头部出现不自主的无意识动作，做有目的的动作时，全身不自主动作增多，如面部出现“挤眉弄眼”，说话及吞咽困难，常伴有流口水等。,分型,（3）、共济失调型：病变主要在小脑，平衡功能差，随意运动的协调性差，伴有意向性震颤
5、和眼球震颤，在运动中表现为低张力性。婴儿期的表现主要是以四肢肌肉无力、不能保持身体平衡、步态不稳、不能成完用手指指鼻等精细动作为特征。患儿常常无法保持一个固定姿势，当站立时，为了维持站立姿势不得不进行频繁调整。学走路时间晚于正常儿童。当行走时为了获得较稳定的平衡，双脚左右距离较宽，步态蹒跚，方向性差。,分型,（4）、混合型：多个部位都有病变，涉及到锥体系或外系或小脑，就会有损伤部位的相应的表现。,分型,根据运动功能障碍的范围分型（1）、单瘫：单个肢体受累。（2）、双瘫：四肢受累，但是上肢轻，下肢重。（3）、三肢瘫：三个肢体受累。（4）、偏瘫：半侧肢体受累。（5）、四肢瘫：四肢受累，但是上、下肢
6、体受累程度相似。,诊断脑瘫应符合以下一些条件,1、造成脑瘫的病因应是非进行性的。一些代谢病、变性病它们的病理过程逐渐进展，所引起运动障碍不应诊断脑瘫。2、运动障碍为“中枢性”运动障碍。病变部位在脑部。一些非中枢性运动障碍的疾病不包括在脑瘫范围（如进行性脊髓肌萎缩症）。一些病变的部位不在脑部的疾病（如脊髓高位损伤所致的痉挛性截瘫）也不属脑瘫。,诊断脑瘫应符合以下一些条件,3、症状在婴儿期出现。脑瘫的病因中主要出现在脑发育早期，在定义中就指出为“生后一个月以内” ，一般临床症状也应在早期出现。如果一个小儿1岁以内运动发育完全正常，以后出现中枢性瘫痪不应该诊断脑瘫。生后23个月患脑炎，以后出现中枢性
7、瘫痪也不诊断脑瘫，属脑炎后遗症。4、需除外正常小儿暂时性运动发育落后。5、有无智力低下、癫痫及其他感知觉异常不能作为脑瘫的诊断条件。,诊断脑瘫必须符合三个要素,1、发育时期：脑瘫是脑在发育过程中受到损伤而引起的，具体说是在受胎到新生儿期，成人在患脑出血时也可出现脑瘫同样症状，但这时应该诊断为脑出血后遗症，而不能诊断为脑瘫，所以这个受损伤的时期很重要，受胎前有问题应属于遗传性疾病，新生儿期以后，脑损伤的原因明确时，多诊断为。疾病后遗症。2、非进行所以性：由于脑病变是非进行性的，临床症状也是非进行性的，诊断脑瘫时这一点很重要，如脑水肿和脑肿瘤，其症状几乎和脑瘫相同，但由于其症状是进行性的就不能诊断
8、脑瘫。3、永久性：脑瘫不是一过性的疾病，如患脑炎时可呈现出运动障碍，甚至造成残疾，如及时治疗则可轻症化，正常化等。,脑瘫儿的管理,（一）、早发现：在体检时如果发现孩子有了早期的一些运动发育落后、或肌张力和姿势异常、或主动运动减少，或出现异常动作和反射者，若再发现下列4项中存在任何一项的，一定要让家长带孩子到医院做进一步检查：1、过度激惹，经常持续哭闹、很难入睡的孩子。2、喂养困难，吸吮和吞咽不协调，体重增长缓慢的孩子。3、对突然出现的声响及体位变化反应强烈，出现全身抖动、哭叫，像受到惊吓一样的孩子。4、平时护理困难，穿衣服时很难将手臂伸入袖内，换尿布时难以将大腿分开，洗澡时，脚刚触到浴盆或水面
9、时，婴儿背部立即僵硬呈弓形并伴有哭闹的孩子。,脑瘫儿的管理,（二）、早训练：对明确诊断的，早做功能训练，以期尽量恢复运动功能。家中训练时要注意根据正常婴儿运动发育规律进行，即先练抬头-翻身-坐-爬-站-走-跑-跳；经常让孩子保持正确姿势，保持身体左右对称，可避免骨骼畸形；发展孩子运动协调和平衡能力。当具有运动的协调和平衡能力后，才能正常参与各种活动 。,脑瘫儿的预防,加强孕期保健，母亲要定期做孕检。给与孕期的母亲关于健康知识的宣教。提高产科质量。建立新生儿访视和系统管理制度，做到定期访视，定期体格检查，并严格按常规要求对孩子进行全身的健康检查。祛除不良诱因，如近亲结婚、母亲智力差、有生育过脑瘫
10、儿的产史、孕母孕期营养 不良、吸烟、感染、滥用药物，放射线照射等。,中国新生儿20项行为神经测定法,行为能力（6项）1、对光刺激反应减弱2、对格格声反应减弱3、非生物听定向反应（对格格声的反应）4、非生物视定向反应（对红球反应）5、生物性视听定向反应（对说话的人脸反应）6、安慰,中国新生儿20项行为神经测定法,被动肌张力（4项）1、围巾征2、前臂弹回3、下肢弹回4、腘窝角（110为0分，11090为1分，90为2分）,中国新生儿20项行为神经测定法,主动肌张力（4项）1、颈屈、伸肌的主动收缩（头竖立反应）2、手握持3、牵拉反应4、支持反应,中国新生儿20项行为神经测定法,原始反射（3项）1、自
11、动踏步和放置反应2、拥抱反射3、吸吮反射,中国新生儿20项行为神经测定法,一般评估（3项）1、觉醒度2、哭声3、活动度,52项神经运动检查,1、头围：正常新生儿出生时头围约34cm左右，生后第一年全年约增长13cm，第二年约增长2cm，第三年约增长1cm，可见婴儿期是脑发育最快的一年。一般男孩头围1岁时小于43.6cm，2岁小于45.6cm，3岁小于46.8cm，女孩1岁小于42.6cm，2岁小于44.6cm，3岁小于45.6cm则认为头围过小.,52项神经运动检查,2、清醒和睡眠的一般形式3、检查期间觉醒程度的估计4、哭5、吸吮行为6、前一个月的惊厥情况7、显著的斜视8、持续的眼球震颤9、视
12、觉追踪10、听、眨眼反射,52项神经运动检查,以下检查姿势和自然运动活动11、非对称性紧张性颈反射（ATNR）12、非对称性紧张性颈反射（引出）13、持续颈伸肌张力增高14、角弓反张,52项神经运动检查,15、持续手握拳 （新生儿刚出生时手是紧握着的，虽然新生儿的手通常是握拳的，但是当安静休息的时候经常张开和握拳，2个月后大部分时间手张开）16、肢体姿势不对称17、面肌麻痹18、自然活动19、异常运动,52项神经运动检查,以下是被动肌张力的检查20、跟耳征：13月80100 45月90130 79月120150 1012月140170,52项神经运动检查,21、内收肌角：13月4080 46月
13、70110 79月100140 1012月130150,52项神经运动检查,22、腘窝角：13月80100 46月90120 79月110160 1012月150170,52项神经运动检查,23、足背屈角：快慢角之间差10，揭示有异常加剧的伸展反射。24、围巾征25、双足的摆动26、方窗27、双手的摆动28、头向侧面转动,52项神经运动检查,以下是对于脊柱轴的检查29、头部腹侧屈曲30、躯干部腹侧屈曲31、躯干背侧伸展32、躯干侧面弯曲33、颈部屈肌主动收缩34、颈部伸肌主动收缩,52项神经运动检查,35、头部的控制扶宝宝坐时，看头的控制能力，刚出生的宝宝只能维持几秒，2-4个月能维持15秒或
14、超过15秒，5个月就有控制能力，如头不能控制或颈伸肌持续高张或颈屈肌明显低张，是严重征象。,52项神经运动检查,36、拉起到座位姿势 当仰卧时婴儿被鼓励抓住检查者的手指，婴儿企图自己拉成座位，1-4个月婴儿无此能力，5-7个月可能会出现但不持续，8个月婴儿已具有此能力。,52项神经运动检查,37、瞬间独坐姿势：所观察到的两种异常位置：婴儿可能向前倒在他的两腿之间，躯干处于低张状态。婴儿可以向后倒，因屈肌肌张力不足，伸肌张力过高。,52项神经运动检查,38。手主动抓物39、翻身40、主动爬41、下肢和躯干直立,52项神经运动检查,以下是原始反射，深腱反射及姿势反应42自动踏步43、手握持反射44、牵拉反应45、拥抱反射46、紧张性迷路反射47、踝阵挛48、膝反射49、侧面支撑反应50、降落伞反应,52项神经运动检查,以下是两项姿势反应51、立位悬垂反应52、俯卧位悬垂反应,
