1、慢性透析患者的感染并发症,重医血透室 李文琴,慢性透析患者的感染并发症,一、透析患者易于发生感染的相关因素二、细菌感染三、结核感染四、病毒感染,慢性透析患者的感染并发症,感染是导致终末肾衰竭透析患者死亡的第二位病因（平均约占死亡病列的25%），公次于心血管疾病（约占50%）。血管通道常见的感染途径，而留置导管感染在血管通道感染中占80%，是动静脉瘘感染的57倍。,易于发生感染的的相关因素,（一）机体因素1.免疫力功能低下 尿毒症患者体液免疫及细胞免疫功能普高低下，这是患者易于感染的一个重要原因。尽管大多数尿毒症患者血清免疫球蛋白水平正常，但是免疫接种时产生抗体的能力却很差，反映了体液免疫缺陷。
2、,易于发生感染的相关因素,2.营养不良 透析患者的营养不良发病率高，导致营养不良的原因包括：营养摄入不足，尿毒症患者、尤其透析不充分时恶心、食欲不振常导致热量及蛋白摄入不足；营养成丢失增加，每次HD将丢失812g氨基酸，蛋白异化增强，尤其代谢性酸中毒纠正不佳及使用生物相容性差的透析器时易于发生。另外，微炎症状态在营养不良发生上也具有重要作用。,易于发生感染的相关因素,（3）其他因素 导致透析患者易于发生感染的因素还有年龄，老年人易发生感染；并发疾病，合并糖尿病感染率高；药物影响，使用免疫抑制剂易感染；治疗贫血补铁过度也易感染；输血液制品，频繁输注血液制品将增加血源感染机会。,易于发生感染的相关
3、因素,（二）透析因素 血液透析 ：血管通路（尤其在使用留置导管、血管外瘘及移植内瘘时）、休外循环、透析器生物相容性差及其复用、透析液或供液管路污染等因素均易诱发感染，甚至导致脓毒症。,细菌感染,（一）血管通路感染 血管通路感染可仅为局部感染，皮肤局部（如外瘘管口或导管口）出现红肿热痛及脓性分泌物；但是，血管通路感染更易诱发毒血症、菌血症及脓毒症（血液透析患者48%72%的脓毒症系由血管通路感染引起），患者出现寒战、高热，血培养细菌阳性。造成血管通路的细菌一般为G+球菌，包括金黄葡萄球菌，不过，G-杆菌感染近年有所增加。,细菌感染,血管通路感染发生后，如果局部出现脓性分泌物，或患者出现寒战、高热
4、，或血培养阳性，皆应及时拔管（包括临时留置导管及外瘘插管）。目前有多种方法，可以用枸橼酸钠和庆大毒素的混合剂在透析后注满管路，或用含抗生素的肝素封管，所有操作过程，包括导管帽和导管敷料更换，患者必须戴口罩或面罩，工作人员戴口罩及消毒手套。导管腔不要开放置于空气中，应盖帽子或接注射器，这些均有利于减少感染的发生。,细菌感染,（二）脓毒症 透析患者脓毒症发病率很高，约占全部感染病列的20%。因此临床上透析患者在透析开始极易出现寒战、高热，透析结束往往缓解。在透析间期，有的患者体温正常，有的低热，也有的持续高热，这主要取决于感染的程度。高度怀疑菌血症，即要及时采血做培养确诊，一旦明确诊断马上拔出导管
5、，重要的是将管尖做培养，可以提高阳性率。,细菌感染,脓毒症多由血管通路感染引起，此时脓毒症也可由非血管通路感染引起，包括泌尿系感染、胃肠道感染及肺部感染等，导致脓毒症的细菌即与原发病相关，由泌尿系及胃肠道感染引起者常为G-杆菌，如大肠杆菌等。一旦脓毒症诊断成立即需积极治疗。由血管通路感染引起者，应首先拔管。,细菌感染,抗生素要据致病菌性质及药敏试验选用，必要时联合用药，疗程要长。由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）致病者应首选万古霉素或替考拉宁治疗，尤其前者，而且还可与利福平或夫西地酸联合应用。,细菌感染,（三）泌尿系感染 透析（尤其血液透析）患者因尿量进行性减少而使泌尿系感染及无症状性菌尿
6、发病率明显增高，在并存多囊肾或泌尿系结石时尤其显著。致病菌多为大肠杆菌。上尿路感染患者甚至可诱发肾周炎症及肾周脓肿。感染一旦发生即首选针对G-杆菌的抗生素治疗，如头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类等；肾周脓肿需切开引流；多囊肾感染或肾盂肾炎久治不愈可考虑手术摘肾。,细菌感染,（四）呼吸道感染 透析患者呼吸道感染（包括肺部感染）也明显增多，为综合因素导致，如患者抵抗力低下，尿毒症肺损害，左心功能不全肺淤血，患者体卧床不易咳痰等。,结核感染,近些年普通人群中结核感染率有明显上升趋势，透析患者免疫功能低下，不少患者存在营养不良，故更易感染结核，特别是曾有结核感染史者透析后结核易于重新活动。据统计透析患
7、者的结核感染率常为普通人群的4.615.0倍，透析患者的结核感染主要是肺外结核，占全部结核感染病列的40.0%87.5%，透析患者的肺结核感染约占全部结核感染病例的23%50%,结核感染,胸部X线片、痰结核菌检测及支气管镜活检有助于诊断。透析患者感染结核后临床表现常不典型，仅呈食欲不振、乏力、消瘦及发热乖非特异症状，易晚误认为透析不充分或透析热原反应而被忽略。如果高度怀疑透析患者感染结核而又无法确诊时，进行抗结核试验治疗很有必要，治疗后4周内患者体温下降，症状改善，即仍应考虑结核感染存在。,结核感染,结核诊断一旦确定即应积极治疗，治疗开始两个月先常联合应用34种抗结核药，而后才减为23种药，疗
8、程需1年或更长。,结核感染,1异烟肼 为杀菌药，分布全身组织及体液，可通过血脑屏障，部分从肾排出。与血浆蛋白结合率低（约为1%10%）,透析时易被清除，血液透析4小时将清除约62%药物。透析日宜透析后给药。,结核感染,2.利福平 为杀菌药。能广泛分布于各种组织及体液，但不易通过正常血脑屏障。从胆汁排泄，与血浆蛋白结合率高（约为60%80%），一般不被透析清除。,结核感染,3.吡嗪酰胺 为杀菌药，但杀菌力弱于异烟肼及利福平，其杀菌力与pH值相关，杀菌效果较好。分布广泛，能进入血脑屏障。经肾排泄，血浆蛋白结合率低，血液透析能有效清除此药，透析前24小时或透析后服药。主要不良反应为肝损害和痛风样关节
9、炎。,结核感染,5.链霉素 为抑菌药，难以通过血脑屏障。血浆蛋白结合率为35%，肾衰竭透析患者可考虑每周肌肉注射链霉素23次，主要不良反应为听神经障碍功能恶化以及神经肌肉阻滞。,病毒感染,由于透析患者免疫功能低下及营养不良，很易发生病毒感染，除呼吸道病毒感染外，透析患者（尤其血液透析）还很易发生血源性病毒感染。,病毒感染,（一）乙型肝炎病毒感染 血液透析患者乙型肝炎病毒的感染率高达30%50%。透析患者的急性肝炎症状常很轻（甚至无症状），不出现黄疸，但是由于患者免疫功能低下，很难产生足量中和抗体（抗HBsAb）杀灭病毒，而易于转变为慢性病毒携带者，成为传染源。,病毒感染,血液透析中心应积极预防
10、乙型肝炎扩散，透析患者及透析中心工作人员要接种乙型肝炎疫苗；透析患者及工作人员需定期检查血清乙型肝炎病毒抗原及抗体（必要时尚应查病毒DNA）；应在透析中心内划区建立乙型肝炎患者隔离透析室；透析中心工作人员一旦感染乙型肝炎则应调离岗位。HBsSg阳性患者最好不进行透析器复用。,病毒感染,（二）丙型肝炎病毒感染血液透析患者丙型肝炎病毒的感染率高达30%60%。（三）其他血源性病毒感染,病毒感染,1.庚型肝炎病毒感染 感染途径与乙型、丙型肝炎病毒相似。庚弄肝炎的临床表现甚轻，血清转氨酶常正常或仅轻度升高。庚型肝炎病毒经常与乙型、丙型肝炎病毒重叠感染，但是并不恶化乙型、丙型肝炎患者病情。,病毒感染,2.人免疫缺陷病毒感染 HIV该病毒主要通过性行为及血液污染传播。（四）巨细胞病毒（MCV）感染 感染途径不甚清楚，可能与血行传播有关。,病毒感染,（五）衣原体感染 由于衣原体肺炎可能导致内皮细胞损伤和继发动脉粥样斑块形成，因此持续衣原体感染可导致炎症相关心血管死亡率增加。,Thank You !,
