1、肠梗阻保守治疗及手术时机选择(附 32 例报告)赵梓良 陈晓理 唐建环 张捷【摘要】 目的探讨肠梗阻保守治疗及手术时机选择。方法对本院外科收治的 32 例肠梗阻病人进行回顾性分析。结果 32 例中，采用保守治愈 26 例，无死亡病例;中转手术治愈 6 例，并发术后早期炎性肠梗阻 2例。结论单纯性及病因不明的肠梗阻首选保守治疗，治疗无缓解或不能排除肠绞窄者，应在肠绞窄发生前立即手术探查。 【关键词】 肠梗阻; 保守治疗; 手术时机; 选择肠梗阻(ileus)是不同病因引起的一组肠道通过障碍的临床症候群。其临床病象相互交织、复杂多变，选择适宜的治疗方案是临床医生面临的难题。因此，对于肠梗阻病情严重
2、程度的评估及手术时间的选择对其预后有重要意义。随着对肠梗阻发病机制认识的深入，治疗理念也有所变化。本文对本院从 20082009 年以来收治的肠梗阻病例进行了总结分析，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料本组共 32 例，男 20 例，女 12 例;其中儿童 5 例，平均年龄(40.8319.3)岁;发病时间最长 15 天。病因不明确的有 7 例;病因明确的有 25 例，包括粘连性 19 例、蛔虫性 4 例和腹内疝 2 例。1.2 诊断依据肠梗阻诊断依据有：(1)既往有无腹部手术、炎症、外伤及心血管病史等;(2)有肠梗阻一般症状中二项以上表现：腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排气等1，2;(3)
3、X 线：立位腹平片可见扩张的肠曲或液气平;(4)超声：梗阻以上肠管扩张，肠腔内液体充盈，伴有液体高速流动、逆向流动及“气过水征”等表现;(5)腹部 CT：肠管扩张，管径增大，可见气液平面，肠壁变薄，梗阻远端肠管塌等征象。1.3 保守治疗方法本院采取的主要治疗方法有以下几种。1.3.1 常规治疗禁食水、持续胃肠减压(插管深度至少 5560cm，保持胃管通畅及有效负压)，润肠通便：温热水 500ml 加开塞露 40ml 低压灌肠。1.3.2 抑酸包括应用 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂，纠正水电解质及酸碱失衡。1.3.3 抗感染治疗静脉使用主要针对抗革兰阴性菌和厌氧菌的抗生素。1.3.4 中药治疗
4、复方大承气汤加减：生大黄(后下)20g,芒硝(冲服)20g,川厚朴 15g,枳壳 15g,炒莱菔子 15g,枳实 10g,桃仁 9g,赤芍15g，100150ml 胃管注入，夹管 12h，每日 2 次;小茴香 250g 炒热后腹部热敷;须动态观察腹部情况。1.3.5 营养支持(TPN)给予复方脂肪乳氨基酸葡萄糖(卡文)支持治疗。1.3.6 生长抑素的应用生长抑素对胃肠道分泌有广泛的抑制作用：一是抑制胃酸分泌;二是抑制多种胃肠及胰腺激素、血管活性肠肽、胰岛素、胰高血糖素等分泌。另外，生长抑素还可以减少肠蠕动及内脏、门静脉血流，抑制炎性介质的释放。在 TPN 基础上联合使用生长抑素，可使胃肠道消化
5、液分泌减少 90%，从而减少梗阻以上肠道内液体积聚，有利于肠壁血运恢复，加速炎症消退3,4。一般用法：善宁(奥曲肽)0.1mg，每隔 8h 皮下注射或施他宁 6mg 加氯化钠 50ml，24h 微量泵静脉注入，症状缓解后停药。1.4 手术时机选择32 例保守治疗过程中，每 46h 复查腹平片，了解肠管扩张、积气、积液及腹腔情况;若肠腔扩张减轻、液气平面减少、腹腔无积液或积液无增加，症状体征明显缓解，可继续保守治疗;反之，则及时中转手术探查。2 结果保守治疗 26 例，治愈 20 例，缓解时间为 34 天，平均住院天数510 天。中转开腹手术治愈 6 例，并发术后早期炎性肠梗阻 2 例，平均住院
6、天数 714 天。术后并发症主要有：切口感染、肠间隙及腹腔脓肿、肠瘘、肺部感染、术后早期炎性肠梗阻5等。3 讨论本组 22 例行保守治疗，临床症状缓解较快，住院时间较短，为单纯性肠梗阻治疗首选;且患者也乐意接受，但保守治疗时间多长为宜，目前尚无统一标准。根据笔者的经验，认为 4872h 为宜，因为经过这段时间的保守治疗后，大多数病人可缓解，而未缓解者继续保守治疗能缓解者甚少，此时手术探查往往发现梗阻是粘连带压迫、肠袢成角、扭转、内疝等所致，保守治疗无法解除。保守治疗时间过长不仅浪费医疗资源，而且由于禁食呕吐等势必导致成营养和水电解质紊乱等其他合并症。会明显增加后期手术的风险性。尽管目前有很多方
7、法来辅助判断是否肠绞窄，如螺旋 CT、血肌酸激酶(CPK)测定6等，但其敏感性和特异性并不高，不能实时反映病情变化，不易被基层医生掌握和推广，致绞窄性肠梗阻误诊率和病死率仍较高7。与之相比，腹平片则有快捷、敏感性较高、费用低、普及广等优势，为基层医院首选。应当认识到，肠梗阻病理生理过程是不断变化的，除可以引起肠道局部的病理变化外，还可导致严重的全身病理生理改变，如大量的体液丢失、内环境紊乱、感染中毒、休克及多器官功能衰竭。如何正确把握手术时机是经常困扰临床医生的首要问题。手术过于积极，使本可保守治疗有效的病人遭受不必要的手术打击，甚至引发各种严重并发症8，如术后早期肠梗阻 90%以上为粘连性，
8、而由肠扭转、内疝和脓肿压迫所致的不足 10%，Pickleman 等就提出术后早期肠梗阻宜先行非手术治疗9,10。但过度的保守治疗，则引起可避免的肠坏死，继发绞窄性肠梗阻11。故在保守治疗期间，医生应反复进行腹部查体，动态观察，一旦有下列表现二项及其以上者，应立即中转手术探查：(1)持续性阵发性加剧的腹痛;(2)呕吐物、胃肠减压液、肛门指检为血性液;(3)体温升高，血压下降，出现休克表现;(4)出现腹膜刺激征且不断加重，腹胀不对称，腹部有隆起且触痛之包块;(5)腹平片或透视有液平面，孤立大的肠袢且固定;(6)腹腔内短时间出现积液，腹穿为血性或暗褐色液体。除上述情况外，另外两种情况也应及早考虑手
9、术探查：一是亚急性肠梗阻，保守治疗时间 45 天仍不见好转或症状逐渐加重者;二是反复发作的急性肠梗阻，这两种情况表明肠管往往已有明显狭窄(术中已证实)。综上所述，在单纯性及病因不明的肠梗阻首选保守治疗是安全有效的，但应动态观察病情的演变;一旦有肠绞窄的早期征兆或不能排除绞窄可能者，均应在绞窄性肠梗阻发生前争分夺秒进行手术，以免错过最佳手术时机，导致严重后果。【参考文献】1 陈孝平，石应康，邱贵兴.外科学.北京：人民卫生出版社，2010：552-558.2 徐玉玲，马海珍.TNP 在肠梗阻治疗中的应用体会.医学理论与实践，2005,18(6):672-673.3 彭宝岗，梁力健，胡文杰，等.生长
10、抑素治疗肠梗阻的临床研究.中华胃肠外科杂志，2004,7(5)：474-476.4Mulvihill SJ，Pappas TN，F on kalsrud EW，et al.The effect of somatostatin on experimental intestinal obstruction.Ann Surg，1988，207(2)：169-173.5 李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻.中国实用外科杂志，2006，26(1)：38.6 杨植，邬淑雁，杨曙光.肌酸激酶活性测定在诊断绞窄性肠梗阻中的价值.中国普通外科杂志，2002,25(4)：248.7 乔万海.急诊医学.北京：北
11、京医科大学出版社，2001：104.8 陈国卫，刘玉村.肠梗阻手术适应症和剖探查.中国实用外科杂志，2003，23(7)：398.9Pickleman J，Lee RB.The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction.Ann Surg，1989，210(2)：216-219.10Stewart RM，Page CP，Brender J，et al.The incedence and risk of early postoperative small bowel obstruction.A cohort study.Am J Surg，1987,154(6)：643-647.11 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，2008：1492-1495.
