1、老年急性冠脉综合征的误诊原因分析【摘要】 目的探讨老年急性冠脉综合征(ACS)误诊原因及早期诊断方法，减少误诊率，提高成活率。方法对本院 2007 年 5 月2010 年 1 月收治入院 45 例老年 ACS 患者的临床资料进行回顾性分析。结果本组 45 例误诊 30 例，误诊率为 66.7%，以上腹部疼痛、恶心、呕吐等消化系统表现者 9 例;以喘憋、咳嗽、胸闷或呼吸困难等呼吸系统表现主者 8 例;以头晕、晕厥、神志不清等神经系统表现为主者 6 例;以牙痛、面痛、颈部痛等为主要表现 4 例;以皮肤湿冷、血压低等循环衰竭为主要表现者 3 例。除 6 例死亡外，其余均痊愈或好转出院。结论老年 AC
2、S 患者病情隐匿、发病较急、误诊率高，早期识别、早期诊断对患者的预后有重要的意义。【关键词】 急性冠脉综合征;误诊;早期诊断急性冠脉综合征(ACS)是冠心病的一种较危重类型。随着对 ACS 的研究不断深入，人们越来越认识到对 ACS 早期诊断、识别及治疗的重要性。典型发作的 ACS 容易引起人们的注意，然而有部分患者的发病为非胸骨后或心前区的疼痛，不易引起人们重视，没有及时就诊，或到非心血管内科就诊，致使病情贻误，导致严重后果，故应引起患者及医护人员的警惕。笔者对本院收治的 45 例老年急性冠脉综合征病例进行临床分析，现归纳如下。1 资料与方法1.1 一般资料本院 2007 年 5 月2010
3、 年 1 月收治入院的 45 例急性 ACS 患者。男 33 例，女 19 例;年龄最大 89 岁,最小 61 岁，平均(62.13.8)岁。合并症：高血压病 20 例，高脂血症 19 例，糖尿病 8 例，脑梗死 7 例，慢性支气管炎，肺气肿 5 例，多发性大动脉炎 1 例。1.2 诊断方法主要依据心电图与心肌酶学动态变化其中以 CK-MB、CTNT、CK 为主。2 结果本组 45 例患者中不稳定心绞痛 14 例，非 ST 段抬高型心肌梗死 16例，ST 段抬高型心肌梗死 15 例。2.1 误诊情况本组病例中误诊 30 例，误诊率达 75.6%。误诊情况如下：(1)以上腹部疼痛、恶心、呕吐等消
4、化系统表现者 9 例，入院前有4 例误诊为急性胃炎，2 例误诊为急性胃肠炎，3 例误诊为外科急腹症。(2)以喘憋、咳嗽、胸闷或呼吸困难等呼吸系统表现主者 8 例，入院前 5例误诊性支气管炎急性发作，2 例误诊为急性支气管炎，1 例误诊为支气管哮喘。(3)以头晕、晕厥、神志不清等神经系统表现为主者 6 例，其中糖尿病 4 例，脑梗死 2 例，3 例误诊为糖尿病酮症酸中素，1 例误诊为低血糖昏迷，2 例误诊为单纯性脑梗死。(4)以皮肤湿冷、血压低等循环衰竭为主要表现者 3 例，其中误诊为感染性休克 1 例，低血容量性休克 2例。(5)以牙痛、面痛、颈部痛等为主要表现 4 例，其中 2 例误诊为牙龈
5、炎，2 例误诊为三叉神经痛。均经及时做心电图及心肌酶学而确诊为急性冠脉综合征。2.2 转归经积极治疗除 6 例死亡外，其余均好转出院。3 讨论3.1 误诊原因分析典型 ACS 较易诊断，而老年非典型 ACS 早期诊断比较困难。国内研究资料显示,特殊人群(女性、年龄75 岁患者、糖尿病患者、慢性肾功能不全患者、贫血患者) ACS 患者症状多不典型，多表现为突发的呼吸困难、心慌、胸闷不适、伴随疾病的症状以及一些非特异的全身性症状1，本组有 9 例患者分别以急性胃炎、急性胃肠炎、急腹症收治入院;另有 8 例误诊为呼吸系统疾病;6 例误诊为糖尿病酮症酸中素、低血糖昏迷、单纯性脑梗死;误诊为感染性休克
6、1 例，低血容量性休克 2 例，都是由于对既往基础疾病和心血管危险因素了解不够，就诊时医师简单根据年龄考虑常见病，忽略了 ACS 的相关检查，尤其是对心肌损伤标志物及心电图的动态监测，从而导致误诊。3.2 防范措施本组资料提示对于老年患者要着重注意以下几方面：(1)有冠心病、糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖者出现与饮食关系不大的上腹疼痛、恶心、呕吐等消化系统症状。(2)有慢性肺部疾病，突然加重的呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状。(3)有糖尿病史或多发性大动脉炎，出现循环衰竭或意识障碍。(4)有脑血管病、冠心病、突然出现低血压或休克时。(5)老年人出现牙痛、面痛、颈痛。对以上人群的特殊表现足够重视，包括
7、进行详细的相关病史追问和心血管危险因素的充分了解，认真进行全面查体,及时做相关辅助检查，对已做的心电图因未发现 ST-T的特异改变不能否定 STEMI 及 NSTEMI 的诊断，需追踪观察心电图的变化，避免造成误诊。近年来，生化指标的应用对于了解 ACS 的潜在发病机制起了很大作用，而且提高了对急性 ACS 患者的早期诊断率,建议在急诊入院后常规做肌钙蛋白和 CK-MB 的检查，尤其是要注意对需高度警惕的患者进行首诊 24h 内的动态心肌损伤标志物监测，以免漏诊或误诊。2002年 AHA/ACA 修订指南和 2007 年 ESC 最新指南更强调把心肌钙蛋白 T 和I(cTnT、cTnI)作为
8、NSTEACS 诊断及危险分层的标志物。肌钙蛋白一般在心肌坏死后 24h 开始升高, 1024h 达高峰,持续 510 天,可作为心肌梗死的早期诊断，可发现少量坏死的心肌。CK-MB 肌酸激酶同工酶一直是评估 ACS 的主要血清标志物，其特异性和敏感性虽不如肌钙蛋白2，但可反映较大范围心肌坏死，一般在心肌坏死后 68h 开始升高, 1824h 达高峰，可持续 34 天,可作为基层医院鉴别诊断 ACS 的主要临床指标。早期诊断方法：识别不典型 ACS 主要靠心电图及心肌损伤标记物。医务人员如能仔细了解病史和密切观察 QRS、ST-T 动态变化，注意排除假性正常化和典型心电图延迟出现于起病后数日甚
9、至 1 周等情况，并重视心肌损伤标志物监测3， 一般可获正确诊断。众所周知，心肌梗死发生后，可以造成不同程度的心肌坏死，因而影响到心脏的收缩功能，引起心力衰竭。为此，凡遇到冠心病、高血压、糖尿病的老年患者突然出现胸闷、气喘、咳嗽、吐痰、不能平卧等症状，即应考虑发生急性冠脉综合征、急性左心衰竭的可能。临床实践中，尚有部分 ACS 病人的症状和体征极为隐蔽，常易使人麻痹、疏忽。因此，对于中老年以上的病人，如果出现上述症状或症状持续加重，也应考虑 ACS 的可能。【参考文献】1 朱国英,宋丹.特殊人群急性冠脉综合征的治疗策略.中国实用内科杂志, 2008,28(1): 13-16.2 李崇剑,徐耕.急性冠状动脉综合征的生化标志物研究进展.心血管病学进展杂志, 2002, 23(1): 54-56.3Adams JEB, Abendschein DR, Jaffe AS.Benefitmarkers ofmyocardialinjury: isMB creative kinase the choice for the 1990s. Circulation,1993, 88(2): 750-763.
