1、神经生长因子联合依达拉奉治疗急性弥漫性轴索损伤疗效观察【摘要】目的 观察神经生长因子（NGF）联合依达拉奉治疗急性弥漫性轴索损伤的临床效果。方法 急性弥漫性轴索损伤患者 82 例，随机分为 2 组，均给予常规治疗。对照组 40 例加依达拉奉30mg，ivdrip，b.i.d，2w 为 1 疗程，连续 2 个疗程。治疗组 42 例，在对照组治疗基础上应用 NGF 9000Au ，im, qd，2w 为 1 疗程，连续 2 个疗程。治疗 2w、4w 分别进行 GCS 评分，随访 3 个月行 GOS 评分并选取功能障碍评分（disability rating scale ,DRS）中生活能力项评分，
2、进行统计学分析。结果 治疗组在治疗结束时 GCS 评分，随访 3 个月 GOS 评分、DRS 评分生活能力项评分明显优于对照组(P0. 05)。结论 NGF联合依达拉奉可以促进脑功能恢复，提升生活能力，提高临床疗效。【关键词】 弥漫性轴索损伤 神经生长因子 依达拉奉2007 年 1 月2011 年 9 月本科共收治急性弥漫性轴索损伤（Diffuse axonal injury，DAI）患者 82 例，通过分组治疗，进行对比观察，应用NGF 联合依达拉奉治疗 42 例,取得了较好的疗效，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料急性弥漫性轴索损伤患者 82 例，均经头颅 CT 或 MR 检查证实
3、，入院后随机分为两组，治疗组 42 例,对照组 40 例， 两组患者年龄、性别、GCS 评分 、致伤原因等临床指标(见表 1)，经统计学处理，无差异显著性（P 0.05） 。注：两组比较 p0.051. 2 诊断标准1 头部有加速性损伤病史；伤后立即昏迷，躁动不安，持续时间长，少数病人有中间清醒期；无明确神经系统定位神经体征；CT 扫描和MRI 证实大脑皮质和髓质交界处、神经核团和白质交界处、胼胝体、脑干有单发或多发无占位效应出血灶(直径2 cm)及脑室内出血、脑弥漫性肿胀、蛛网膜下腔出血,中线结构无明显移位。1. 3 病例入选条件 入选标准：受伤至入院时间8 h；入院时 GCS8 分。剔除标
4、准：伴有较严重脑挫裂伤、颅内血肿，及（或）入院时双瞳孔散大、眼球固定、无自主呼吸。1.4 治疗方法两组入院后即接受治疗，对照组采用常规治疗：保持呼吸道通畅，给予脱水降颅压、控制脑水肿、止血，奥美拉唑防治应激性消化道溃疡、肾上腺皮质激素、营养神经药物、尼莫地平防血管痉挛，维持水、电解质平衡及对症治疗，并给依达拉奉 30mg（南京先声东元制药有限公司，国药准字 H20050280）加生理盐水 100ml，ivdrip，b.i.d，2w 为 1 疗程，连续 2 个疗程；治疗组：在对照组治疗的基础上应用 NGF 9000Au（厦门北大之路生物工程有限公司，国药准字 S 20060052）im, qd，
5、2w 为 1 疗程，连续 2 个疗程。1.5 观察指标治疗 2w、4w 格拉斯哥评分（GCS） ；伤后 3 个月随访进行 Glagow 预后评分（GOS）和功能障碍评分（DRS）中生活能力项评分。GOS 评分：死亡：1 分；持续植物生存状态：2 分；重残：3 分；中残：4 分；良好：5分。DRS（58 分）：生活能力（15 分）：完全独立 0 分，特殊条件下独立 1 分，轻度障碍 2 分，中度障碍 3 分，重度障碍 4 分，无生活能力 5分；其它项：睁眼反应 6 分， （4 项，每项 03 分， ） ；语言反应 10 分（5 项，每项 04 分） ；运动功能 15 分（6 项，每项 05 分）
6、 ；饮食排便功能 6 分（4 项，每项 03 分， ） ；工作能力 6 分（4 项，每项 03 分） ；评价：分值越高，脑功能障碍越重。2 结果 2.1 治疗期两组临床疗效比较2.1.1 治疗结束时治疗组死亡 9 例(21. 43% )，对照组死亡 8 例(20. 00% )，无统计学意义，死亡原因皆为多器官功能衰竭。两组 2w 、4w GCS 评分情况（见表 2） ，治疗组 4w 后 GCS 明显提高，与对照组相比有显著性差异（P0.05） 。表 2 两组在治疗期间 GCS 评分情况（分， s) 注：与对照组同时间比较, P10. 05, P20. 052.2 两组随访情况比较2.2.1 治
7、疗结束后，两组存活病例均随访 3 个月，治疗组随访结束后GOS 评分、DRS 生活能力项评分均明显优于对照组，有显著性差异（见表3） 。表 3 两组 3 个月随访 GOS 评分和 DRS 评分情况（分, s）注：P10. 05, P20. 052.3 统计学处理2.3.1 采用统计学软件 SPSS14.0 进行统计学分析， 计量资料求出组内（ s） ，显示差异有统计学意义(P0.05)。3 讨论DAI 系指脑实质内的广泛性神经元轴索损伤，在颅脑损伤中，发生率约为13%。如果损伤的是网状上行激活系统神经元轴索，就表现为意识状态的改变，多为持续昏迷，GCS 评分多数在 8 分以下2；当头部遭受加速
8、性旋转暴力时，因剪应力而造成的神经轴索损伤，是以脑内神经轴索断裂和毛细血管损伤为主要特征的原发性脑损伤，患者昏迷时间长，致残率和致死率高，预后差，是神经外科临床救治的重点和难点。随着现代化交通工具的普及和城镇建设的加快，意外伤害致 DAI 病患时有发生。DAI的病理改变主要位于脑的中轴部分，即胼胝体、大脑脚、脑干及小脑上脚等处，多属挫伤、出血及水肿。镜下可见轴索断裂、轴浆溢出3。神经生长因子(nerve growth factor,NGF)是神经营养因子家族成员之一，对神经元的发育和生存、轴突的生长、突触的重构和功能起着重要作用。NGF 受体是存在于其靶细胞膜上的酪氨酸激酶受体 A，酪氨酸激酶
9、受体一般介导“正性”信号，如促进神经元生长、维持其存活；NGF 的功能和作用机制取决于它的效应细胞。NGF 与效应细胞上特异性的膜受体结合后形成复合体，然后沿轴浆逆行转运，经轴突入胞体，再与核受体结合，引起一系列生物学效应。上述作用机制构成了 NGF 保护神经元和促进轴突再生的基础，其他作用机制为直接作用于再生轴突，通过受体介导细胞内信号传导途径，激活各种活化分子，发挥其神经趋化作用，引导和加快轴突生长4。DAI 发生后损伤失活脑组织的分解、出血后血浆成分及血液有形成分崩解过程中内容物的释放，产生大量氧自由基，诱导创伤性炎症反应。氧自由基在脑外伤后的继发性脑损伤和脑水肿中起重要作用。研究表明，
10、脑外伤后氧自由基的产生及其诱发的脂质过氧化反应早期即已出现。脑损伤时，氧自由基的作用机制为：使神经细胞膜上的脂质依赖酶失活，膜流动性和通透性增加，线粒体膜、溶酶体膜破裂，细胞肿胀，发生细胞毒性脑水肿；破坏脑微血管内皮细胞，引起脑血管通透性增加，导致血管源性脑水肿；致血管平滑肌松弛，管壁对血管活性物质的敏感性下降，血管扩张，微循环障碍加重；脑创伤后致失控性炎性反应，一方面可堵塞脑微循环，造成脑缺血缺氧加重；另一方面激活的外周血中性粒细胞（PMN）释放大量的自由基等活性物质引起过氧化反应，脑微血管通透性增加，BBB 破坏，同时自由基可直接损伤内皮细胞、神经元及胶质细胞，进一步加重脑损伤。依达拉奉是
11、世界首个自由基清除剂，是一种强效的羟自由基清除剂及抗氧化剂，其关键的作用是挽救濒临死亡的神经细胞，抑制迟发性神经元损伤死亡，减轻脑损伤程度。国外临床试验证实，早期应用大剂量依达拉奉能够明显降低急性颅脑损伤患者的预后。依达拉奉静脉给药之后，其血脑屏障穿透率约为 60%，可以清除大脑内的具有高度细胞毒性的自由基，抑制迟发性神经元死亡，抑制血管内皮细胞损伤，切断连锁反应，减轻脑缺血和脑水肿。早期应用依达拉奉，可提高急性重型颅脑损伤患者的预后，改善生活质量5。NGF 能够抑制脑损伤后兴奋性氨基酸的升高效应,减少 NO 的释放从而保护了神经细胞,还能增加过氧化氢酶、SOD（超氧化物歧化酶） 、谷胱甘肽过
12、氧化物酶等自由基清除剂的活性；对颅脑损伤后继发性脑损伤有较好的防治作用6。同时应用神经生长因子和依达拉奉治疗，可以更好地挽救濒死的神经组织，阻断神经细胞凋亡，使受损的神经细胞和轴索重新恢复正常功能，为神经再生提供了基础，有利于病情的改善。神经生长因子和依达拉奉临床应用已久，疗效确切；两种药物单独应用的文献报道较多，联合应用资料少见。从病程上划分，伤后 2w 刚刚渡过脑水肿期进入过渡期，GCS 评分无显著性差异，符合 DAI 的病情衍化过程。而 4w 联合治疗组的 GCS 及伤后 3 月 GOS、DRS 生活能力项评分均明显高于对照组，统计学处理具有差异显著性（P0. 05） ，证实 NGF 联
13、合依达拉奉治疗 DAI 可以更好地保护中枢神经系统、促进脑功能恢复、提升生活能力、提高临床疗效。 参 考 文 献1 江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学M.上海:第二军医大学出版社,1999;9:2202 刘传杰,隗世波等.弥散性轴索损伤(附 97 例临床分析J.中国中西医结合杂志,2008,16(4):2653 王忠诚.神经外科学M.武汉:湖北科学技术出版社,1998;5:3264 黄家俊,罗华.神经生长因子促进中枢神经系统损伤后神经再生的作用机制J.医学综述,2008,14(3):330-3315 耿飞,陈迎春. 依达拉奉在急性重型颅脑损伤治疗中的应用效果J.实用医药杂志,2011，28(02):123-1246 李志坚,王益光等.神经生长因子对大鼠急性颅脑损伤的保护作用J.中国康复医学杂志,2008, 23(1):43-45
