1、1,抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理与 药 物 应 用 评 价,2,加 强 医 疗 机 构 抗 菌 药 物临 床 应 用 管 理,3,医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策抗菌药物临床应用指导原则卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部,卫医发【2004】285号,4,2008年3月19日 卫办医发200848号 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 严格按照抗菌药物的分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,5,2009年3月25日 卫办医发200938号 卫生部办公厅关于
2、抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物分级管理制度 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,6,（一）加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 -纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象,7,加强围手术期抗菌药物预防应用的管理,（1）严格执行抗菌药物临床应用指导原则中关于预防用药指导原则的有关规定。（2）围手术期的预防用药，参照常见手术预防用抗菌药物表选择用药。,8,围手术期抗菌药物应用究竟有无作用?围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？哪些情况需要
3、抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？,外科围手术期抗菌药物使用问题,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,11,外科手术预防用药目的,预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期,此时手术部位流出
4、的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。,12,切口分类是 决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据,但手术切口的确切分类一般在手术后作出，外科医生在术前应进行预测，作为决定是否需要预防性使用抗菌药物的依据。,13,类 别 标 准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌
5、技术有 明显缺陷 (如开胸心脏按压）者类（污秽-感染） 有失活组织的陈旧创伤手术； 切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术,手术切口分类,14,预防性应用抗菌药物的适应证,类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物一般清洁切口手术 即手术野为人体无菌部位，局部无炎症、损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，注意严格的无菌技术及细致的手术操作，常不需预防用抗菌药物。头颈、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药物。,15,预防性应用抗菌药物的适应证,类切口清洁手术，手术范围大、手术时间长、创伤大、污染机会
6、增加涉及重要器官，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、眼内手术、门体静脉分流术、脾切除术等）类切口清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）类切口清洁手术使用人工材料或人工装置的手术,16,预防性应用抗菌药物的适应证,类清洁-污染切口及部分类污染切口手术：上、下呼吸道, 上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。严重污染的类切口及类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防用药。,17,
7、怎样选择预防用抗菌药物？,18,围手术期选药的原则,临床围术期选药要结合手术部位常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素，原则上应选择相对广谱，效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物头孢菌素类抗菌药物为首选头孢2代对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性，特别适用于清洁-污染手术的预防,19,围手术期预防用药的选择应注意：,氨基糖苷类有耳肾毒性，选择应特别注意一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术大环内酯类药属抑菌剂,一般不作为预防用药,20,围手术期预防用药的选择应注意：,病人对-内酰胺类药物类过敏 G+球菌（葡萄球菌、链球菌）克林霉素 G-杆菌氨曲南万古霉素一般不做为预
8、防用药耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,什么时候开始用药？,抗生素给药时机与手术感染率的关系,抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用,2847例选择性清洁或清洁污染切口 Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24h,用药4872 h,数小时,从10余小时到数10小时,用药时机不同，用药期限也应有不同,首剂用药时机极为关键应在手术开始前2030 min开始给药，保证在发生污
9、染前血清及组织中药物已达到有效浓度(MIC90) 在手术室给药而不是在病房给药 应静脉给药,2030 min 内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用,围手术期抗菌药物应用方法,25,抗菌药物用多长时间？,26,围手术期抗菌药物应用方法,手术时间较短(1500 ml)，应给第个剂量，必要时还可用第次，如选用半衰期长达78 h 的头孢曲松,则无需追加剂量,27,围手术期抗菌药物应用方法,接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长，原则上最多不超过72
10、小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。 结直肠手术除术中预防用药外，术前1d分次口服不被吸收的肠道抗菌药物(新霉素、庆大霉素、红霉素等) 34 次,便能在手术日将肠道细菌浓度降到最低，不宜连用3天。,28,短时间预防性应用抗菌药物的优点,减少毒副作用 不易产生耐药菌株 不易引起微生态紊乱 减轻病人负担 减少护理工作量,29,预防用药易犯的错误,适应证的掌握 时机不当 时间太长 选药不当 缺乏针对性 起点高 用法用量不当,30,如何评价围手术期病人抗菌药物使用合理性？,31,增加手术部位感染的因素,病人因素 老年人 肥胖 营养不良 糖尿病 免疫系统损害 疾病 其他因素 皮肤病,手术因素 皮肤未
11、充分消毒 紧急情况 人工植入 手术时间拖延 手术技术欠佳 未预见的污染,术前原因 术前过长的准备时间 备皮 预防用抗菌药物用量不足,环境因素 金黄色葡萄球菌 在手术室过度活动 防腐剂受污染 通风不足 手术设备消毒不充分,围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准, 类切口为清洁手术,通常无须预防用抗菌药物,须预防用抗菌药物的病历可参考此表评价轻度污染的类切口手术,预防用抗菌药物的病历可参考此表评价；严重污染或已有感染的类切口手术，按治疗性应用抗菌药物原则进行评价。,33,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）,-概述-预防手术部位感染-治疗腹腔感染-肝移植细菌感染的预防与治疗-胃肠科感染的治疗
12、-防治烧伤后感染-肝脏外科感染-胆道系统感染的抗菌药物防治,34,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）,-四肢及软组织感染-急性胰腺炎感染的防治-肾移植感染的预防与治疗-神经外科感染-胰肾联合移植术后感染的防治-手术后抗生素相关肠炎-小肠移植术后感染的防治-外科患者呼吸机相关肺炎,35,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）,-骨和关节感染-泌尿系统感染-外科患者深部真菌感染的防治-手术后肺炎-胰肠联合移植术后感染的防治-心胸大血管外科感染的防治-血管内导管相关感染,36,抗菌药物的“局部预防”应用,局部抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口
13、局部（诱导高耐药）,37,内科领域抗菌药物的预防应用,已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生防止原有感染的复发（如风湿热）预防潜伏感染激活高危人群与易感病原体密切接触后免疫抑制患者机会性感染,38,预防性应用指征,或特定人群高危状况下的病原体感染,内、儿科种特定菌感染,霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热,39,以下不应常规预防性应用抗菌药物：,1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,40,内科抗菌药物预防用药指征,41,（二）加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理,42,2007年121所医院喹诺酮类抗菌药物使用情况,43,加强对氟喹诺
14、酮类药物临床应用的管理,氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理经验治疗应用于肠道、社区获得性呼吸道、泌尿系统感染严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,44,（三）严格执行抗菌药物分级管理制度,45,抗菌药物的分级管理原则,第一线药物（非限制使用）： 经长期临床应用疗效肯定、不良反应小、对细菌耐药性影响较小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用管理措施： 由病房临床医师 （含各级职称的代管床医师）处方签名。,抗菌药物的分级管理原则,第二线药物（限制使用）：疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的抗生素
15、类药物，或近年来耐药发展较为迅速的品种，属控制使用。管理措施：应由病房带组主治医师以上专业技术任职资格的医师处方后方可使用,47,抗菌药物的分级管理原则,第三线药物（特殊使用）：疗效好但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的保留抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，应严格控制使用。管理措施：应由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，高级专业技术任职资格的医师处方后方可使用,48,紧急或危重情况，可越级使用，但不超过24小时，且48小时内需补办分级管理规定的手续：,1、感染病情严重者:败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC
16、等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；有混合感染可能的患者。 2、免疫功能低下患者发生感染:接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBC1l09L或中性粒细胞0.5109L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者；老年患者。 3、致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感,49,（四）加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,50,加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,医疗机构加强临床微生物检测与细菌耐
17、药监测工作；根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施；逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系；开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。,51,预警、干预措施,对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果用药。,52,预警、干预措施,对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复
18、其临床应用。,53,药物临床应用评价,54,药物和治疗学委员会,55,药物与治疗学委员会为什么重要？,使 用,采 购,分 发,遴 选,DTCs,采购,56,药物与治疗委员会 (DTC) 的职责 委员会负责保证其所在的医疗机构所用的药品的安全、有效具体任务 制定和管理，标准治疗指南 (STG)；处方集手册 。为处方集遴选药物，并维护处方集系统为药物临床使用的管理制定政策，并落实及完善政策以改善药物的使用 评价药物临床使用情况鉴别药物使用的问题,主要概念,57,药物使用评价（DUE）的定义（指南 P85）,连续的, 系统的, 标准化的药物应用评价系统可以帮助确定患者个体用药的合理性当发现治疗方法不
19、合理时需要进行干预 DUE 应当完成确定适当的药物使用方案 (根据评估标准)建立评估指标，对医嘱、处方调配和使用的药物进行评价发现处方中的用药问题给予反馈意见监督处方问题是否依照评估指标更正,58,问 题需要进行药物应用评价的药物有哪些？需要进行药物应用评价的疾病、人群有哪些？,59,处方、医嘱的用药调查,用量大的药物ADR 发生率高的药物治疗窗较窄的药物价格昂贵的药物抗菌药物（预防、治疗）,关注容易发生问题的高风险药物,注射剂（如中药注射液）针对处方集手册评估非处方适应症用药疗效差的药物复方制剂高危患者的用药,60,建立标准,评价正确用药的指标 (运用循证医学)使用：正确的药品适应证，无禁忌
20、症选择：适合临床症状的药品剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程给药方式(尤其是注射)相互作用：无药物之间、药物与食物之间及药物与实验室之间的相互作用准备：包括准备使用药品的步骤应用：包括调配和用药的步骤患者教育 (书面指导和口头指导)监测用药 (实验室检查)患者治疗结果 (血糖, 糖化血红蛋白 )药房管理指标 (正确支出, 记账),61,设定目标,建立指标或按标准治疗指南以定性药物使用是否正确依照指标设定预计的目标 (如：50的抗菌药物使用率，门诊处方中抗菌药物处方的百分比为30，90% 涉及3代头孢菌素的处方是用于重症感染等等),62,设定下列一种药物的评价指标和目标环丙沙星 (或其
21、他喹诺酮类药物)万古霉素泰能白蛋白设定类切口手术预防用抗菌药物的评价指标和目标类切口清洁手术剖腹产,63,万古霉素和去甲万古霉素,适应证 万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。,64,注意事项禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）
22、粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。 本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。,65,美国CDC万古霉素应用指针,
23、治疗耐-内酰胺类抗生素革兰阳性球菌的严重感染；对-内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染的危重病人；对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者；按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且患者对-内酰胺类抗生素过敏者预防用药；在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。,66,不宜使用万古（去甲万古）霉素,选择性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物；消除MRSA定植状态；抗生素相关腹泻的首选治疗；低体重婴儿（体重低于1500g）的常规预防用药；连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药；肾功能不全患者对-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染；局部使用万古（去甲万古）霉素或冲洗。,
