从六经之厥阴试论热入血室的证治.doc

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1、从六经之厥阴试论热入血室的证治作者:曾英坚 符小聪 胡正刚 【摘要】 从六经辨证角度对“热入“和“血室“进行深入分析,提出“热入血室“是一种综合性的病机概括和证候名称。指出“热入“在伤寒论和金匮要略中侧重指“寒风郁热“,“寒风入里化热“,此处之“热入“当为“邪入“之义,即“诸种邪气入里化热“之义。“血室“为一范围较大较笼统的病所定位,按六经辨证当属血气不足邪入厥阴血分;若见男子有热入厥阴血分的临床表现时,效法治疗女子热入血室法当有一定的参考价值。并以后世的治法进一步反证以上观点的正确性和临床参考价值。 【关键词】 热入血室 厥阴经 血分证候 伤寒论 “热入血室“见于现存最早医籍中的,首推伤寒论

2、 。 伤寒论143条:“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟,身凉,胸胁下满,如结胸状;谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。“又 144 条:“妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状发作有时,小柴胡汤主之。“145 条:“妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气及上二焦,必自愈。“216 条:“阳明病,下血谵语者,此为热入血室;但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈“。其中 143 条、144 条、145 条重见于金匮妇人杂病脉证并治篇。“热入血室“的内涵及其论治颇多争议,以下

3、试综合历代医家的认识阐析之。 1 “血室“之内涵 热入血室相当于现代医学中的什么病名?很难解答,也不易对应于中医的某一个病名,因为热入血室,是一种综合性的病机概括和证候名称。“血室“是什么?历来意见不一,古人主要有以下三种不同主张: (1)血室为冲、任脉,如成无已说:“人身之血室者,荣血停止之所,经脉留会之处,即冲脉是也。“吴又可说:“血室者一名血海,即冲任脉也,为诸经之总任。“方有执、喻嘉言、钱潢等都赞同此说。主张血室为冲脉和任脉的文献依据可追述到素问“女子二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下“的说法。“月事以时下“是由于“任脉通,冲脉盛“。 (2)血室为肝,如柯韵伯说:“血室者肝也,

4、肝为藏血之藏,故称血室“。柯韵伯等认为血室为肝,肝属木,欲其畅达;月经不调,系“肝木抑郁“所致。许叔微说:“妇人平居之日,水常养于木,水木相生,则荣养血室“。 (3)血室为子宫,如山田正珍曰:“血室,谓胞,即子宫也。“张景岳类经曰:“子户者即子宫也,俗名子肠,医家以冲、任之脉盛于此,即月事以时下,故名之曰血室。“吴又可曰:“经水适断,血室空虚,其邪乘势传入,邪胜正亏,经气不振,不能鼓散其邪,为难治。且不从血泄,邪气何由即解?与适来者有血虚血实之分。“关于主张血室是子宫的,在一定程度上较前二者所阐述为具体。他们认为子宫是藏经血的所在,如果经血充满到一定的程度,便能及时而下,所以子宫即血室。月经来

5、潮和卵巢的泡囊成熟、排卵、黄体产生而至黄体退萎等一系列的变化所关联,这些变化要受脑垂体前叶和卵巢内分泌的影响,故月经是一种颇复杂的生理变化现象。现代人结合解剖和生理的认识也更侧重于“血室是子宫“之说。 2 “热入血室“本义之我见 从上可以看出,在张仲景之前,“热入血室“可能已经散见于其他古训中,但以往医家的争论多侧重在病所。 伤寒论和金匮要略对“热入“和“血室“确实有所指,但对病所有所侧重,也有变通说法;温病学家对“热入“和“血室“及治法有所发挥,反而易于验证仲景原文中暗含变通之理。笔者认为“热入血室“是一个古病名,对“热入“当从病因、病机、病所三方面进行深入考虑: 从病因角度考虑,“热入“在

6、伤寒论和金匮要略中,侧重指“寒风郁热“、“寒风入里化热“。此处之“热入“当为“邪入“之义,即“诸种邪气入里化热“之义。虽然仲景未展开论述,但在金匮要略中和后世温病中可以找到“邪气入里化热“的依据,进一步推想,“水湿痰饮“可不可入?金匮要略“妇人少腹满水与血俱,结在血室,大黄甘遂汤主之“,邪虽未化热,不能称为“热入血室“,然病因上给我们很大启示。“温邪“可不可入?后世的叶天士、王孟英正从此处辨证下药的。由此说明诸多病因皆可致“热入血室“,而不仅仅是伤寒论所说的寒风郁热。病机方面, 伤寒论97 条讲得很清楚:“血弱、气尽,腠理开。邪气因入,与正气相搏,结于胁下“,即“热入“的条件就是厥阴血气亏虚。

7、在女子经期这种特殊体质时最易出现,故“热入血室“为女子常见病可想而知。 病所上,笔者认为仲景所特指的当为厥阴血分(与温病家所说的单独血分不同,热入血室不等于热入血分) ,是一个范围较大较笼统的病所定位,并不像我们想象的那么具体,理由如下:(1)“子宫“在素问五脏别论称“女子胞“为“奇恒之腑“之一, 灵枢五色有“子处“之称。 神农本草经紫石英有“女子风寒在子宫“之言,为“子宫“之名的最早记载。张仲景著伤寒论撰用素问 、 九卷及其他古训,阐释该病为何要用“血室“而不直接引用其他名词,提示“血室“ 可能与“子宫“ 不是一一对等的关系。 (2)冲、任二脉从生理上属“血海“、“阴脉之海“,以此可以假设为

8、“血室“,但病理上按素问骨空论“任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚。冲脉为病,逆气里急“,“热入血室“诸证中未见反映。冲任二脉影响女子月经是长时间的乃至终身的。暂时性的经期外感,可以影响但不至于影响至经脉的根本,即“奇经八脉“,提示“血室“也不可能专指冲、任二脉。 (3)肝藏血,主疏泄,具有储存和调节血液,疏导气机的作用。肝经与任脉交会于曲骨,与冲脉交会于三阴交。肝藏血达到满盈,则通过冲、任二脉输注到子宫;肝藏魂,肝之募穴在期门,有两条条文的治法中都刺期门,所有这些提示“血室“就是肝。但对于 216 条:“阳明病,下血谵语者,此为热入血室“中的心主神明,阳明迫血入血室,血热扰乱神明的“谵语“

9、又很难解释。“暮则谵语,如见鬼状“可以归因于肝血不足,邪热内扰,肝不藏魂,而阳明病“下血谵语“更侧重于热陷心包。 仲景伤寒论的精髓是六经辨证。笔者认为,“热入血室“用六经辨证概括较为全面且合情合理。 伤寒论中有关“热入血室“诸证和治法的论述如下:“经水适来适断“,“胸胁下满“,“如结胸状“;“往来寒热,发作有时“;“刺期门“,“服小柴胡汤“,“毋犯胃气及上二焦“等等。从以上论述可知,“热入血室“涉及“子宫“、“肝脏“、“心包“、“胆腑“乃至“冲任“二脉,“血室“确实是一个范围较大较笼统的病所定位,按六经辨证当属于血气不足邪入厥阴血分。或问少阳胆腑不在厥阴血分,治又主用小柴胡汤,当如何解释?此因

10、肝胆互为表里,肝病及胆,里病涉表,故在特定阶段,用小柴胡汤透少阳气分,利枢机转邪气出于厥阴血分。厥阴包括足厥阴肝和肝经、手厥阴心包和心包经及其络属脏器。人身以肾为先天之本,具体到女子则以“肝为先天“,“血为诸本“。从生理角度讲,厥阴之主流为足厥阴肝及肝经,肝藏血达到满盈,则冲、任通和,冲任二脉有余则输注到胞宫,天癸至达后,厥阴主女子血体之用,肝、胞宫、冲任皆不出其外。按此理解,则易于理解 216 条:“阳明病,下血谵语者,此为热入血室“,此为阳明邪热迫血妄行入厥阴,扰乱手厥阴心包,神明受侮所致。此处“谵语“与“昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者“不同,“下血谵语“因邪在手厥阴心包,“暮则谵语“则邪

11、在足厥阴肝。肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐,如见鬼状者非必真见鬼,乃代表恐惧象。 3 “热入血室“之治法 3.1 仲景的治法1 3.1.1 小柴胡汤和解少阳 伤寒论热入血室采用小柴胡汤治疗而有明文记载的仅一条。为什么奉为治疗此病的主方的条文只有一条?笔者认为小柴胡汤作用主要在气分,仲景用此方的目的在于转出血室之邪气,虽病位在厥阴血分,而刚入血分,犹可通过透里达表(厥阴少阳相表里) 、因势利导的方法解决,此时正气犹有抗邪向外的动机,邪下陷也较浅,正所谓“乍入营分,尤可透热转气分而解“,与蓄血证不同。临床上此种情况尤常见于妇人,但在具体应用中这并不意味着“有柴胡证但见一证便是“而采用小柴胡汤;若病因属

12、温热、湿热等邪或确实深入厥阴血分,当另设别法或化裁用之。 . 刺期门,随其实而泻之 适应症以胸胁下满、谵语为主。此时邪陷厥阴血分,瘀血随经结于胸胁,正气已无拒邪气向外的动机。谵语提示病势较急,故治疗上不宜汗,和解法也无能为力,所以刺期门泻热救急,使二同名经(手厥阴心包经及足厥阴肝经)之邪气皆从肝之募穴得泻而解。 . 无犯胃气,及上二焦必自愈 “无犯胃气“是说不可用下法,各家意见大都相同。但无犯“上二焦“意见就有分歧。徐大椿解为莫用汗下法,汪琥解为汗、下法皆不可用,均较合理。至于该条有“必自愈“三字,成无己解为“不须治而愈“,程林解为“待其经行血去,邪热随血出而解“,陈修园解为“无方之治深于治“

13、等等,皆有一定道理。但若按仲景原意求索,除待经净自愈外,柴胡桂枝汤和小柴胡汤仍不失辨证参考良法。此法出自 145 条,伤寒发热在前,经水适来在后或同时发生,很像经期感冒且仍有发热等表证,邪陷最浅,诸症多为太阳传入少阳的证候,太阳少阳合病或并病,而谈不上热入血室,用柴胡桂枝汤两解之为一法。230 条“可予小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解“阐明小柴胡汤不但不犯“胃气及上二焦“,而且确实为和胃气通行中上二焦之良方,故可为另一法。 . 温病家的治法 叶天士认为热入血室有伤寒和温病的不同,如“仲景立小柴胡汤,提出所陷热邪,以参枣扶胃气,唯虚者为和法;若热邪陷入与血相结者,当从陶氏(

14、按指陶节庵)小柴胡汤去参枣加鲜生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等凉血散血,使血不与热相搏而后能和解。“2吴鞠通温病条辨下焦篇将叶氏病案提炼为:“妇人温病,经水适来,脉数耳聋,干呕烦渴,辛凉退热,兼清血分竹叶玉女煎主之“;“热入血室,医与两清气血,邪去其半,脉数,余邪不解,护阳和阴汤主之“;“ 热入血室,邪去八九,右脉虚数,暮微寒热者,加减复脉汤,仍用参主之“;“热病经水适来,十余日不解,舌萎饮冷,心烦热,瘀热在里,加减桃仁承气汤主之“3 。王孟英认为:“温邪热入血室有三证,如经水适来,因热邪陷入而搏结不行者,宜破血结;经水适断而邪乃乘血舍空虚而袭之者,宜养营而清热;其邪热传营,逼血妄行,致经未当期

15、而至者,宜清热而安营。“樊星环在他的“热入血室广论“内说:“热入血室治法有不同,后人一遇此证不问症状如何,概用小柴胡汤治之,以为本之仲景,而不知杀人于不觉也。“这对于中医辨证日渐衰微的今天很有启迪,但同时也应该明白温病家所说的病因多为温热之邪,病机在血分且深入血分为常,或兼厥阴风动之象,故治法多变易,无非教人当知变通,故不厌推广其义,学习者应审证定方,明了圣贤用心。 综上所述,热入血室在临床上常常遇见。本病侧重在女子,从某种意义上,是女子月经来潮前后,机体因处于特殊生理状态而感染热性病出现各种症状的代名词。但从疾病的病因、病机、病所三方面分析,既然血室不等于子宫,男子理论上也该有热入血室证。热

16、入血室主要症候为:恶寒发热或高热、胸胁下满或腹痛、神经错觉或谵语,这些症候不一定全部出现或单独出现,有时仅出现一部分,有时还并发其他症候。临床上多见于女子月经前后。因在中医理论中女子经期及其经期前后的代表意义,是指“血弱气尽“的,“血弱气尽“的体质并非为女子专有,故男子在特定的时期,特定的体质条件下,亦可出现“热入血室“。若见男子有热入厥阴血分的临床表现时,效法治疗女子热入血室法当有一定的参考价值。 【参考文献】 1南京中医学院.伤寒论教学参考资料M.南京:江苏人民出版社,1959:227-229. 2叶天士.增补临证指南医案M.太原:山西科技出版社,1999:478-479. 3江克明.热入血室证治管见J.中医文献杂志,2000,4:24.

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