1、- 1 -徐州市新型农村合作医疗分级诊疗管理实施方案（试行）根据国家和省、市深化医改工作部署和卫生工作会议精神，为进一步完善分级诊疗制度，简化服务流程，减轻群众医疗费用负担，加快建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序，促进我市新农合制度的健康发展，特制定本方案。一、指导思想（一）围绕“保基本、强基层、建机制”的医改工作要求，坚持以人为本、因病施治、分级诊疗的原则，充分发挥县、镇两级医疗卫生体系功能，为群众提供更加便捷、有效、价廉的医疗卫生服务。（二）积极推进上下级医疗机构之间建立对口支持、紧密协作的工作机制和双向联动的转诊制度，促进基层医疗卫生服务能力的不断提升。（三）不断巩固完善新农合
2、制度，提高新农合基金使用效益，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，促进病人合理分流，有效缓解群众看病就医问题。二、工作目标充分发挥新农合补偿政策的监督和引导作用，在有效满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求的同时，确保新农合基- 2 -金安全，着力构建服务到位、保障有力、分级诊疗的就医新格局，保障新农合制度持续健康发展。到 2015 年，住院病人县外就医比例控制在 10%左右，县内就医比例达到 90%左右（其中县级 40%左右，乡镇 50%左右） 。三、工作方法（一）确定分级诊疗管理病种根据市、县、镇三级医疗机构疾病谱排序分析数据，市卫生局在广泛征求各地经办机构、定点医疗机构意见的基
3、础上，在县、镇两级定点医院各选择 100 个、50 个病种，纳入分级诊疗管理范畴。（二）确定分级诊疗管理病种的限额收费、定额补偿标准市卫生局从新农合市级平台中调取各个病种近三年的费用情况，取平均值后确定各病种的限额收费、定额补偿标准（详见附件 1、附件 2） 。（三）实行临床路径管理各级各类医疗机构要在原卫生部制定的临床路径原则框架内，结合本单位的实际制定具体实施性临床路径，大力推进临床路径管理。在 9 月底前仍未实施临床路径管理的单病种补偿费用，新农合资金不予支付。（四）明确分级诊疗补偿原则1、纳入分级诊疗管理的病种。原则上纳入分级诊疗管理的病人只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，并实行
4、限- 3 -额收费、定额补偿，实际发生的住院费用若未达到限额收费标准，实行按比例补偿，县、镇定点医疗机构补偿标准分别为60%和 80%，由新农合基金承担，实际发生的住院费用若超出限额收费标准，超出部分全部由定点医疗机构承担；纳入镇级分级诊疗管理的病人到县级定点医院住院治疗，纳入综合补偿，补偿标准和结算办法不变，其中补偿费用的 80%由新农合基金支付，接诊医院承担 20%；纳入县、镇分级诊疗管理的病人到市级以上医院住院治疗，按非正常转诊处理，并由接诊医院全额承担补偿费用。2、未纳入分级诊疗管理的病种。未纳入分级诊疗管理的病人到市级以上医院住院治疗的，纳入综合补偿，补偿标准、结算办法不变；属于农村
5、重大疾病的，实行按病种限额收费、定额补偿，补偿标准不变；转诊到市级定点医疗机构的精神病人可补偿费用减去起付线后仍按照 70%比例补偿。3、 2012 年制定的全市参合住院病人限额收费、定额补偿标准停止执行（徐卫农卫20126 号） 。（五）鼓励医疗机构主动控费对纳入分级诊疗的病种，县、镇定点医疗机构要在确保医疗质量和安全的基础上，切实加强抗生素、活血化瘀、神经营养等重点管理药物和医用耗材的使用监管，严格控制不合理用药，有效遏制滥用药、滥检查、滥用高值耗材等不规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高医疗机构经济运行质- 4 -量和效益，切实减轻患者负担。（六）严格执行双向转诊制度各地要严格
6、执行双向转诊制度，本级诊疗病种原则上不得向上一级医疗机构转诊，镇级分级诊疗病种可由一般卫生院向中心卫生院转诊，县级分级诊疗病种可由乡镇卫生院向县级医院转诊，也可在县级医疗机构之间相互转诊；分级诊疗病种外、确系本级定点医疗机构不能救治、需要向上一级医疗机构转诊的病种，要严格执行逐级转诊制度；上一级医疗机构要将康复期病人及时转至下一级医疗机构继续康复治疗，落实情况纳入定点医疗机构考核内容；纳入县级分级诊疗管理的病种在乡镇卫生院住院治疗，执行县级收费标准的 60%，并按照镇级补偿标准给予补偿。要通过新农合基金这一经济杠杆切实盘活双向转诊制度。（七）多措并举提升基层医疗机构服务能力各地区要充分利用新型
7、信息手段（微信、视频会议、远程会诊等） ，做好上级医疗机构对基层医疗机构的实时指导；鼓励并规范开展医师多点执业，要制定上级医疗机构医师到基层医疗机构多点执业制度，充分考虑相关方面利益，充分调动医疗和广大医生开展多点执业的积极性；通过对口支援、会诊指导等举措提升基层医疗机构服务水平，使患者在基层医疗机构能够享受到上级医疗机构同等水平的医疗服务，实现“医生流动服务，病人本地就医”的目标。- 5 -四、工作要求（一）实施范围。县级医疗机构分级诊疗病种适用于县级综合医院、中医医院、妇幼保健院等新农合定点医疗机构；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）分级诊疗病种适用于落实国家基本药物制度、实行药品零差率销售的
8、乡镇卫生院、社区卫生服务中心。（二）实施时间。2014 年 9 月 1 日起在全市范围实施。五、保障措施（一）加大政策宣传力度。各地卫生行政部门和新农合经办机构要依托基层医务人员和电视、广播、报纸、网络、海报、宣传单、公开信等多种媒介开展对分级诊疗制度的宣传，乡村医生要将告参合群众一封信送到每一个参合家庭，并做好宣传解释工作，引导群众选择基层医疗机构就医，提高基层医疗资源利用率；要加强分级诊疗支付方式改革培训，充分调动基层医疗机构及广大医务人员的积极性，优化服务流程，降低服务成本，提高服务质量。各级定点医疗机构要在显著位置设置宣传栏，注重宣传县、乡两级医疗机构分级诊疗病种和越级诊疗患者新农合补
9、偿政策；要加强对医务人员的培训，对于符合分级诊疗的病种，首诊医生要向患者履行告知义务，并签订知情同意书（见附件 3） ，引导患者到相应级别的定点医疗机构就诊，确保分级诊疗工作顺利实施。（二）严格执行分级诊疗标准。各级定点医疗机构要严格- 6 -掌握住院指征，加强分级诊疗病种的审核管理，不得将分级诊疗病种范围外的病种串换为分级诊疗病种，更不得将分级诊疗病种范围内的病种串换为范围外病种；严禁拒收、推诿重症患者；严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者必须纳入分级诊疗管理，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权。各地卫生行政部门和新农
10、合经办机构要加强对定点医疗机构的监管，加强对病历的检查，发现违规行为的，要及时予以制止，并对定点医疗机构及相关责任人给予通报批评，要求定点医疗机构限期整改。造成新农合基金流失的，由定点医疗机构承担。（三）完善分级诊疗管理制度。各地要充分认识深化新农合支付方式改革、推行分级诊疗工作的重要意义，要按照本方案要求，做好宣传发动以及实施前的各项准备工作；要探索建立县、乡两级医疗机构实施分级诊疗管理的绩效考核机制，结合医疗质量、病种数量、费用控制等多项指标对定点医疗机构、医师进行动态考核，并将考核指标纳入定点医疗机构整体绩效考核工作，与医师收入挂钩，充分调动医疗机构和医务人员积极性；要利用市级新农合平台
11、的监测功能，组织人员加大监督核查力度，切实加强对定点医疗机构医疗质量、双向转诊、用药和收费行为的监管，确保医疗机构服务规范、收费合理，使分级诊疗工作取得实效，保证老百姓真正得到实惠。- 7 -（四）建立分级诊疗激励机制。各地经办机构要认真执行年初制定的总额预算标准，保证基金安全。把分级诊疗管理制度落实情况纳入年度考核内容，并与新农合基金拨付挂钩；对于承担精神病人、传染病人救治任务的市级定点医疗机构发生的补偿费用要足额予以结算，以保证基本公共卫生服务工作的落实。附件 1：徐州市镇级新农合分级诊疗管理病种与限额收费、定额补偿标准2：徐州市县级新农合分级诊疗管理病种与限额收费、定额补偿标准3：徐州市
12、新农合分级诊疗患者知情同意书4：告参合农民朋友的一封信- 8 -附件 1：徐州市镇级新农合分级诊疗管理病种与限额收费、定额补偿标准标 准（元）序号 疾病名称 ICD-10 限额收费 定额补偿 治疗类型1 椎基底动脉供血不足 G45.001 2300 1840 2 中耳炎 H65-H66.905 1600 1280 3 趾骨骨折 S92.4-S92.511 2900 2320 手术治疗4 指骨骨折 S62.602,S62.611 2900 2320 手术治疗5 正常分娩 O80-O80.901 1200 960 住院分娩补助 5006 胰腺炎 K85.11 2500 2000 7 医疗性流产 O
13、04 900 720 8 腰椎骨折 S32.0、S32.001 3100 2480 非手术治疗9 眩晕综合征 H81.904 2600 2080 10 心律失常 I49.904 1600 1280 11 心绞痛 I20 1700 1360 12 下肢静脉炎 I80.302 2300 1840 13 下肢静脉曲张 I83-I83.906,不含I83.901、I83.902 2300 1840 手术治疗14 胃溃疡伴出血 K25.0、K25.001 2200 1760 15 胃溃疡 K25 2200 1760 16 外痔 I84.5、I84.501 2200 1760 17 头晕和眩晕 R42、R
14、42.01、R42.02 2200 1760 18 肾结石 N20、N20.0、N20.001 2800 2240 非手术治疗19 上颌窦炎 J01.0-J01.002,J32.007 3400 2720 20 鞘膜积液 N43-N43.301 2400 1920 21 前庭大腺囊肿 N75.0、N75.001 1800 1440 - 9 -22 皮肤良性肿瘤 D23-D23.901 1400 1120 23 盆腔炎 N73,N73.9,N73.901 1700 1360 24 膀胱炎 N30-N30.902,不含N30.4、N30.401、N30.902 1700 1360 25 脓肿 L0
15、2-L02.907 2000 1600 手术治疗26 面神经麻痹 G51-G51.002,G51.802 2200 1760 27 卵巢良性肿瘤 D27-D27.13 2500 2000 28 阑尾炎伴脓肿 K35.106 2800 2240 29 胆囊炎 K81.0 2700 2160 非手术治疗30 骨质疏松,伴有病理性骨折 M80-M80.9 2900 2320 31 股疝 K41 2400 1920 32 宫颈息肉 N84.1、N84.101 1900 1520 手术治疗33 宫颈糜烂和外翻 N86、N86.01、N86.02 1900 1520 手术治疗34 睾丸囊肿 N50.806
16、 2000 1600 手术治疗35 高血压性心脏病 I11 1700 1360 36 高热惊厥 R56,R56.0、R56.001,R56.802 900 720 37 副乳 Q83.1 3600 2880 手术治疗38 肺部感染 J98.402 2500 2000 39 短暂性脑缺血 G45.901 1500 1200 40 胆石病 K80 2000 1600 非手术治疗41 丹毒 A46、A46.01 1500 1200 42 包皮过长 N47-N47.02 1900 1520 手术治疗43 急性胃肠炎 K52.908 1500 1100 44 多处挫伤 T00.901-T01.901 2
17、000 1400 45 关节病 M15、M15.9,M19.9 2300 2000 46 急性胆囊炎 K81.0 2700 2400 非手术治疗47 颈椎间盘疾患 M50-M50.9 2200 1800 48 类风湿性关节炎 M06.9,M06.991 2200 1900 49 慢性阑尾炎 K36.02 2400 1800 手术治疗50 十二指肠溃疡 K26 2200 1900 - 10 -附件 2：徐州市县级新农合分级诊疗管理病种与限额收费、定额补偿标准县级标准（元） 镇级标准（元）编号 类别 ICD-10 限额收费定额补偿限额收费定额补偿治疗类型1 子宫平滑肌瘤 D25-D25.902 7
18、500 4500 4500 3600 手术治疗2 子宫良性肿瘤 D26-D26.901 7200 4320 4320 3456 3 蛛网膜下腔出血 I60-I60.901 6000 3600 3600 2880 非手术治 疗4 支气管炎 J40-J40.04 2800 1680 1680 1344 5 支气管哮喘 J45.9-J45.903 5000 3000 3000 2400 6 支气管扩张合并感染 J47.03 6200 3720 3720 2976 7 支气管肺炎 J18-J18.004,J18.008 2600 1560 1560 1248 8 正常分娩 O80-O80.901 36
19、00 2160 2160 1728 9 掌骨骨折 S62.2,S62.3,S62.301,S62.311 4800 2880 2880 2304 手术治疗10 隐睾 Q53-Q53.903 4400 2640 2640 2112 手术治疗11 翼状胬肉 H11.0,H11.001 3400 2040 2040 1632 12 异位妊娠 O00,O00.1-O00.8,O00.9,O00.901 5700 3420 3420 2736 手术治疗13 乙型病毒性肝炎 B16.905 7800 4680 4680 3744 活动期14 腰椎间盘脱出 M51.1,M51.202,M51.9,M51.901 8400 5040 5040 4032 手术治疗15 腰椎骨折 S32.0,S32.001,S32.002 11300 6780 6780 5424 手术治疗
