1、危重病人的肠内营养支持,引 言,随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作用。,二十世纪医学的重要成就, 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环From Sabisfon textbood of surgery,重症医学要做的二大件事, 器官功能支持 营养代谢支持,危重症患者,多器官功能不全或衰竭（MODS or MOF） 是指2个或2个以上的器官发生功能不全或衰竭；如SIRS、ALI、ARDS、ARF、DIC等。头颅，胸腹部严重创伤，短期内不能恢复经口进食的患者。术前脏器功能正常，营养状
2、况基本在正常范围，接受大手术，如3个以上的人工关节置换等。心肺脑复苏后。,所患的疾病不同却会遇到同样的问题,临床营养支持的必要性,4050%的住院病人有营养不良老年病人50%呼吸道疾病 45% 炎症性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40%100%,重症医学营养支持的意义,重症医学综合治疗的关键：保护和改善组织、器官灌注与氧合。目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢而代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要的手段。,营养支持的分类, 肠外营养支持（PN）肠内营养支持（EN）免疫营养支持(IN)代谢支持(Metabolic support),肠粘膜屏障,机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的
3、推进作用和肠粘膜表面的粘液；化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer 细胞等。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,内毒素及细菌 （损害）,肠粘膜屏障 （对抗损害 ）,内毒素 & 细菌,肠粘膜屏障,危重病人胃肠道特点,严重应激，肠功能和结构发生改变休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染SIRS、SEPSIS、MODS。长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减
4、弱，细菌或内毒素移位,保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节,不能正常进食,胃肠道功能障碍,肠缺血,缺血再灌注损伤,多器官功能障 碍 、衰竭,屏 障破坏,肠粘膜萎缩,细菌 、 内毒素易位,吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；,“肠-肝-循环”假说,缺血缺氧,血液循环,肝脏,门静脉,细菌或内毒素移位,通透性增加,SIRS、SEPSIS、MODS,“肠-淋巴-胸导管-循环”假说,缺血缺氧,血液循环,胸导管,淋巴系统,细菌或内毒素移位,通透性增加,炎症信号,如何保护肠黏膜屏障,增加肠道的血液灌注促进肠蠕动维护、支持肠粘膜细胞的增殖降低肠道细菌的过度增长激
5、活肠道免疫系统刺激 - 胆汁与胰液的分泌 - 胃肠道激素分泌 （CCK等） - 淋巴液引流,肠内营养液维护胃肠道功能,EN 后：结肠粘膜层结构完整肠腺排列紧密间质均匀 TPN 后：结肠粘膜层相对变薄肠腺排列疏松间质稀少,肠内营养的重要意义,肠道粘膜的营养30%来自动脉血液供应70%来自腔内营养物质组织特异性营养物质（Gln、Diet fiber）肠内营养改善胃肠动力肠内营养增加肠道血流,危重病人营养支持指导意见,Initiate Enteral Feeding传统的营养评估方法（白蛋白、前白蛋白、人体测量）不适用于危重患者。在进行肠内营养之前，评估的内容应该包括体重丢失、入院前营养摄入状况、疾
6、病严重度、合并症以及胃肠道的功能。（ E 级）,危重病人营养支持指导意见,危重症患者需要营养支持时，首选肠内营养而非肠外营养肠内营养应该在患者入院后24-48h内开始（C级）于后续的48-72h内达到目标水平（E级）,当血流动力学不稳定时（患者需要较大程度的循环支持，包括大剂量儿茶酚胺类药物，或联合使用大剂量液体或血制品来维持细胞灌注），肠内营养需暂停，直至患者充分复苏和/或稳定后。（ E 级）,危重病人营养支持指导意见,如果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良，且肠内营养无法实施，应该在入院和充分的复苏后尽早开始静脉营养 （C级）,危重病人营养支持指导意见,在开始营养支持治疗时就应该确定肠内营养
7、的目标（能量需求）(C级)能量需求可以通过预测公式计算或间接热卡测定法获得。为取得肠内营养的临床疗效，应尽可能在住院的第1周内提供大于50%-60%的目标热卡 （C级）如果7-10d后单凭肠内营养仍不能完全满足能量需求（100%的目标热卡值），可考虑补充静脉营养 （ E 级）,危重病人营养支持指导意见,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。（C级）,危重病人营养支持指导意见,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，应首选肠内营养（B级）危重病人在条件允许时
8、应尽早开始肠内营养（B级）对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）,肠内营养座右铭,如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。没有条件创造条件也要用从稀到浓、从慢到快，有一节用一节，有一段用一段,肠内营养新概念,不是可有可无,而是治疗的一部分给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素,肠内营养途径的建立,鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造囗经皮内镜下空肠造囗术术中空肠造囗经肠瘘囗等,早期肠内营养禁忌症,A 不可建立喂养的安全通路B 远端肠袢梗阻C 呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态D 上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡+可见
9、的血管出血）,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,氨基酸型肠内营养制剂的特点,不需要消化液或极少消化液便可直接吸收利用无残渣较少影响胰腺外分泌系统较少刺激消化液分泌缺点是口感较差，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的病人。代表产品为维沃、和爱伦多。,短肽型肠内营养制剂的特点,所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；容易被机体利用；具有低渣；仅需少量消化液和排粪便量少。缺点是口
10、感较差，浓度过高易引起腹泻，部分病人用后腹胀。主要用于肠道吸收功能较差的病人，如短肠综合征、胰腺炎等。代表产品为百普素和百普力,整蛋白型肠内营养制剂的特点,可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；可为减少液体量而提高能量密度；可添加膳食纤维以改善胃肠道功能口感较好，渗透压较低。对肠道的代偿有较强的刺激作用，但需要有健全的消化吸收功能。适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人。代表产品如佳维体、瑞素、瑞高、安素等,含膳食纤维制剂,膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，并提供大约5的热卡。目前常用
11、产品有佳维体、瑞先和能全力，三者均为整蛋白制剂。适用于消化吸收功能正常或接近正常、需要保护肠粘膜屏障的危重病人和长期肠内营养支持的病人。,疾病适用型整蛋白肠内营养制剂,糖尿病专用型:瑞代肿瘤适用型:瑞能 免疫增强型:添加了精氨酸、核糖核酸和一3脂肪酸的肠内营养肺病专用型:益菲佳,胃肠内营养的实施,起始阶段:选用5%葡萄糖盐水,目的是使“废用”较久的肠道适应喂饲;适应阶段:选用低脂和以氨基酸或混以短肽链水解蛋白为氮源的制剂,如维沃、百普力,此期喂养量逐渐增加;稳定阶段:停用肠外营养,全部营养物质由经胃或空肠营养管供应,肠内营养的选择,肠吸收状况,较差,良好,整蛋白膳,要素膳,是,鼻胃、肠管,管饲
12、 6w,空肠造口,否,肠内营养实施注意点,越早越好:一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养用而不靠:启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能加用胃肠动力药物:莫沙必利加用肠道益生菌,管饲喂养,误吸可能,否,有,鼻十二指肠管,鼻胃管,鼻空肠管,或,营养供给是否适量,不足,继续,可以,加肠外营养,围手术期肠内营养支持指导意见,无胃瘫的择期手术患者不常规在进行术前12小时禁食（A）有营养不良风险的患者，大手术前应给予10-14天的营养支持（A）以下患者应尽早营养支持（尽可能通过肠内途径）：预计围手术期禁食时间大于7天；预计10天以上经口摄入量无法达到推荐摄入量的60%
13、以上。(D),围手术期肠内营养支持指导意见,对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（60%）营养(D),围手术期肠内营养支持指导意见,在术后24小时内对需要的患者进行管饲营养（A）由于肠道耐受力有限，管饲肠内营养推荐采用输注泵以较低的滴数（10-20ml/h）开始，可能需要5-7天才能达到目标摄入量(D)对围手术期接受营养支持的患者，在住院期间常规进行营养状态的再评估，如果需要的话，出院后继续营养支持(D),围手术期肠内营养支持指导意见,在所有接受腹部手术的患者的管饲营养装置中，推荐放置较细的空肠造瘘管或空肠管（A） -近端胃肠道吻合口术后患者，可通过顶端位于吻合口远端的营养管
14、进行肠内营养(B) -长期（大于4周）管饲营养患者（如严重头部外伤），可考虑放置经皮镜下胃造瘘(D)标准的整蛋白配方适用于大部分患者(D),围手术期肠内营养支持指导意见,对以下患者可考虑在围手术期应用含有免疫调节成分的肠内营养(B)因为肿瘤接受大型的颈部手术接受大型的腹部肿瘤手术不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者（A）,总结,危重症患者均合并营养不良只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，应首选肠内营养经肠内营养不能达到营养需要量，应考虑肠外营养或肠内肠外联合应用危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养,总结,早期肠内营养有助于保持肠道屏障功能，可有效改善预后，减少并发症，缩短住院时间，降低死亡率营养支持应循序渐进根据肠道功能及疾病要求选择相应的肠内营养制剂以及营养途径,
