1、皮肤科临床见习中“灵活施教、激活学生思维”教学方式的探讨作者：陈嵘，林映萍，樊翌明，吴志华，黎兆军【摘要】 本文结合我院皮肤科临床见习的实际，从皮肤科见习内容的设计、教学方式的选择两方面，采用多种形式，灵活施教，对如何激活学生的临床思维，以提高见习教学质量进行了探讨。 【关键词】 灵活施教 教学方式的探讨临床见习是培养医学生向临床医生转变的第一步，是理论联系实际的重要教学环节。但临床见习课时不够、示教病例不足、教学内容枯燥、学生人数多、见习条件不理想等问题，影响了见习的教学质量1。因而如何灵活运用临床实际的教学资源，提高学生的学习兴趣，激活及培养学生的临床思维能力，是临床见习教学中需解决的问题
2、。下面是笔者在临床见习教学中应用 “灵活施教，激活学生思维” 的教学方式的体会。1 见习内容的设计源于教材而不依赖教材临床见习目的是将书本上的理论知识转变为实际的临床工作技能。皮肤科学是一门形态学学科，其在临床诊断时需要根据临床皮损的形态、部位、伴发症状作综合判断，因此对原发皮损、继发皮损形态的识别能力尤为重要。但在见习时，如果首先让学生看患者的皮损，容易造成学生对皮损形态的混淆，因为临床上患者的皮损大部分已经过病程发展、治疗或搔抓等继发损坏而变得不典型，而且医学生对疾病的认识主要是从教材中获取，如果完全脱离教材直接进入临床，学生会感到陌生，难以理解，因此见习内容须先源于教材。第一步，在见习前
3、演示教材上学生熟悉的原发皮损、继发皮损形态的电子版模式图，并重温教材上原发皮损、继发皮损的定义、两者的区别。第二步，将临床上收集的患者典型皮损照片用 photoshop 软件剪切下来，用作数码相片皮损与模式图对比，让学生在思维上从模式图形态过渡到数码相片皮损形态，从而逐步摆脱对教材的依赖。第三步，让学生接触患者，我们指导学生认识患者身上的典型皮损、非典型皮损，以及区别原发损害、继发损害，从而使学生在思维上由数码相片皮损形态过渡到实际皮损形态。并让学生分组用医学术语描述患者的皮损形态及特点。第四步，在见习课后总结时评价各组的描述，使学生在掌握皮肤科医生基本临床技能的同时也调动了他们学习的积极性。
4、2 根据教学内容选择不同的教学方法在临床见习中会遇到不同的见习内容以及需解决的见习难题。托尔斯泰说过：“成功的教学所需的不是强制，而是激发学生的兴趣”2。灵活运用不同的教学方式，并激活学生的思维成为了见习教学成败的关键。2.1 多媒体教学的应用皮肤临床见习包括皮肤科常用诊疗技术，如真菌直接镜检、性病实验室检查、皮肤活体组织检查、高频电外科治疗、液氮冷冻疗法等，也包括皮肤科常见疾病。但在实际临床见习教学中，往往出现患者以隐私权为由不配合教学，以致临床上病种单一不能满足教学的现象;学生太多影响手术室或治疗室无菌操作等问题，从而影响临床见习的教学质量。为了弥补上述问题对教学造成的影响，我们采用多媒体
5、教学方式，如利用教育部或互联网电视教材示教的音像电化教学手段，改善皮肤科诊疗操作课程见习的教学效果。相对于传统的教学模式，多媒体教学充分利用其集视、触、听等效果于一体的优势，结合多变的图像、文字说明，并辅以教师生动的讲解，可以对学生产生全方位的动态信息刺激，使学生通过多种感觉器官同时获得丰富的信息3。在见习中运用多媒体教学还有助于进一步强化和巩固理论知识，如皮肤科常见的疾病红斑狼疮，学生在课堂上学习了它的临床特点：面部蝶形红斑、口腔溃疡、指尖淤点、淤斑、发热、关节痛等，掌握了这些典型特点对诊断一个典型的红斑狼疮应该没有太大的问题，但在实际的临床见习中，学生有时见到的是早期皮损，有时是晚期病变，
6、皮损不一定典型。当见到一个具有不典型皮损的红斑狼疮患者时，我们及时给学生增加一些该病没有的皮损图片、幻灯等，加深对理论教学内容的认识，这样学生脑海里会有非常直观的印象，不再需要死记硬背课本内容。2.2 PBL 教学法的应用以问题为导向的教学方法(Problem based learning，PBL)是目前国际上普遍采用的一种教学模式。我们在皮肤科见习中引导学生展开联想，对问题提出多种假设或可能的解决办法，并指导学生作出最合理的选择4。学生觉得这些知识能帮助他们解决工作中的实际问题，因而表现出极大的学习兴趣和学习热情。比较思维也是皮肤科临床思维的重要组成部分，不同疾病间的相互鉴别有利于学生真正领
7、会所学知识。如见习中遇到天疱疮的患者，我们向学生提出天疱疮的分型有多少种、各型天疱疮的临床及病理特点、治疗方案及其预后有何区别、天疱疮与类天疱疮如何鉴别等问题，让学生讨论，并详细讲解，有利于学生全面掌握该病的临床知识，更重要的是可以激发学生诊断与鉴别诊断的临床思维。另外我们向学生提出病理改变与临床表现的联系等问题，使学生更容易掌握从抽象到具体的临床思维方式。如见习中遇到寻常型银屑病的患者，我们针对患者银白色鳞屑、薄膜现象、点状出血征，及指甲有顶针样改变等特点，向学生提问为什么银屑病患者具有上述特征。解释患者皮损具有银白色鳞屑及指甲上的顶针甲是由于皮损病理上存在角化不全，在疏松的角化不全细胞间夹
8、杂着空气间隙，在光线的折射下其鳞屑呈银白色;顶针甲也是由于角化不全在甲板上脱落造成了甲的针样凹陷;薄膜现象是由于颗粒层变薄或消失，因此刮除表面鳞屑后即到达皮肤棘层，棘层表现为光亮的薄膜;银屑病的真皮乳头层向上凸起且乳头部的血管扭曲扩张，临床检查时易刮到真皮乳头血管，所以形成了点状出血。我们如此将病理改变与临床表现联系在一起，不仅让抽象的病理知识容易记忆，而且使学生对疾病的发病机理有更深层次的理解。2.3 看图识病的案例式教学临床的见习教学资源有限，学生在见习时间内不可能全部都能见到教学大纲要求的内容，我们采用看图识病的案例式教学方式弥补这一不足。我们首先向学生展示这些病种的临床图片，介绍该照片
9、上患者的病史，将生动有趣的临床病例结合教学大纲要求，把要求掌握的知识内容像“讲故事”一样灌输给学生，让学生在“听故事”的过程中对疾病先有比较全面的认识，然后再理论授课。在授课时我们强调要注意疾病动态发展的观点，因为患者的病情不可能一成不变，要使学生的思维必须紧密围绕不断变化的病情。过敏性紫癜的患者最初仅仅有下肢紫癜样损害，但还可能出现关节炎、肾脏损害、胃肠道症状等，临床医学生首先必须具有预见性，及时发现患者逐渐出现的临床表现，以调整治疗方案5。其次要注意对疾病认识的全面性，如梅毒是一种经典的性病，临床上以一期硬下疮和二期梅毒疹的早期梅毒多见，但晚期梅毒很少见，同时二期梅毒疹表现形式多样，在学生
10、有限的见习时间内是很难见到上述皮损的，因此我们在见习教学中增加梅毒各期表现的图片或病程的模式图，使他们对该疾病有全面的认识。最后还要注意培养学生临床思维的系统性和整体性，让他们明白身体局部皮肤损害可以是单独的疾病，也可能是系统损害的一部分。如结节性红斑可以是好发于下肢的皮肤血管炎，也可以是 Behcet 病、结节病、麻风、恶性肿瘤等疾病伴发的临床表现。通过看图识病的案例式教学方式不仅丰富见习的内容，而且可以激活学生的临床思维，起到事半功倍的效果。3 结语总之，医学见习生刚刚接触临床，往往缺乏临床经验，带教老师应根据教学大纲的内容和临床上实际的教学资源，灵活运用多种形式，使见习内容源于教材而不依
11、赖教材，授课时内容图文并茂、形象直观，并做到灵活施教，以科学的教学方式激发学生的临床思维。【参考文献】1 杨健,黎志中,杨文林,等. 皮肤科诊疗技术的音像电化教学研究J. 广州医学院学报,1997,25(6):1517.2 陶萍,屈兰竺.浅谈在生物化学教学中如何培养学生的学习兴趣J.安康学院学报,2005,17(6):121122.3 王儒鹏,何威,吴军,等.多媒体教学在皮肤科临床见习中的运用J.现代医药卫生,2007,23(2):312313.4 李勇,眭道顺,廖梦怡.皮肤科临床教学中 PBL 教学模式探讨J. 国际医药卫生导报,2008，14(22):124125.5 阎衡,杨希川,翟志芳,等. 皮肤科见习教学中临床思维能力的培养J.医学教育探索,2009,8(2):170171.
