1、危重症患者转运指南,信阳市中心医院ICU程小敏,关于转运,重症患者转运的目的是为了寻求或完成更好的诊疗措施以期改善预后。院内转运是指在同一医疗单位不同医疗区域之间的转运。院际转运是指在不同医疗单位之间的转运。转运过程中患者发生并发症的风险是增加的，还可能发生不良事件，甚至死亡。,本指南宗旨,为规范重症患者转运过程，提高转运安全性，减少不良事件的发生，使医务人员对重症患者的转运有一个统一的认识，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定了中国重症患者转运指南。本指南旨在为各级医院提供重症患者转运的基本原则，以便各医疗机构根据自身现有资源制定重症患者转运计划并规范
2、临床实施。,内容,1转运决策与知情同意2转运护送人员3转运设备4转运方式的选择5转运前的准备6转运的监测与治疗,7转运交接8转运的质控与培训9重症传染性疾病患者转运的特殊考虑10转运人员的安全,1.转运的决策与知情同意,转运前要评估转运的获益和风险。 通常，在现有条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效气道开放、通气及氧合的患者不宜转运。但需立即外科手术干预的急症(如胸、腹主动脉瘤破裂等)，视病情与条件仍可积极转运。,转运的决策与知情同意,转运的决定 院内转运由主管医师决定。 院际转运由转出医院主管医师与接收医院共同商议，最终应由接收医院主管医师决定。 转运前应充分告知转运的必要性和潜
3、在风险，获取患者的知情同意并签字。,推荐意见1：重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。,2.转运护送人员,转运护送人员资质:接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医务人员。 转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别等专业培训，能熟练使用转运设备。,要求,至少有1名具备重症护理资格的护士。 根据病情配备医师或其他专业人员。 指定转运负责人。,推荐意见2：重症患者的转运应由接受过专业训练的医务人员完成。,3.转运设备,重症转运床专业转运救护车院内转运设备：便携式监护仪、简易呼吸器、负压吸引装置、充足的氧气（足够全程所
4、需并富余30min以上）。 药物：基本的复苏用药，包括肾上腺素和抗心律失常药物。根据病情配备相应的药物。,转运床,重症转运床除具备普通转运床的功能外，应该能携带监护仪、呼吸机、输液泵、储氧瓶、负压吸引设备及药品等。 所有设备应该固定在病人同一水平面或低于病人水平面。 转运床应与救护车上的担架系统相匹配。,转运床,表1 转运设备气道管理及通气推荐设备,鼻咽通气道/口咽通气道便携式吸引器及各种型号吸引管各种型号的加压面罩简易呼吸器喉镜(弯镜片2、3、4号，备用电池、灯泡) 各种型号的气管插管开口器管芯牙垫舌钳、插管钳(Magil钳),环甲膜穿刺针氧气瓶及匹配的减压阀、流量表、扳手便携式呼吸机听诊器
5、润滑剂专用固定气管导管的胶带脉搏血氧饱和度监测仪气胸穿刺针/胸穿包,表1 转运设备气道管理及通气选配设备,环甲膜切开包各种型号的储氧面罩多功能转运呼吸机PETCO2监测器球囊外接可调PEEP阀,呼吸机螺旋接头呼吸过滤器湿热交换器胸腔闭式引流设备便携式血气分析仪,表1 转运设备循环管理推荐设备,心电监护仪及电极袖带式血压计及各种型号的袖带除颤仪、除颤电极板或耦合剂各种型号的注射器/针各种型号的静脉留置针,静脉穿刺用止血带静脉输液器输血器输液泵及微量泵三通开关皮肤消毒液无菌敷料,表1 推荐转运设备循环管理选配设备,动脉穿刺针中心静脉导管包压力延长管压力传感器,有创压力监测仪加压输液器输液加热器装置
6、经皮起搏器,表1转运设备其他,推荐：体温计血糖仪及试纸鼻饲管及胃肠减压装置约束带电筒和电池通讯联络设备,选配：止血钳止血带创伤手术剪外科敷料(海绵、绷带)脊柱稳定装置,表2推荐药物,静脉输注液体：生理盐水、乳酸林格液、胶体肾上腺素阿托品多巴胺去甲肾上腺素胺碘酮利多卡因西地兰速尿硝酸甘油注射剂,硝普钠氨茶碱地塞米松氯化钾葡萄糖酸钙硫酸镁碳酸氢钠50葡萄糖注射液无菌注射用水吗啡地西泮注射液,表2选配药物,异丙肾上腺素腺苷维拉帕米美托洛尔沙丁胺醇喷雾剂甲泼尼龙肝素甘露醇苯巴比妥,苯妥英钠纳洛酮神经肌肉阻滞剂(如司可林、罗库溴铵、维库溴铵)麻醉性镇痛剂(如芬太尼)镇静剂(如咪达唑仑、丙泊酚、依托味酯、
7、氯胺酮),推荐意见3：重症患者的转运应使用符合要求的转运床。推荐意见4：重症患者的转运需配备监护治疗设备及抢救药品。,4.转运方式的选择,院内转运：转运床完成。院际转运：陆路转运、飞行转运、水路转运。,5.转运前的准备,转运决定一旦做出，参与转运的医务人员应尽快熟悉该患者的诊治过程，评估目前的整体状况。积极进行转运前复苏、稳定患者病情是降低转运途中不良事件发生率最行之有效的预防措施。,气道,转运前应评估患者的气道安全性，对于高风险的患者，为确保气道的通畅，应积极建立人工气道，转运途中不推荐使用喉罩。机械通气的患者出发前应标定气管插管深度并妥善固定，给予适当镇痛、镇静。换用转运呼吸机以此前相同的
8、呼吸支持条件通气，观察患者能否耐受并维持稳定。如果转运呼吸机不能达到转运前通气条件，应在转运前对患者试行替代参数通气，观察患者能否耐受转运呼吸机并维持恰当的通气及氧合动脉血氧分压(PaO2)60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，动脉血氧饱和度(SaO2)0.90。,循环,循环系统，保持两条通畅的静脉通路。低血容量患者难以耐受转运，转运前必须控制活动性出血等导致低血容量的病因，进行有效的液体复苏，必要时使用血管活性药物维持患者循环功能稳定。待血流动力学基本稳定收缩压(SBP)90 mm Hg，平均动脉压(MAP)65 mm Hg)后方可转运。,原发病,创伤；高热惊厥、癫痫；颅内
9、高压；肠梗阻；胸腔闭式引流；尿管,转运前的协调,与转运相关人员联系。确保运输工具到位，检查所有转运设备功能良好。 与相关科室联系，告知病情；所需设备； 出发时间及预计到达时间。 接受方应保证所有准备工作就位，一旦患者到达能及时接受监测治疗或检查。,推荐意见5：转运开始前应尽可能维持患者呼吸、循环功能稳定，并有针对性地对原发疾病进行处理。推荐意见6：转运前应与接收方及相关人员进行沟通，做好充分准备，以保证转运安全。,6.转运的监测与治疗,重症患者转运时必须监测心电图、脉氧饱和度、无创血压及呼吸频率。转运过程中不应随意改变已有的监测治疗措施。转运途中妥善固定患者，防意外事件的发生，特别注意防止气管
10、插管的移位或脱出、静脉通道的堵塞和滑脱等。 频繁躁动者可适当使用镇痛、镇静剂。护送人员必须记录转运途中患者的一般情况、生命体征、监测指标、接受的治疗、突发事件及处理措施等，并记入病历。,推荐意见7：转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过程中应尽可能保持原有监测治疗的连续性。 推荐意见8：转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录。,7.转运交接,交接的内容包括患者病史、重要体征、实验室检查、治疗经过，以及转运中有意义的临床事件，交接后应书面签字确认。,8.转运的质控与培训,应制定转运的质控标准，以保证重症患者的转运质量。质控应包括建立审查及不良事件报告制度，并定期进行更新及完善。所有参与重症患
11、者转运的人员都应学习重症患者转运相关知识，并接受技能培训，通过评估考核合格才能独立实施重症患者转运，并接受定期评估。,推荐意见9：参与重症患者转运的人员应接受相应的培训。,9.重症传染性疾病患者转运的特殊考虑,随着SARS、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感的爆发传染性疾病重症患者越来越多。此类患者的转运除遵守上述一般原则外，还必须遵守传染性疾病的相关法规及原则。,10.转运人员的安全,实施重症患者转运的各类人员在转运过程中均存在人身安全风险，需为所有参与院际转运的相关人员购买相应的保险。,图1 院际转运流程图,评估患者病情是否稳定,评估转运的必要性，现有的医疗条件是否能满足患者的需要,权衡转运的利弊，患者是否适合转运,选择接受机构，是否接受转运,维持目前治疗,转运实施,维持心肺功能，治疗原发病,后效评价及改进,是,否,通知家属获得知情同意，选择转运模式，通知转运相关人员，准备转运设备及药品,是,否,是,否,是,否,谢 谢！,
