1、医疗质量控制与医疗事故防范,江苏、南京医学会(210003) 边永前,医院管理年,今年是国家卫生部提出的医院质量管理年，卫生部医院管理评价指南的颁布，是对医疗机构管理条例的进一步深化，对加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，促进医院建设，提高医院管理水平和医疗质量，保障人民群众的健康，起到非常重要的作用，同时也是我们在医疗事故技术鉴定工作实践中的必须遵循的一部部门规章。,医院管理年,南京市卫生局于2006年3月31日召开了全市医院、医政工作会议市局领导要求紧紧围绕2006年部、省、市卫生工作重点，深入开展医院管理年活动，强化依法执业、规范行医、构建和谐医患关系，对照医院管理年活动的各项要求
2、进一步完善制度，创新管理，努力提高医疗质量、确保医疗安全、改善服务。,医院管理年（评价指南）,第一部分为医院管理，评价指标共八个方面的内容：（一）依法执业；（二）组织机构和管理；（三）人力资源管理；（四）医疗、医技、药事和护理管理；（五）应急管理；（六）信息管理；（七）财务管理；（八）设备和后勤保障管理。,医院管理年（评价指南）,第二部分为医疗质量管理与持续改进，评价指标共四个方面的内容：（一）建立健全院、科二级质量管理组织；（二）实施全程医疗质量管理与持续改进；（三）新技术、新项目管理；（四）主要专业部门质量管理与持续改进，该单元又分为12个方面的考核，即：非手术科室、手术科室、门诊工作、急
3、诊、重症监护病房、传染病、护理、临床检验、病理、医学影像、药事、输血。,医院管理年（评价指南）,根据第一部分医院管理评价指标依法执业的考核内容第一条要求，医疗机构在医疗活动中必须严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，结合医疗事故技术鉴定来看，部分案例中存在很多违法、违规以及违反部门规章的过失行为，根本谈不上“严格执行”。,医院管理年,涉及卫生行政法律法规部门规章(截止05年10月)卫生法律10部；行政法规32部；部门规章92部；相关法律法规13部；共147部。,医院管理年,法律适用基本原则：下位法必须服从上位法；一般法应当服从特别法；后法优先于前法。本人结合医疗事故技术鉴定工作实践，联系医院管
4、理评价指南第一部分“医院管理”有关章节谈点体会：,医院管理年（评价指南）,依法执业考核内容第4条“医院应当按照诊疗科目执业，严禁使用非卫技人员从事诊疗活动”，本条考核内容，凸显出的问题较多也是非常严重的， 医疗机构开展本机构医疗机构执业许可证没有设立的诊疗科目；医疗机构打擦边球，泌尿外科、妇科看性病等问题，,医院管理年（评价指南）,受利益驱动,病区设立简易手术室、妇产科医师上麻醉、非病理医师出病理报告、放射科医师独立开展介入治疗。与厂商合作，利用现有的诊疗科目开展并不成熟的治疗技术，聘用厂商推荐的医师（非本专业、未经注册）开展诊疗活动。,医院管理年（评价指南）,违反会诊规定私下“走穴”；违反执
5、业医师注册管理规定，聘请医师后不按照规定办理注册手续；实习、进修生、未取得执业医师执照独立开展临床 工作 ；二级医疗机构开展甲类手术；护工及家属从事诊疗活动，应界定为非法行医。,医院管理年（评价指南）,依法执业考核内容第5条“医务人员严格遵守诊疗护理规范”。凡是被鉴定为医疗事故的，均有违反诊疗护理规范的过失行为，且与伤害后果有因果关系，如：淋巴结核不做抗痨治疗而采取手术治疗。术后患者回普通病房问题,按照江苏省麻醉科建设规范要求,术后一般病人首先应当进入麻醉复苏室,上一定等级手术的患,医院管理年（评价指南）,者应当进入麻醉加强室,重大手术患者应当进入ICU,患者清醒生命体征平稳方可在医护人员的监
6、护下送回普通病房,这就是部门规章,就是规范。凡是存在过错的均有违规过失行为，如：不按照等级护理内容开展护理工作（但是应当与损害后果进行鉴别）。,医院管理年（评价指南）,加强医疗质量控制就必须遵循医疗技术操作规范。什么是规范： 辞海解释为“标准”； 现代汉语大词典解释为“约定俗成的标准”； 医疗操作规范就是从事医疗工作约定俗成的技术标准。,医院管理年（评价指南）,中华医学会于2004年颁布了临床技术操作规范XX学分册。国家卫生部、江苏省卫生厅、南京市卫生局均下发了“关于开展临床技术操作规范全员培训的通知”。受市卫生局委托，南京医学会于04年对南京地区医疗机构从事相关专业的医生进行了培训。,医院管
7、理年（评价指南）,依法执业考核内容第6条“医院专业技术人员具备相应资格，不得超范围执业”；实习生独立开展诊疗工作;公共卫生医师却从事计划生育手术； 内科医生干外科工作；超范围手术（机构、医师）；非麻醉医师打腰麻等；,医院管理年（评价指南）,第一部分第六项信息系统，按照考核内容要求，应当加快医院电子信息系统的建设。目前各级医疗机构医院电子信息系统的建设普遍处于滞后状态，仅限于收费系统，简单病历书写，没有建立质量控制系统平台。,医院管理年（评价指南）,第一部分第七项财务管理的考核内容第1条“执行国家医疗服务收费政策”。 黑龙江哈医大二院“天价医药费”事件；辽宁省人民医院多收费事件；多收费问题是一个
8、普遍存在的现象；主要原因是为了小团体利益。,医院管理年（评价指南）,如何界定多收费问题：从法律意义上讲客观上存在主观故意占有他人财产之嫌；从道德规范上讲有违职业道德规范；追究当事人法律责任；追究领导者的法律责任。,医院管理年（评价指南）,结合医院管理评价指南依法执业考核内容第一条要求，组织机构和管理考核内容第3条要求，信息系统（收费系统）管理要求来看，应当教育医护人员养成良好法律意识，能清楚意识到多收费这种不规范行为是违反有关法律、法规禁止性规定的，也是随时可能引起法律纠纷的。,医院管理年（评价指南）,第一部分第八项设备和后勤保障管理的考核内容第2条“设备处于完好状态”。 因为医疗设备处于不工
9、作状态，延误了患者抢救时机，造成患者死亡。从因果关系上讲，患者的死亡除了自身疾病外，与医疗设备不工作之间有因果关系。,医院管理年（评价指南）,医疗事故处理条例第二条将医疗事故的概念包含了不仅仅是医务人员还有医疗机构，其中包括了医院后勤保障这一部分。“设备处于完好状态”医疗机构管理条例、医疗机构评价指南等法规、部门规章都做出了明确规定，既然有规定就必须执行。,医疗事故争议发生的原因及特点,江苏省卫生厅就医疗事故纠纷专项调查表明，自条例颁布以来到2005年4月全省共发生医疗纠纷11089例，年增幅30%，因医疗事故处理医务人员295人，外、骨、妇产科列前三位，医疗机构赔偿3亿元人民币，最多的一起纠
10、纷赔偿达165万元人民币。出现了“患者家属”新职业。,医疗事故争议发生的原因及特点,有学者从理论上将医疗纠纷急剧上升归于五大成因1、经济因素；2、就医过程中的信息不对称因素；3、医患个人心理因素；4、医疗文化因素；5、医疗发展水平于患者求医期望值之间产生矛盾。,医疗事故争议发生的原因及特点,结合本地区实际，造成医疗事故争议急剧上升的原因主要有以下三个方面：一、医院方面的原因 医护人员在诊疗护理工作中的过失行为，直接导致患者产生不良后果造成的医疗事故。面对事故，少数医院的领导和医生却采取了遮遮掩掩的态度，回避矛盾，有的甚至采取推卸责任、蒙骗患者及家属的做法。,医疗事故争议发生的原因及特点,由于诊
11、疗护理工作中医护人员的过失，给患者带来了痛苦或延长了治疗时间，增加了治疗费用。有的虽然发生了不良后果，但并非是医务人员的过失行为直接造成的，而医方在诊疗护理过程中确实存在过错。,医疗事故争议发生的原因及特点,有的医疗机构核心制度不落实，部分临床医生不专研业务，基本技能较差，知识面窄，违反诊疗护理规范，导致误诊误治屡屡发生。病案书写以及管理不当，病历书写字迹潦草无法辨认，病史采集不认真，遗漏重要的阳性体征，记录不及时、不详细，时间、姓名、年龄搞错，有的涂改、添加、删除、补记，甚至伪造销毁原始病历。,医疗事故争议发生的原因及特点,医方缺乏与患方有效沟通，与患者签订知情同意书视为走过场，上级医师不直
12、接对患者的疾病和诊疗方案进行告知，而是由低年资住院医生或进修医生来完成。医疗机构知识分子成堆，普遍存在文人相轻现象，患者在同一或不同医疗机构就诊时，接诊医生不负责任的议论、批评，使得患者对以往就诊的医院产生怀疑。,医疗事故争议发生的原因及特点,医务人员在对患者治疗时使用不规范的语言，随便议论与诊疗有关或无关的话题，说者无心听者有意。学派之间的争论，以及医院之间、同行之间不正当竞争导致的医疗事故争议，具体表现在大医院批评小医院，专科医院批评非专科医院。,医疗事故争议发生的原因及特点,医院过度市场化运作，片面追求经济效益，部分医务人员受利益驱动，开单提成、小病大治，大检查、大处方，用贵重药品（滥用
13、高档抗生素）、进口耗材以及植入材料，造成患者过重的经济负担。医务人员医德医风下滑，服务态度生硬，对患者缺乏同情心和责任心，少数医务人员接受甚至索取患者财物，有的医疗机构多收取患者费用，使得患者及家属与医方产生敌对情绪。,医疗事故争议发生的原因及特点,有的医疗机构利用虚假广告，现身说法，对一些并非必要手术或治疗的疾病诱导患者治疗。相当一部分医务人员片面理解法律法规的规定，医疗行业现行的一些做法及医务人员的惯性思维，与现行法律法规不相适应。,医疗事故争议发生的原因及特点,二、患方原因： 1、患者法律意识、自我保护意识增强; 2、缺乏医学知识，对医学一知半解（并发症），认为医生误诊误治； 3、少数患
14、者就医动机不良，推卸家庭责任，进行医疗敲诈； 4、根本问题，医疗费用上扬，就医自己掏腰包，国家不再大包大揽。,医疗事故争议发生的原因及特点,三、社会因素： 1、群众对健康保健要求过高，对疾病治疗期望值过高，国家卫生经费投入不足； 2、工伤、交通事故伤害转嫁，患方（肇事方）希望通过医疗时某些缺陷，获取补偿从而减轻自己的责任； 3、新闻媒体不负责任的炒作； 4、部分律师为了一己私利鼓惑患方滥诉； 5、法律法规制定的偏差。,医疗事故争议发生的原因及特点,敏感的时间（交接班、夜间、节假日）敏感的科室（临床科室、辅助科B超、X光）敏感的人（纠纷集中在某几个医生）敏感的媒体（报纸、电视）敏感的地区（分布区
15、域）敏感的群体（农民、下岗职工、医保人员）,医疗事故争议发生的原因及特点,医疗事故处理条例出台后，医疗事故争议中产科的纠纷呈上升趋势,骨科、普通外科、妇产科变化不大，但是医疗事故投诉的外延扩大了，涉及的科室、内容增多，原先一些危重病人例如肝硬化腹水、肿瘤晚期病人也加入到医疗事故诉讼的行列。由人民法院委托鉴定的案件明显增加。,医疗事故现状,南京医学会从2002年9月1日医疗事故处理条例颁布以来，到2006年12月30日共收到委托鉴定707例,已受理692例（98%）其中:人民法院委托鉴定373例(53.9%)卫生行政部门移交鉴定303例(43.8%)医患双方共同委托鉴定16例(2.31%)终止鉴
16、定117(16.9%)出具鉴定报告498例（72%）,医疗事故现状,涉及医疗机构525家(其中27家为第二、三被告）三级医疗机构360家（72%）二级医疗机构99家（19.9%）一级医疗机构66家（13%）,医疗事故现状,构成医疗事故63例（12.7%）：一级医疗事故14例（22.2%)，二级医疗事故 3例（4.8%），三级医疗事故18例（28.6%），四级医疗事故28例（44.4%）。,医疗事故的定义,医疗事故处理条例第二条“是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”,医疗事故的定义,1、具有违法、违规、
17、违反诊疗护理规范过失行为； 2、该行为与医疗伤害后果有因果关系； 3、医护人员具有主观过失行为（法律意义）； 4、医疗伤害后果必须达到分级标准规定的等级。,医疗事故的定义,医疗事故处理条例第33条：有下列情形之一的，不属于医疗事故：1、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；,医疗事故的定义,3、在现有医学科学技术条件下，发生无法意料或者不能防范的不良后果的；4、无过错输血感染造成不良后果的；5、因患方原因延误诊疗导致不良后果的；6、因不可抗力造成不良后果的。,医生的五项基本义务,执业医师法明确规定了救治
18、义务（医师法24条）检查义务（医生法第1条，“遵守技术操作规范”）告知义务（医生法第26条，“医师应当如实向患者或者家属介绍病情”）转移义务（部门规章 转诊规定）注意义务(一般注意、高度注意、善意注意）,如何看待并发症因果关系,发生并发症的三种情形不可预见难于防范的并发症可以预见难于防范的并发症可以预见可以防范的并发症 在界定医疗事故时对三种不同的并发症应当区别对待,如何看待并发症因果关系,第一种情形符合条例第33条款第三项，医疗机构可以免责。第二种情形，只要医疗机构医务人员预见到并采取了预防性措施，即使发生了并发症，医疗机构是可以免责的。第三种情形，原则上讲医疗机构是不能免责的，但是医疗机构
19、医务人员预见到并采取了预防性措施还是发生了并发症，并发症发生后，医疗机构是否采取了积极有效措施，采取了可以减轻责任。,如何看待并发症因果关系,不可预见难于防范的并发症两种情形：一种是患者自身存在隐形的或潜在的生理缺陷或疾病，在治疗过程中而诱发造成患者的伤害往往事先无法查出和判定；另外是本身疾病或治疗手段在治疗过程中极少发生或罕见的并发症，虽然文献偶有报导，但是没有列为常规防范措施。这种并发症的发生符合条例第33条款第三项，医疗机构可以免责。,如何看待并发症因果关系,可以预见难于防范的并发症：这种并发症医方虽然预见到，且履行了告知义务，但是医学上还没有特殊有效的防范措施，或存在个体差异无法避免。
20、只要医疗机构医务人员预见到并采取了预防性措施，即使发生了并发症，医疗机构是可以免责的。,如何看待并发症因果关系,可以预见可以防范的并发症：是指某种疾病过程清楚，公认的常见并发症，并通过有效防范措施可以避免发生的。原则上讲医疗机构是不能免责的。但是医疗机构医务人员预见到并采取了积极（规范）的预防性措施还是发生了并发症，这种,如何看待并发症因果关系,情况符合条例33条第二项，医疗机构可以免责。如果预见到也采取了防范措施,但是措施不力,并发症发生后,医疗机构采取了积极的治疗措施，医疗机构可以减轻责任。如果没有预见到，也没有采取防范措施，并发症发生后也未积极治疗，应当加重医疗机构责任程度。,如何看待并
21、发症因果关系,“一因一果”一般来讲医疗过失行为与伤害后果有直接因果关系，即构成医疗事故。“多因一果”即医疗过失行为不是伤害后果的唯一原因，但是有间接因果关系，也就是我们通常讲的有一定的因果关系。,如何看待并发症因果关系,“多因一果”应当视医疗机构的过失行为在伤害后果中的参与度，也就是我们通常讲的比重有多大，如果参与度大于50%以上，应当界定为医疗事故，如果参与度低于50%，医疗机构则不承担医疗事故责任。但是在鉴定结论中应当载明。,如何看待并发症因果关系,多因一果又可以细分为： 复合因果关系; 连锁的因果关系; 异步的因果关系; 助成的因果关系; 多层次的因果关系.,如何看待并发症因果关系,复合
22、的因果关系指： 两个或两个以上的医务人员同时具有过失行为，共同导致了患者的死亡、伤残或者其他严重不良后果的发生。连锁的因果关系指： 某一严重的不良后果的发生，是由两个或两个以上的医务人员的共同过失行为所致，但行为并不一定是同时发生。,如何看待并发症因果关系,异步的因果关系： 指不良后果的发生，是由于一部分行为人在另一部分行为人过失行为不良后果的基础上，再行过失行为所造成的，应当分别区分行为人的过失行为，推定不良后果发生的直接原因 。,如何看待并发症因果关系,助成的因果关系是指： 患者的死亡或伤残的严重不良后果，是由于医务人员和患者双方的共同过失行为所致。多层次的因果关系是指： 几个人的不同层次
23、的过失行为共同导致一个严重不良后果 。,关于“误诊误治”的问题,误诊误治的问题目前在各医疗机构日常诊疗活动中普遍存在的问题。首先应当看到医学是一门探索中的科学，对于疾病的认识是有一个过程的， 许多疾病在目前条件下，不能做出准确无误的诊断，因此误诊误治不等于医疗事故。,关于胎儿死亡的责任认定,按照教科书规定，孕产妇经检查胎位异常，有下列情形应当剖宫产而医疗机构违反诊疗规范未及时手术,导致胎儿死亡,应当界定为医疗事故：1、持续性枕后位、枕横位，在试产过程中，出现胎儿窘迫征象;第二产程若胎头位置较高，疑有头盆不称。2、胎头高直位，若试产失败，很难经阴道分娩，一经确诊的。,关于胎儿死亡的责任认定,3、
24、前不均倾位，一旦确诊立的。4、面先露，若头盆不称或出现胎儿窘迫征象 的。5、臀先露，对于狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重超过3500克、胎儿窘迫、有难产史、不完全臀先露等;如果决定阴道分娩，在第一产程发现脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，为抢救胎儿的。,关于胎儿死亡的责任认定,6、肩先露，一旦出现先兆子宫破裂或者子宫破裂征象，无论胎儿死活， 7、复合先露，发现复合先露，首先应当查清有无头盆不称，若头盆不称明显或伴有胎儿窘迫征象，,关于胎儿死亡的责任认定,胎位异常孕妇有剖腹产指征，而医方没有采取剖腹产手术，违反诊疗护理规范造成胎儿死亡，根据我国有关法律规定，胎儿不是一般民事主体，胎儿死亡的医疗事故技
25、术鉴定被鉴定的主体是孕产妇，按照医疗事故处理条例及医疗事故分级标准规定，因医疗过失行为造成胎儿在分娩过程中死亡，应鉴定为三级甲等医疗事故较为准确。,关于“误诊误治”的问题,误诊误治的鉴定，一是要根据科学客观、同级同等的原则，二是要看误诊是否违反诊疗护理规范，医疗机构是否具有过失行为；三是要根据误诊误治与患者的损害后果之间是否有因果关系来进行鉴定。,高院审理医疗纠纷案件规定,医疗机构举证责任医疗行为没有过错；医疗行为与损害后果之间不存在因果关系或医疗行为不是造成损害后果的唯一原因；治疗患者原发性疾病的费用。,高院审理医疗纠纷案件规定,病历管理对医方的规定医疗机构拒绝提供由其保管的病历资料，或者伪
26、造、隐匿、销毁病历资料的，推定医疗机构具有过错。医疗机构涂改或者违反规定修改病历资料，导致不能作出鉴定结论的，推定医疗机构具有过错及过错与损害后果之间具有因果关系。,高院审理医疗纠纷案件规定,病历管理对患方的规定患方拒绝提供其保存的门诊病历资料或者抢夺医疗机构保存的病历资料后篡改、销毁、拒不归还，导致不能医疗机构举证困难的，由患方对医疗机构在医疗活动中具有过错承担举证责任。对死因发生争议后，因家属拒绝或拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，医方对医疗行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系不负举证责任。,高院审理医疗纠纷案件规定,对告知义务的规定医疗机构是否就患者的病情、医疗措施、医疗风险等
27、履行告知义务，以及履行告知义务是否妥当，人民法院应当根据患者的病情、精神状态、心理承受能力等因素综合认定。医疗机构为安慰或者鼓励患者所作出的不符合实际病情的陈述，一般不应视为侵害患者的知情权。,高院审理医疗纠纷案件规定,赔偿原则构成医疗事故的；不构成医疗事故但是经审理能够认定医疗机构存在民事过错，符合民事侵权构成要件的；医疗过程中，在未出现需要紧急抢救等非常状态情况下，医方未经患方同意擅自改变治疗方案（治疗原则）的；在实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，医方未按医疗机构管理条例第33条的规定履行必要的义务，致使患方未能行使诊疗选择权的；,高院审理医疗纠纷案件规定,连带责任的规定数个医疗机构作为被
28、告的，应当有过错的医疗机构承担赔偿责任，医疗机构均有过错，如因果关系能够区分的，应按因果关系的紧密程度和过错的大小分别承担赔偿责任；因果关系无法区分的，应当承担连带责任（共同）。,高院审理医疗纠纷案件规定,对协商解决医疗争议的规定医疗损害发生后，赔偿权利人（患方）与医疗机构遵循当事人双方自愿原则订立赔偿协议，一方反悔要求重新处理的，一般不予支持。,高院审理医疗纠纷案件规定,对输血感染病毒的规定医疗机构使用血液或血液制品携带病毒而致患者感染病毒的，医疗机构、供血单位或者血液制品生产者应当承担赔偿责任。医疗机构、供血单位或者血液制品生产者能够证明已履行了法定义务，对患者的健康受到损害没有过错的，不
29、承担赔偿责任。,高院审理医疗纠纷案件规定,对输血感染病毒的规定因使用使用血液制品造成患者感染病毒的，血液制品生产者应当承担产品质量法规定的民事责任。无过错输血造成患者感染病毒的，人民法院可以根据实际情况，判决由供血单位和患者分担民事责任。实施了输血质量保险、患者可以领取保险金的，供血单位不承担民事责任。,关于尸检问题,对于患者死亡原因不明的，需要进行尸体解剖明确死因的，医疗机构有告知义务，是否告知以签字为准。对死因发生争议后，因家属拒绝或拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，医方对医疗行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系不负举证责任。,值得注意的十个方面的问题,1、医疗护理服务质量医护人
30、员责任心问题 主观因素 责任心不强不负责任 客观因素 医疗技术水平较差 故意行为 徇私情违反规范2、医德医风（红包）问题 收受红包、回扣违法、违规 执业医师法第27条、37条第10款,值得注意的十个方面的问题,3、病人选医生的问题 医疗不受消费者权益保护法调节 特需医疗，如“美容”受消法调节 医患关系不是合同关系 病人选医生即合同关系成立4、医生与患者及其家属沟通问题 沟通技巧,值得注意的十个方面的问题,沟通是一门艺术，医护人员应当做好患者及家属心理护理与他们结成统一战线共同战胜疾病。医院（消防队）患者（火灾）疾病（火灾性质）术前多用几十分钟时间做好术前谈话，可免除术后数日、月、年不必要的纠缠
31、。,值得注意的十个方面的问题,5、医疗风险告知以及医务人员过于自信，大包大揽问题6、病历书写问题 字迹不清记载不全、首诊无记录、单方面启封病历、擅自改动病历。7、诊疗护理操作规范问题 规范约定俗成的标准 规范制定不合理 有规范不遵循,值得注意的十个方面的问题,8、关于误诊误治问题 同级同等水平、认知能力，误诊误治不等于医疗事故。9、使用非卫技人员的问题 护工、家属参与医疗行为10、医院内部协调以及医院（医护人员）之间协调问题 同行之间学术争论没有定论的问题不应当作为鉴定的依据 文人相轻,案例一,患者，男，45岁，于2002年一月发现右大腿后下方一软组织肿块，即在市医院行肿块局部切除术，术后病理
32、报告为“滑膜肉瘤”（市人民医院病理号20020243）。 患者于2002年二月就诊于江苏省医院，原病理切片经医院病理科会诊，诊断为“右大腿恶性肿瘤”并收住院。于2002年2月6日行右大腿软组织肿块扩大切除术，术后病理报告后示“右大腿肌原性肿瘤”4项免疫组化均为阴性，病理号020619）。患者于2002年2月11日出院。,案例一,患者于2002年4月8日发现右大腿掴窝处肿块，约5cm，即于2002年4月18日至5月28日在肿瘤医院行放疗术，共29次41天。 患者于2003年2月再次肿瘤医院门诊复查，发现掴窝处有肿块，约5x4cm。CT检查显示有软组织肿块，考虑复发可能。同年2月28日再次收住肿瘤
33、医院普外科，查体示右大腿掴窝处6x6x4cm和,案例一,2.5x1.5cm两处软组织肿块。经外室讨论决定行截肢术。术前向家属交代有关手术适应征和手术禁忌征，家属履行了签字手术，有关的手术前资料基本完备。患者于2003年3月10日行右大腿中上1/3截肢术，术后病理诊断为：“右大腿肌源性肉瘤术后放疗后：皮下示脂肪坏死，未见肿瘤残存。,案例一,评析： 该病例属于典型的术前应当做病理而未做，术后病理诊断：未见肿瘤残余。从医疗事故概念上讲，违反医疗常规和诊疗护理规范具有过失行为，且造成人身伤害后果，应当构成医疗事故。本病例在术前不是不能做病理诊断，手术医师手术依据是一年前的病理诊断，一年,案例一,后复查
34、掴窝处有肿块，CT示：有软组织肿块，考虑肿瘤复发，当然也不能排除放疗后组织纤维化的问题，既然考虑肿瘤复发就应当找准手术依据，手术医师用一年前的病理报告作为手术依据显然是不妥当的，没有履行检查义务和注意义务，过于自信，违反规范，造成伤害后果。,案例二,患者xxx，男，61岁，因“左腰区疼痛半月”于2004年1月7日住入南京市xxx医院泌尿外科。患者于2003年12月22日在xx县人民医院查B超示：左肾长径11.4cm、宽度5.7cm、厚度5.3cm，右肾长径12.1cm、宽度5.1cm、厚度6.3cm，左肾积水，左输尿管上段结石，双肾多发性囊肿。并行体外振波碎石治疗。,案例二,入院查体：体温36
35、.8，血压120/80mmHg，左侧肾区叩击痛（+），左侧输尿管径路压痛（+），耻骨上膀胱无充盈、无压痛，B超示：左肾长径11.6cm、宽度6.5cm、厚度2.1cm，右肾长径10.8cm、宽度5.8cm、厚度2.1cm，左输尿管上段结石伴左肾积水。初步诊断：左输尿管上段结石。1月9日查同位素肾图示左肾图呈水平延长线，右肾上尿路排泄延缓。,案例二,患者于1月12日在联合麻醉下行左输尿管镜下气压弹道碎石术，术中发生左输尿管撕脱而改为开放手术探查左肾及输尿管，见左肾盂和输尿管交界部输尿管撕脱，左肾成皮囊样改变，肾实质菲薄，有明显炎性改变。在征求病人及家属意见后行左肾切除术。术后安返病房，予抗炎、补
36、液治疗。,案例二,病例摘要及手术所见：左腰痛半月。 临床诊断：左输尿管结石、左肾积水。 巨检：左肾组织大小12x6x5Cm，切面见皮质内大小不等囊腔，直径0.，肾盂处输尿管扩张直径.，输尿管长，末端直径.，中间直径.。,案例二,术后病理诊断：左肾慢性肾盂肾炎伴肾皮质萎缩及肾实质内积水，慢性输尿管炎。 患者术后恢复良好，切口/甲愈合，于2004年1月30日出院。出院诊断：左输尿管上段结石；慢性肾盂肾炎伴肾萎缩；左肾积水；慢性输尿管炎。,案例二,评析：从病理科角度来看，这是一份极不规范的病理申请单和报告。 其一、按照送检医生在“病例摘要及手术所见”中仅填写“左腰痛半月”。病理医师应当将此退回要求送
37、检医生重写，病理医师应当在了解患者详细临床情况及手术详情后出具病理报告。,案例二,其二、病理医师在巨检时，未注明被切除左肾皮质和髓质的厚度，未称标本重量。结合临床、超声诊断及病理报告中皮质和髓质厚度，可以判定该肾脏是否应当切除。 其三、病理诊断中“伴皮质萎缩”依据何在？,案例二,从临床来看存在很大缺陷： 一、医方未认真履行一般注意义务。未认真询问病史，患者何时曾经在外院行冲击波碎石术，就仅凭本院的B超和肾图检查就决定行输尿管镜碎石术。经过调查两次手术间隔时间不足半月，按照行业惯例，对曾经行冲击波碎石术的患者应当间隔一月以上时间再次手术，,案例二,手术医师应当考虑到，曾经行冲击波碎石术的患者可能
38、因冲击波碎石术会给患者造成输尿管及其邻近脏器的损伤，应当休息一段时间让受损的脏器得于修复再行手术，由于未认真询问病史即行输尿管镜碎石术，可以定性为手术时机选择不当。,案例二,二、医方未充分履行检查义务。患者碘过敏，对离子型碘油造影剂过敏时，为什么不选择非离子型造影剂，输尿管结石的检查，X光平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）最有价值，必要时配合其他检查例如CT等。肾图的检查意义不大，主要为双肾时间的放射性计数曲线，用来反映肾小管分泌功能状态和尿路排泄通畅情况。,案例二,三、医方未认真履行高度注意义务。输尿管撕裂是可以预见可以防范的并发症，术者在插输尿管镜时，应当考虑患者曾经在外院行冲击波碎石
39、术，并小心谨慎地操作，由于术者疏忽，将该患者作为首次手术病人对待，操作时手法不够轻柔，发生输尿管撕脱且面积较大无法修补。根据国内文献报道，（1998年陈士祥）,案例二,经尿道镜取石672例，术中发生输尿管穿孔2例，无输尿管撕脱并发症，发生率0.3%，一般认为：在输尿管镜取石中，只要术者操作谨慎、手术器械齐备“输尿管撕裂”是可以避免的。并非告知了患者，术中可能发生输尿管撕裂，医方就可以免责，就可以不注意谨慎操作，由此产生的损害后果，医疗机构是不能免责的。,案例二,四、医方的辩解是不成立的。手术切除左肾是因为输尿管损伤面积过大，B超检查：左肾积水、左输尿管上段结石，肾图示：左肾图呈水平延长，均不能提示左肾无功能，仅凭术中所见不是切除左肾的依据。而输尿管撕脱后，医方行开放手术是不违反规范的，切除肾脏的原因是由于撕脱面积过大，加之上次体外碎石术后肾盂输尿管交界部充血、水肿无法进行修补，最终选择切除左侧肾脏。,案例二,由于医方在医疗过程中存在过失行为，且过失行为与患者的伤害后果有直接因果关系，根据医疗事故分级标准符合三级甲等医疗事故，医方应当承担事故的主要责任。,谢谢大家!,
