1、新生儿呼吸衰竭诊治进展,南京医科大学附属南京儿童医院 新生儿医疗中心 徐英美,呼吸衰竭概念,呼吸: 机体不断从外界摄取氧气即排出 二氧化碳的全过程 1 、外呼吸: 外环境与血液在肺部进行气体交换 2 、 气体在血液中的运输 3 、组织呼吸: 血液、组织液与组织细胞之间的 气体交换 呼吸衰竭是外呼吸功能严重障碍 引起的呼吸功能紊乱,肺通气,肺换气,组织换气,气体运输,细胞内氧代谢,O2,CO2,外呼吸,内呼吸,呼吸衰竭定义,呼吸衰竭: 呼吸中枢或呼吸器官疾病导致通气及换气 功能障碍，致使呼吸系统吸入O2及排出CO2 功能异常，不能满足人体代谢需要。 呼吸衰竭 : PaO2 50mmHg PaCO
2、2 50mmHg,新生儿呼吸衰竭,临床表现: 三凹征 呻吟 呼吸频率 60次/min 30次/min 中心性发绀 难治性呼吸暂停 活动减少,新生儿呼吸衰竭定义,实验室 指标:PaCO2 50mmHgPaO2 50mmHg 或 SaO2 80%pH 7.25,呼吸衰竭分类,根据引起呼衰原发部位 : 中枢性呼衰 外周性呼衰按照病情经过不同 : 急性呼衰 慢性呼衰根据血气变化特点 : 低氧血症: I型呼吸衰竭(无二氧化碳潴留) 通气衰竭: II型呼衰(有低氧血症和CO2潴留),病 因,1、呼吸道梗阻：鼻后孔闭锁、 PiereRobin综合 症、鼻 咽肿块、会厌下狭窄、气管软 化症。 2、肺实质疾病：
3、肺透明膜病、肺炎、肺不张、 肺水 肿、肺出血、吸入综合症。 3、肺受压：气胸、隔疝、食道裂孔疝、乳糜 胸、胸 腔内肿瘤、胃或腹部膨胀。,病 因,4、 心血管疾病：先天性心脏病、持续肺动脉高压。 心 肌炎、心肌病、严重心律失常、心衰。 严重休克、红细胞增多症等均可导致呼吸衰竭。 5、神经系统及呼吸肌疾病：中枢神经系 统疾病、 膈 神经麻痹、重症肌 无力、药物中毒等。 6、严重的代谢紊乱和酸碱失衡：低血糖、低血钾、 低血钙、高血镁、先天性代谢性疾病等,新生儿呼吸衰竭病理生理,通气功能障碍 换气功能障碍 缺氧和二氧化碳滞留对机体影响,通气功能障碍,指肺泡与外界环境进行气体交换过程发生障碍，使肺泡通气
4、不足，肺泡氧含量降低，CO2排出受阻，引起 PaO2 ，PaCO2 。 1 、 阻塞性通气不足 2 、限制性通气障碍,一、通气障碍:通气功能是肺泡与外界环境进行气体交 换过程，病理改变是肺胞通气量不足。 氧含量 动脉血氧含量肺通气肺泡 （PaO2 ) CO2排出动脉血（PaCO2 ) 通气性呼吸衰竭（II型呼衰）,病理生理,病理生理,（1）阻塞性通气障碍：气道阻塞或狭窄引起气道 阻力增加造成通气障碍。 气道阻力与气道两端压力差和气流速度关系： 气道两端压力差（cmH2O) 气道阻力 = (cmH2O/L.sec) 气流速度（L/sec) 气道阻力与气道长度、气体粘度和单位时间流量成正比，与气管
5、半径的四次方成反比， 新生儿呼吸道相对狭窄、血管丰富，有炎症、化学刺激时，易引起粘膜充血、肿胀引起气道阻塞 。,胸廓或肺活动减弱,使肺泡扩张受到限制 引起肺泡通气不足 呼吸肌活动障碍 新生儿 呼吸肌发育不成熟、肋骨软 弱、抗疲劳的膈肌纤维缺乏、中枢神经系统病变、 呼吸肌本身病变等 胸壁和肺的顺应性降低 胸廓和肺的扩张能力用顺应性表示。肺顺 应性 以单位 压力变化引起的容量改变，每增加 1cmH2O压力肺容量 增加ml数。,（2）限制性通气障碍：,病理生理,肺通气,肺换气,组织换气,气体运输,细胞内氧代谢,O2,CO2,外呼吸,内呼吸,通气不足发病机制和病理生理,肺泡通气不足发生机理,弹性阻力增
6、加,非弹性阻力增加,通气量,肺泡在吸气末扩张受限,呼吸动力不足,中枢神经系统受损周围神经受损 呼吸肌收缩功能障碍 胸膜腔负压消失,肺顺应性降低胸廓本身问题肺实质性病变肺组织受压,分泌物多排痰能力差喉气道内径缩小气管软化 气道受压,气道狭窄或阻塞,发病机制和病理生理,肺泡通气不足,2、换气功能障碍：换气是肺泡内气体与 毛细血管气体的弥散交换过程 影响气体交换因素： （1）气体弥散障碍：血液经肺胞一毛细血管膜（肺泡膜）进行气体交换过程是物理性弥散过程,病理生理,肺泡腔 肺毛细血管血液 O2 CO2,影响气体弥散因素： 肺泡膜面积 肺泡膜厚度 血液与肺泡气体接触时间 肺泡与肺毛细血管之间气体分压差大
7、小 气体的溶解度与气体弥散功能成正比。,病理生理,换气功能障碍,弥散功能障碍 肺泡膜的厚度：当透明膜形成、肺间质水肿、纤维化等使肺泡膜通透性下降、弥散距离增加，影响气体交换肺泡膜面积减少：肺叶切除、肺气肿、肺不张CO2溶解度比O2大， CO2弥散能力比O2大20倍血液与肺胞气体接触时间过短也影响气体弥散,肺通气,组织换气,气体运输,细胞内氧代谢,O2,CO2,弥散功能,呼吸膜厚度增加,呼吸膜厚度（6层） 由脂质构成 1m 1、毛细血管内皮层 2、基底膜 3、胶原纤维与弹力纤维交织网 4、肺泡上皮层 5、液体和表面活性物质层,呼吸膜增厚常见病理因素,肺间质水肿肺纤维化肺泡透明膜形成 弥散障碍肺泡
8、内渗出,弥散障碍,PaO2下降而PaCO2变动不大 弥散障碍 PaO2下降，因CO2弥散能力比氧大20倍，此时PAO2与PaO2差值增大，而PACO2 与PaCO2差别很小， P aCO2不增高，甚至减低。 以I型呼衰为主，治疗以纠正缺氧为主不必增加通气量（频率、潮气量、压力）,呼吸膜面积减少,呼吸膜面积是体表面积40倍，静息时其中一半参与呼吸运动，显示肺泡通气有较大贮备力。 肺实变、不张，如肺炎、RDS可致呼吸膜通气面积减少，当减少一半以上即可引起呼衰。,（2）通气/血流比例失调 通气不足： V/Q0.8 肺泡通气量减少而血流量 正常，肺静脉血未能完全 动脉化发生静一动脉分流， 引起Pa O
9、2下降，正常人占肺血流量的3%。,病理生理,V/Q = 1 V/Q0.8,肺动静脉短路： 静脉血不与肺泡接触直接进入肺V或体循环为A-V短路, 分流分为肺内、肺外分流 肺外分流: 包括右至左分流的先心病 肺内分流 ： 肺动脉高压 肺内动一静脉分流正常5% 当达心排血量30 % -50 %时导致严重低 氧血症, 用高浓度氧亦难以纠正。,病理生理,发病机制和病理生理,通气/血流比例失调,正常肺泡通气4升/min,心排血量5升/min,保持V/Q 0.8比例,肺可获得最大换气效率,V/Q=0.8(4/5),呼衰过程中，通气和换气障碍往往相继发生或同时发生，PaCO2是衡量肺通气指标，通气不足PaCO
10、2 A-aDO2是肺换气功能指标 正常分压差3、 足跟部4）。 4、神经系统： 反应差、精神萎靡、肌张力低下。,临床表现,诊 断,1、临床指标（1）呼吸困难：在安静时呼吸频率持续超过60次/分，或呼吸频率3 足跟部4） 心率60 5060 7.30 7.207.29 7.107.19 70 3分是CPAP或辅助通气的指征 PaO2在青紫型先心要视情况而定,新生儿呼吸衰竭的治疗,新生儿呼吸衰竭治疗原则 保证呼吸道通畅、改善机体氧供应、 纠正呼吸性酸中毒 改善肺循环，维持心脑肾等脏器功能 纠正酸碱失衡、电解质及代谢紊乱 减少应激、降低机体氧耗量 治疗原发病及并发症,治 疗,一、一般内科治疗 1、呼
11、吸管理 1）保持呼吸道通 ( 1 )、保持适当体位 ( 2 )、清除呼吸道分泌物 吸痰 吸入气体的湿化和温化 胸部物理治疗 ( 3 )、气管插管和气管内吸引,2）、氧疗 （1）氧疗指征:各种原因引起的呼吸衰竭 持续PaO2 50mmHg 氧疗目的：维持正常血气 Pa02 508O mmHg PaC02 3545 mmHg PH 7.307.45,治 疗,氧疗指征,1、 紫 绀 6、颅内压增高症 2、 呼吸异常 7、严 重 贫 血 3、心血管功能不全 8、严重高热 4、心肺脑复苏 9、意识障碍 5、 休 克,氧疗作用 吸人高浓度氧可使动脉导管关闭 给氧可使肺动脉扩张， 肺动脉压下降，减轻右心负担
12、。,治 疗,（2）供氧方法 鼻导管法 面罩给氧 头罩吸氧 人工呼吸器辅助呼吸,治 疗,人工呼吸器辅助呼吸,1、持续呼吸道正压 (CPAP)2、辅助/控制通气(A/C)3、同步间歇指令通气（SIMV）4、高频通气（HFV）5、肺泡表面活性物质的应用,通气效果判断,氧合指数（OI） 正常OI： 300,通气效果判断,（1）、氧和指数 (OI) OI Fi02 MAP 1OO/Pa02 OI 10-15 机械通气指征 OI 15-20 呼吸衰竭 OI 25-30 严重呼吸衰竭 OI 35-40 体外膜肺,通气效果判断,（2)动脉/肺泡氧张力比值 a/A=PaO2/FiO2（760-47）-PaCO2
13、/R R 呼吸商 a/A正常值 0.8-1.0 ROS 0.5 PS 治疗 0.2-0.3,通气效果判断,（3）、肺泡-动脉氧张力差 A-aDO2=FiO2（760-47）-PaCO2/R-PaO2 A-aDO2正常值小于10 RDS 300mmHg 代表肺通气/灌流失调,氧离曲线图,经皮SO2与PaO2关系,Sp O2 98 97 95 93 89 83 75 57 32 15 1 2 2 4 6 8 PaO2 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10,新生儿呼吸衰竭治疗,支持和对症处理 1.保暖、保持安静，降低氧耗 2.保证能量供给，维持内环境稳定 (1) 维持血糖在正
14、常高值，防止低血糖发生。低血糖可 加重呼吸抑制及呼吸衰竭，加重缺氧时细胞损伤， 尤其是神经细胞损伤 (2)纠正各型酸碱平衡紊乱 (3)维持水、电解质平衡,新生儿呼吸衰竭的治疗,3、 维持正常血压和组织器官良好灌注 (1)循环状况及血压的监护：前臂毛细血管充盈时间2秒 收缩压维持在： 体重 l2Kg，5.53kPa(40mmHg) 3Kg 5.98kPa(45mmHg) 3Kg 6.67kPa(50mmHg) (2)维持组织器官的良好灌注：除上述保暖、氧疗、纠正酸 碱平衡、维持水电解质平衡等综合治疗外，必要时可使 用胶体液和血管活性药。4、对症处理 包括抗惊厥、降颅高压、消除肺水肿、改善心 肾功能、抗休克、疼痛处理等,1、氧疗 2、保暖：维持中性环境温度，降低呼衰病 儿的耗氧量 3、维持水和电解质平衡 4、强心剂和血管性药物的应用 5、脑水肿治疗 6、有肾功能不全者应限制水份，并适当应 用利尿剂。,新生儿呼吸衰竭治疗,新生儿呼吸衰竭治疗,1、去除病因，治疗原发病 2、保持呼吸道通畅，增加通气量：吸痰解除支气管痉挛治疗炎症 3、给氧及呼吸支持治疗 4、纠正酸碱及水电解质紊乱 5、维护心、肺、脑、肾功能及对症治疗 6、肺表面活性物质的应用,THANKS,
