1、抗菌药物临床应用指导原则实施细则（2015年版）,合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。,一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物三、抗菌药物的经验治疗（在未获知细菌培养及药敏结果前，可根据患者具体情况予以经验治疗）四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,第一部分 抗菌药物治疗性应用的基本原则,五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案在制订治疗方案时应遵循下列原则。（一）根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。 （二）一般
2、按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,（三）对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况患者对口服治疗的依从性差。抗菌药物的局部
3、应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生。,（四）青霉素类、头孢菌素类（头孢曲松！）和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。（五）抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时,（六）抗菌药物的联合应用单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.病原菌尚未查明的严重感染2.单一抗菌药物不能控制的严重感染3.需长疗程治疗4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少联合用药通常采用2种药物联合，
4、3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。,一、非手术患者抗菌药物的预防性应用以下情况原则上不应该 预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,第二部分 抗菌药物预防性应用的基本原则,二、围手术期抗菌药物的预防性应用（围手术期是围绕手术的一个全过程，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止）1.清洁手术（类切口）：手术脏器为人体无菌部位，通常不需 预防用抗菌药物。2.清洁-污染手术（类切口）：需 预防用抗菌药
5、物3.污染手术（类切口）：需 预防用抗菌药物4.污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。,围手术期抗菌药物品种选择(见附录2)1.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。2.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制 氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,给药方案： 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手
6、术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前 12小时开始给药。 手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉12g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松12g；氨曲南1g；克林霉素0.60.9g；万古霉素1g；甲硝唑0.51g。,三、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用侵入性诊疗：如 主动脉内支架植入术；脾动脉、肾动脉栓塞术；腹膜透析管植入术等。目前并无明文标准。我国对部分常见特殊诊疗操作的预防用药提出了建议，见附录 3
7、。,一、肾功能减退患者抗菌药物的应用1.抗菌药物主要由肝胆系统排泄，维持原治疗量或剂量略减。2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用。3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者4.接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。,第三部分 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,二、肝功能减退患者抗菌药物的应用药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。药物主要由肝脏清除，并无明显毒性反应发生，肝病时仍可减量应用：红霉素等
8、大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物等,三、老年患者抗菌药物的应用（一）老年人肾功能呈生理性减退，可按轻度肾功能减退减量给药。-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。（二）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，首选 -内酰胺类抗菌药物。不用 氨基糖苷类。慎用 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。,四、新生儿及小儿患者抗菌药物的应用新生儿期肝、肾均未发育成熟。主要经肾排出的-内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。下图药物在新生儿及小儿期都应避免使用,（一）抗菌药物临床应用
9、管理体系医院成立抗菌药物管理小组，由医务、药学部门共同负责日常管理工作。药学部门承担具体管理工作，包括协助医务部门制订相关管理规定；开展抗菌药物使用情况监测、抗菌药物专项处方点评；组织院内药师培训、考核和抗菌药物调配权授予；落实抗菌药物购用管理规定。,第四部分 抗菌药物临床应用管理,（二）抗菌药物分级原则我院的抗菌药物按非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或特殊使用级抗菌药物治疗。,（三）医生权限：非限制使用类：执业医师或以上
10、限制使用类：被聘任主治或以上特殊使用类：应具有严格临床用药指征或实验室依据，经抗菌药物管理小组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有被聘任高级职务医师开具处方。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。事后需要补办登记手续特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。除特殊情况外，儿童剂型药物仅限于儿童患者使用。,（四）门、急诊应用抗菌药物的使用管理1、应优先选择使用“非限制使用类”抗菌药物。 2、门、急诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，需要联合应用抗菌药物的，只能选择两种抗菌药物联合应用，严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核治疗除外）。3、门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，尽
11、量减少通过静脉给药形式使用抗菌药物。4、门诊抗菌药物使用的处方量一般不得超过7天，特殊情况下需加以说明（如肺外结核等）。5、急诊患者接诊后需立即且能够转住院治疗的，原则上不应使用抗菌药物；确需使用的只限单次用药。如可转门诊治疗的，医生开具的抗菌药物处方量不得超过3天。急诊留观病人，应逐日开具处方。 6、门、急诊病人应根据病情需要开展细菌培养和药敏检查。7、门诊药房不得供应“特殊使用类”抗菌药物。8、各院外门诊抗菌药物的使用管理同院内门诊。,（五）培训、评估和督查抗菌药物管理小组应强化对医师、药师等相关人员的培训，争取目标治疗，减少经验治疗，确保抗菌药物应用适应证、品种选择、给药途径、剂量和疗程对患者是适宜的。评估抗菌药物使用合理性重视抗菌药物处方、医嘱的专项点评。重点关注特殊使用级抗菌药物、围手术期（尤其是类切口手术）的预防用药以及重症医学科、感染科、血液科、外科、呼吸科等科室抗菌药物应用情况。反馈与干预：根据点评结果对不合理使用抗菌药物的突出问题在全院范围内进行通报。,22,
