1、胸腔留置中心静脉导管并灌注博莱霉素与顺铂治疗肺癌恶性胸腔积液疗效观察作者：刘向群 王淑玲 施海 桑纯利 【摘要】 目的 探讨应用中央静脉导管进行胸腔闭式引流的临床价值，并观察博来霉素、顺铂治疗恶性胸腔积液的疗效。方法 46 例肺癌伴恶性胸腔积液患者随机分为 2 组，2 组患者均经皮胸腔穿刺，钢丝引导置入中心静脉导管并固定，加一次性使用输液器作延长管，接水封瓶行闭式引流。博来霉素组（n=23）予胸腔注射博来霉素 4060 mg次、顺铂组（n=23）予胸腔注射顺铂 6080 mg次，共 3 次，每次间隔 1 周。结果 所有病例均引流满意，置管期间局部未出现不适，无并发症发生；博来霉素组、顺铂组总有
2、效率差异无显著性（78.2 vs. 73.9,P0.05)。顺铂组 2 例患者出现骨髓抑制，但博来霉素组、顺铂组间总毒副反应发生率差异无显著性（30.4% vs. 34.7%,P0.05)。结论 中心静脉导管行胸腔闭式引流术操作简单，创伤小，无痛苦，带管活动方便，引流效果满意。博来霉素与顺铂局部应用对恶性胸腔积液均有良好疗效，使用顺铂时要注意骨髓抑制。 【关键词】 肺肿瘤 胸腔积液 中心静脉导管 顺铂 博莱霉素 Abstract: Objective To discuss the clinical value of closed drainage of pleural cavity with
3、central venous catheter and to evaluate the effect and adverse reactions of bleomycin and cis-diaminodichloroplatin in the treatment of the patients with pulmonary neoplasm combined with malignant pleural effusion by thoracic cavity perfusion drainage. Methods 46 patients with pulmonary neoplasm com
4、bined with malignant pleural effusion were randomly divided into two groups. After percutaneous puncture, each patient was embedded with a central venous catheter by a guide wire, with a disposable infusion set as the extension tube, which was connected to a water-sealed drainage bottle for closed d
5、rainage. In group A (n=23), injection of bleomycin 40-60 mg and in group B (n=23), injection of cis-diaminodichloroplatin 60-80 mg were given intrapleurally. The procedures were performed at an interval of a week for three times. Results The effectiveness of treatment in both groups was satisfactory
6、. No local discomfort or complications occurred. The total efficiencies in bleomycin and cis-diaminodichloropl groups were 78.2% and 73.9%, respectively; the difference was considered insignificant (P0.05). 2 patients in cis-diaminodichloroplatin group were found to have inhibition of bone marrow, b
7、ut there was no marked difference in the incidence of side effects between bleomycin group and cis-diaminodichloroplatin group (30.4% vs. 34.7%, P0.05). Conclusion The closed drainage of pleural cavity with central venous catheter is easy to manipulate, with minor trauma, no complaints, convenience
8、in patient activity and satisfactory drainage effect. Bleomycin and cis-diaminodichloroplatin were effective and safe on patients with pulmonary neoplasm combined with malignant pleural effusion, but precautions should be taken to prevent inhibition of bone marrow. Key words: lung neoplasms; pleural
9、 effusion; central venous catheter; cis-diaminodichloroplatin; bleomycin 恶性胸腔积液是肺癌患者最常见的临床并发症之一，其特点是胸腔积液增长迅速与反复发作，可严重影响患者的呼吸循环功能，直接威胁患者的生命。对于恶性胸腔积液的治疗，除了全身化疗等措施外，胸腔局部置管引流并灌注药物是目前最常用且最为有效的方法。笔者自 2004年 1 月2008 年 6 月采用艾贝尔一次性无菌中心静脉导管穿刺包（闭式引流专用）进行胸腔置管闭式引流胸腔积液，胸腔内注射博来霉素和顺铂控制肺癌恶性胸腔积液，取得了较好的疗效，现报道如下。 1 资料和方
10、法 1.1 临床资料 本组共 46 例肺癌患者，均经病理组织学和（或）细胞学检查确诊。其中男 29 例，女 17 例，平均年龄(60.311.9)岁。组织细胞学分类：小细胞肺癌(SCLC)9 例；非小细胞肺癌(NSCLC) 37 例，其中鳞癌 16 例，腺癌 21 例。治疗前血常规和肝肾功能均正常，且无重要器官功能障碍。 1.2 病例分组和治疗方法 根据患者入院顺序，随机分为博来霉素组（n=23）和顺铂组（n=23） 。所有患者均 B 超定位，用 2利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局麻，用套管中的特制穿刺针在麻醉处缓缓刺入，有落空感时回抽。回抽到胸腔积液后，将导丝从特制穿刺针后
11、孔送至胸腔达 10 cm，退出特制穿刺针，沿导丝套进导管1015 cm，退出导丝，导管即留在胸腔内，回抽出胸腔积液证明置管成功。接好闭式引流瓶，穿刺点及近端导管用 3M 贴膜固定。然后开始引流，每天引流量不超过 1 000 ml，首次不超过 600 ml。23 天放净胸腔积液后，博来霉素组予胸腔内注射博来霉素 4060 mg次、顺铂治疗组予胸腔内注射顺铂 6080 mg/次，共 3 次，每次间隔 l 周。为减少上述药物对胸膜的刺激反应，均加入地塞米松 10 mg 或 2利多卡因 100 mg，然后夹管 24 h。注药后嘱患者变换体位，以利药物与胸膜广泛接触，最后1 次药物注射后 1 周观察疗效
12、。 1.3 疗效评价 参照 1980 年 WHO 标准统一评价疗效。显效(CR)：患者经治疗后胸腔积液完全吸收，症状消失，至少维持 30 天以上。有效(PR)：患者经治疗后胸腔积液显著减少 50以上，症状改善，并维持 30天以上不需再抽液者。无效(NC)：患者经治疗后胸腔积液减少不足 50或治疗后 30 天内必须再抽液者。进展(PD)：患者经治疗后胸腔积液显著增加。总有效率=(CR+PR)/总例数100。 1.4 统计学处理 组间比较采用 2 检验，P0.05 为差异有显著性。 2 结 果 2.1 2 组疗效比较 表 1 显示，在肺癌患者恶性胸腔积液的治疗中，博来霉素组总有效率略高于顺铂组，但
13、组间比较差异无显著性(P0.05)。2.2 2 组毒副作用比较 表 2 显示，顺铂组总毒副反应发生率略高于博来霉素组,但组间比较差异无显著性(P0.05)。表 1 2 种药物治疗恶性胸腔积液比较表 2 2 种药物治疗恶性胸腔积液毒副作用比较 3 讨 论 应用中央静脉导管进行胸腔闭式引流是呼吸科在闭式引流方面的一个创新。植入胸腔的导管细，有刻度，抗压，不透 X 线，管壁光滑，胸壁不用切口就可利用 Seldinger 穿刺技术导入胸腔。由于管壁光滑，对胸膜刺激小，拔管后胸壁不留瘢痕，不易形成窦道。利用不透 X 线特性，可以在透视下调整导管头端至积液处，进行彻底引流。留置导管时间长，治疗期间可以随时
14、撤掉引流袋，用肝素帽封管并固定在胸壁上，不影响患者休息。如果穿刺点不感染，导管可留置 812 周，同时对积液的病因进行多次彻底的诊治。该方法创伤小，安全，引流效果好。Clementsen 等1对恶性胸腔积液分别用粗、细 2 种导管进行引流和注药各 9 例，其结果是细导管较粗导管更舒适、安全；可重复胸腔内给药，并可避免反复胸腔穿刺引起的组织损伤、感染、气胸和肿瘤种植的发生；可控制胸腔积液引流速度，避免短期内大量排放胸腔积液导致的急性肺水肿。该方法是以往胸腔穿刺法无法比拟的，而且不会增加患者经济负担，是值得提倡和推广的微创治疗技术。 博来霉素和顺铂均为治疗肺癌的有效化疗药物。博来霉素是碱性多肽类化
15、合物，主要抑制胸腺嘧啶核苷嵌入 DNA，与 DNA 结合使之破坏、分解。作用于细胞的 S 期，它亦可使 DNA 单链断裂，释放出部分游离核酸，可能由此破坏 DNA 模板，阻止 DNA 的复制2291。顺铂是铂的金属络合物，具有类似烷化剂双功能基团的作用，与细胞内亲核基团结合，主要与 DNA 链上的碱基作用，改变其正常复制模板的功能，引起 DNA 复制障碍，从而抑制癌细胞分裂2386。顺铂不易透过胸膜屏障，在胸腔内吸收慢，持续高药物浓度和维持较长时间，直接杀伤胸膜及胸液中的癌细胞；二者均可作为化学硬化剂注入胸腔产生化学性胸膜炎，导致脏壁层胸膜肥厚粘连，胸膜腔闭锁。有资料显示顺铂治疗恶性胸腔积液的
16、有效率为 67893 。本研究结果显示顺铂组的有效率与之接近。本研究中博来霉素组和顺铂组的不良反应发生率分别为 30.4与34.7%，较一些报道高4 ，可能与研究的例数和患者的基础状态有关，用地塞米松和利多卡因可能有助于降低不良反应发生率。 本研究显示，应用中央静脉导管进行闭式引流同时胸腔内注射顺铂或博莱霉素疗肺癌恶性胸腔积液，患者痛苦小、安全性高、效果好，是治疗肺癌恶性胸腔积液的一种不错的选择。 【参考文献】 1 Clementsen P, Evald T, Grode G, et al. Treatment of malignant plearal affusion: pleurodesis using a small percataneous catheter. A prospective randomized study J.Respir Med, 1998, 92(3):593-596. 2 周际昌实用肿瘤内科学M 第 2 版北京：人民卫生出版社， 2003. 3 李志英，胡华成闭式引流香茹多糖与顺铂治疗肺癌癌性胸腔积液J 浙江中西医结合杂志，2007，17(6)：338-339. 4 吴友茹，刘 云，宋 梅，等.博来霉素与顺铂治疗肺癌恶性胸腔积液疗效观察J.四川医学，2008，29（4）：413-414.
