1、机械通气的基本概念及常用模式,辽宁省中医院ICU张东伟,内容,机械通气的基本概念机械通气的病理-生理学效应与应用指征四种基本通气模式初始设置,机械通气的基本概念,一种脏器功能支持手段支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者支持器械：呼吸机（ventilator）支持目标：恢复有效通气并改善氧合支持目的：是为治疗原发病争取时间,机械通气-直观的定义,呼吸机控制和/或辅助下的呼吸,机械通气的方式,有创正压通气（IPPV）无创通气 正压通气（NPPV） 负压通气,何为正压机械通气,正压通气的治疗作用,吸气相正压是决定通气量的主要因素呼气相正压的作用,正压呼吸机的工作原理,正压通气的病理-生 理学效应,
2、正压通气对通气的影响：降低PaCO2,PaCO2=0.863VCO2/（VT-VD）减少氧耗（VO2）/CO2产量（VCO2）：减少呼吸功改善肺泡通气效率：增加潮气量（VT）和减少死腔量（VD）,正压通气对换气的影响：增加PaO2或DO2,减少氧耗：降低呼吸功提高吸氧浓度(FiO2)提高呼气末正压(PEEP)增加吸气压力延长吸气时间(TI),心肺交互作用,降低前负荷胸内压变化：静脉回流肺容积变化：心脏及大血管受压，充盈受限 CO，BP,心肺交互作用,降低后负荷心室后负荷与室壁张力正相关,心肺交互作用的相关因素,气道压力肺的力学性质：影响肺容积和胸腔压的变化前负荷状态心室收缩力是否正常 收缩力正
3、常 心输出量 收缩力 心输出量,正压通气对氧输送量（DO2）的影响,DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定DO2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统,呼吸机相关肺损伤（VALI）,肺气压伤（barotrauma）肺容积伤（volutrauma）肺萎陷伤（atelectrauma）肺生物伤（biotrauma）,肺气压伤的表现形式：肺泡外气体,肺间质气肿(PIE)纵隔气肿皮下气肿气胸其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞,正压通气对其他脏器的影响,肾脏消化系统中枢神经系统 继发于呼吸-循环系统,机械通气的应用指征,原发病可治，预后较好通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸
4、廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时,具体适应症,中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑 管意外、药物中毒等肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间性肺病、肺炎、肺栓塞等严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后心脏疾病，心肺复苏,上机时机的把握,呼吸衰竭一般治疗方法无效呼吸频率3540次/分或68次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降,上机时机的把握：宜早
5、上,国内普遍上机过晚 CPR 昏迷 MOF 不要忌讳插管！,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,呼吸或心跳停止意识障碍pH7.207.25并有动态下降趋势 PaCO2水平仅供参考合理氧疗条件下PaO250%，PaO260mmHg，PaCO245mmHg或pH60mmHg，氧疗过程中PaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳,支气管哮喘,绝对适应证： 心跳呼吸骤停 呼吸浅表伴神志障碍相对适应证：PaCO245mmHg 以前曾气管插管者 在使用糖皮质激素的情况下又再发严重哮喘持续状态,禁忌症和相对禁忌症,气胸肺大疱低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血误吸 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症
6、！,何为通气模式,模式是呼吸机的工作方式 呼吸机对力的控制形式,“力”的实现,容量控制（定容）通气 压力控制（定压）通气,“力”的实现,呼吸机通过对气流的控制实现通气目标,定容通气和定压通气的主要区别,定容通气 以“潮气量”为目标控制气流，完成通气定压通气 以“压力”为目标控制气流，完成通气,如何实现气流的控制,要设置两个变量 气流的大小（Fpeak）气流的形态 方波、减速波、正弦波,气流的形态,定容通气和定压通气的比较,定容、定压不可能在同一时刻同时实现,因此,定容通气和定压通气只是呼吸机同一种工作方式下的不同表现形式减速波形的定容通气和定压通气在临床效果上可能没有明显差异,四种基本通气模式
7、,触发（Trigger）呼吸机触发：时间触发病人触发：压力、流速触发控制（Control）容量控制（定容）压力控制（定压）,切换（Cycle）时间切换、容量切换流速切换,“基本”模式最常用,对ICU正在接受机械通气的1638例患者的调查 47%应用辅助-控制通气（A-CMV）模式 25%用SIMVPSV 15%用压力支持通气（PSV） 6%用同步间歇指令通气（SIMV） 7%用其它模式,辅助/控制通气（A/CV）,压力、流速或时间触发 容量控制 时间切换基本参数： 触发灵敏度、频率 潮气量、吸气流速、波形 吸气时间、吸呼时比压力、流速触发 与时间触发的关系,辅助/控制通气（A/CV）,辅助控制
8、通气（Assist-Controlventilation,ACV）是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合。当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV。ACV又分为压力辅助控制通气（P-ACV）和容量辅助控制通气（V-ACV）。,辅助/控制通气（A/CV）的特点,A-C为ICU患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频率及潮气量（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到的休息。CV确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，
9、呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步。,同步间歇指令通气（SIMV）,同步间歇指令通气（SIMV）,同步间歇指令通气( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式。在触发窗（trigger window）内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气。在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸。指令呼吸是以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式送气。,同步间歇指令通气（SIMV）,参数设置：潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发敏感度，当压力控制SIMV时需设
10、置压力水平特点：通过设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟量；SIMV能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力学负面影响；通过调整预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，减轻呼吸肌萎缩；可用于长期带机的患者的撤机；但不适当的参数设置（如流速及VT设定不当）可增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳或过度通气。,压力支持通气（PSV）,压力、流量触发 压力控制 流速切换基本参数 触发灵敏度 支持压力呼气触发灵敏（ETS）,压力支持通气（PSV）,压力支持通气（Pressure Support Ventilation,PSV）属于部分通气支持模式，是患者触发、压
11、力目标、流量切换的一种机械通气模式。患者触发通气，呼吸频率，潮气量及吸呼比，当气道压力达预设的压力支持水平时，吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气。,压力支持通气（PSV）,适用于呼吸中枢正常的患者，当设定水平适当时，则少有人-机对抗，减轻呼吸功 ；PSV是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩；对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后患者；一些研究认为5-8cmH2O的PSV可克服气管导管和呼吸机回路的阻力，故PSV可应用于撤机过程；这种以恒定压力与流速波形的通气辅助，在患者的需要和呼吸机送气完全协调方面并非是理想的；如当出现浅快呼吸患者，应调整PS水平及/或根据流速波
12、形，调整呼气灵敏度以改善人-机不同步；当回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相。对呼吸中枢驱动功能障碍的患者也可导致每分通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此，不宜使用该模式。,双相气道正压通气（BIPAP）,时间触发 压力控制 时间切换 +自主呼吸基本参数 高、低相压力 高、低相压力持续时间BIPAP=双水平CPAP病人在任何相均可自主呼吸呼吸机的高低压力转换周期与患者的自主吸、呼周期无必然联系,双相气道正压通气（BIPAP）,BIPAP通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换，每个压力水平，压力时间比均独立可调，可转化为反比BIPAP或气道压力释放通
13、气（APRV）；BIPAP通气时患者的自主呼吸少受干扰，当高压时间持续较长时，增加平均气道压，可明显改善患者的氧合；BIPAP通气时可由控制通气向自主呼吸过度，不用变更通气模式直至呼吸机撤离。该模式具有压力控制模式特点，但在高压水平又允许患者自主呼吸；与PSV合用时，患者容易从控制呼吸向自主呼吸过渡。,初 始 设 置,通气参数的调整,潮气量的设定,在容量控制通气模式下，潮气量的选择应确保足够的气体交换及患者的舒适性，通常依据体重选择5-12ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整；依据肺机械参数，维持气道压最低时的VT，其压力最高应低于30-35cmH2O，可避免气压伤及呼吸机相关性肺
14、损伤（VILI）；在压力控制通气模式下，潮气量是由选定的目标压力、呼吸系统的阻力及患者的自主呼吸方式决定的； 最终应根据血气分析进行调整。,呼吸频率的设定,呼吸频率的选择根据通气模式、死腔/潮气量比、代谢率、目标PCO2水平及自主呼吸强度等决定。成人通常设定为12-20次/分。急/慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标PCO2水平超过20次/分，但应避免呼吸频率过快导致气体陷闭及PEEPI增加。最终精确调整呼吸频率应依据PH、PaCO2与PaO2的变化，综合调整VT与f。,流速调节,理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要。成人常用的流速设置在40-60L/min之间,根据分钟通气量和呼吸
15、系统的阻力和肺的顺应性调整。压力控制型通气模式下流速由选择的压力水平、气道阻力及患者的吸气努力决定。流速波形在临床常用减速波或方波。,吸呼比I：E设置,I:E的选择是基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水平。适当的设置能保持良好的人-机同步性。自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.52。控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比，但应注意患者的舒适度、监测PEEPi及对心血管系统的影响。,触发灵敏度调节,一般情况下，压力触发常为-0.5-1.5cmH2O,流速触发常为2-5L/min。合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调；一些研究表明流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功；若触发敏感度过高，会引起与患者用力无关的自动触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。,吸入氧浓度（FiO2）,机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下。设法维持SaO290%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；若适当PEEP 和MAP可以使SaO290%，应保持最低的FiO2。,谢 谢 !,
