1、日趋复杂的起搏心电图gutan98,心脏起搏的治疗效果已经肯定，随着起搏技术的飞速发展，多种功能不同类型起搏器和电极导线的问世以及植人技术的改进，使起搏治疗的适应证不断拓宽，应用范围越来越广，目前我国几乎遍及地、市级医院，因此如何识别起搏系统正常或异常就显得极为重要。而识别起搏系统工作状态的最可靠而又简单的诊断工具就是心电图（包括常规心电图和动态心电图），从事心脏起搏技术的医技人员，必须掌握和熟悉正常与异常的起搏心电图。,一、正常起搏心电图,鉴于心脏起搏的电极导线可放在心室和或心房，因此便有心室和或心房起搏心电图。有效地心室或和心房起搏应为刺激信号（又称钉样标记）后紧跟着心室或心房除极波。,(
2、一）心室起搏图形 刺激信号后紧随着宽大畸形的QRS波（除极）和方向相反的T波（复极）。应提醒注意的是，有效心室起搏必须见到复极的T波，因为在单极起搏时刺激信号大，常伴有信号过冲现象，貌似QRS波，实际心室并未除极。,（二）心房起搏图形 刺激信号后紧随着与正常窦性P波形态不同的起搏P波（除极）和PR段（复极），经正常房室传导（ PR间期）产生室上性QRS波（窄QRS波），如伴室内阻滞，亦可为宽QRS波。,（三）单极和双极起搏 阳极和阴极组成一对电偶，单极起搏时其阳极为起搏器外壳，阴极为接触心肌或心内膜电极，两者相距较远，电偶大，刺激信号亦大。双极起搏时阳极和阴极同在心腔内，相距约IOmm，距离短
3、，电偶小，刺激信号亦小，有时在某些导联甚至不易分辨。,（四）不同部位起搏心电图 描记一份12导联的常规心电图，对了解心脏起搏部位很有帮助，右室起搏呈LBBB型，与不同心室起源的室性早搏道理一样，室间隔部起搏则图形不典型，且QRS波可不宽。电轴对了解起搏部位很有帮助，心室起搏时，电轴左偏说明起搏在心尖部，电轴右偏在流出道，电轴正常在室中部。,心房起搏时，P波直立说明在心房上部起搏，P波倒置在心房下部或冠状窦口附近起搏，P波双向在心房中部起搏。 常用的右室心尖部起搏图形是电轴左偏伴LBBB，左室心尖部起搏则是电轴左偏十RBBB。,如起搏心电图的图形在短时间内有RBBB，病人伴有胸痛不适或起搏不良，
4、最大可能是电极导线穿出右室抵达左室外膜起搏，极少数病例可能是导线滑入冠状静脉窦的后分支致左室外膜起搏。 如原为电轴左偏的心电图短时间内变为电轴右偏，则可能导线从。0尖部移位于流出道。,（五）起搏器编码 欲了解起搏器的工作方式和作用，以及不同的工作方式表现的心电图特点，应首先知道起搏器编码以及它代表的含义。1974年国际心脏病的联合专门委员会（ICH）制定了一个三位数字的起搏器代码，并于1981年在北美起搏和电生理协按（NASPE）的主持下，扩充为五位数字的代码（表1）.1987年2月作了一次修改，即目前通用的NBG代码（表2）。,各字母代表的涵义是：A=心房，V= 心室， D A V，O= 没
5、有，R= 频率调节。,NBG代码表中前五位字母分别代表：l起搏（刺激）的心脏，只反映起搏功能。 2感知的心腔，反映了起搏器的同步功能。 3感知后的反应方式。起搏器感知病人自身心搏后，采取什么方式达到同步作用避免节律竞争。 I= 抑制（inhibited），起搏器感知到病人自身心搏后即抑制起搏器发放电脉冲，避免发生节律竞争，达到同步目的。 T= 触发（triggered）：当起搏器感知到病人的自身心搏后，随即触发起搏器发放电脉冲，因该刺激是落在自身心搏形成的有效不应期内，故不会再激动心脏，从而避免节律竞争，达到同步目的。4程控（P一单项，M一多项）或频率调节（R）功能。5抗心动过速功能，此数字很
6、少应用，因为一般的起搏器均用于治疗心动过缓，快速性心律失常很少应用，ICD将会使用此数字。,表1ICHDNASPE起搏器代码（1981）,数字 1 2 3 4 5类型 起搏心脏 感知心腔 感知后反应方式 程控功能 抗心动过代用 V一心室 V一心室 T一触发 P一单项 B一短阵快速字母 A一心房 A一心房 I-抑制 M 一多项 刺激 D-(A+V) D-(A+V) D-(I+ T) C一遥测 N一正常频率 O一无 O一无 S一扫描,表2 NBG起搏器代码（198）,数字 1 2 3 4 5类型 起搏心脏 感知心腔 感知后反应方式 程控频率反应 抗心动过速 0一无 0一无 O一无 O一无 0一无代
7、用 V一心室 V一心室 I-抑制 P一单项 B一短阵快速字母 A一心房 A一心房 T一触发 M一多项 S一电击 D一双腔 D一双腔 D一双重 C一遥测 D一双腔 R-频率调节,（六）单脏起搏心电图 1VVI：接起搏器编码来解释这三个字母的意思是，起搏心室，感知心室的R波（感知病人自身心搏，可以是室性早搏或室主性下传的QRS波），采取的反应方式是抑制起搏器的电脉冲发放，避免节律竞争，达到同步目的。VVI工作时，有两个节奏点控制着心室搏动，其一为起搏器发出的心室激动，其二为自身的心室搏动（可以是窦性下传的搏动或室性早搏），因此，可以产生心室融合波（融合搏动），其组成视两个激动所占比例大小而呈不同融
8、合波形态，自身搏动与下一个起搏搏动间距离为逸搏间期，通常起搏间期一逸搏间期，逸搏间期的长短可反映感知功能是否正常。,2AAI：代表的意思是起搏心房，并可感知自身的心房搏动（窦性P波或房性早搏异位P波），采取抑制方式不使起搏器发放电脉冲起搏心房，从而避免节律竞争，亦有起搏间期。逸搏间期和心房融合波。VVI工作方式因失去房室顺序起搏，属于非生理性 ZAAI仍可维持正常的房室顺序作用，但频率固定，属于半生理性。单腔起搏器由于只放一条导线，操作简单，费用较低，尤其是VVI型起搏器目前仍是我国基层最常用的一种。,（七）双脏起搏心电图 双脏起搏器的最大优点是能保持房室顺序起搏功能，既可起搏心房又可起搏心室
9、，并能够感知自身的心房和心室搏动，采取抑制和或触发方式，避免节律竞争，随着病人窦性心律的快慢、房室传导的好坏等可表现不同的工作方式，以达到最佳的血液动力效应，因此属于生理性起搏范畴。,1VAT感知自身心房激动，触发心室起搏，最适合用于窦房结功能正常、房室阻滞的病人，还有心房频率跟随作用。2VDll一实际是VAT和WI两种工作方式的组合，与VAT的适应证相同，这种工作方式的起搏器已用于临床，区只需用一条导线兼具。动室起搏和心房感知作用。3DVH一可以顺序起搏心房和心室，感知病人自身的心室搏动，采取抑制起搏器发放电脉冲的方式，避免节律竞争。适用于窦房结和房室结均有病变的病人。,4DDH一实际是AA
10、I与VVI的组合，因不具有心房触发作用，故在快速房性心律失常时，不会使心室率增快。5DDW一是双脏起搏器的典型方式，能同时起搏。D房和心室，感知自身的心房和心室激动，既有抑制又有触发反应，类似人工制造的窦房结和房室结，它包括了所有双脏起搏的工作方式。,（八）三腔起搏心电图 三脏起搏是近年来发展的一项新技术，是起搏器适应证的扩展，左、右心房同步十右室起搏，用于治疗阵发性房颤，心房为左房和右房同步起搏形成的融合搏动，心室仍为平常的起搏表现。 三脏起搏的另一类型是左、右心室同步十右房起搏，用于治疗充血性心力衰竭，心室为左室和右室同步起搏产生的搏动，心房仍为平常的起搏表现。,( 九）四脏起搏心电图 对
11、有阵发性房颤。房内阻滞和充血性心力衰竭、室内阻滞的人可采用四腔起搏治疗、即左、右心房同步，左、右心室同步。,(十)双腔频率跟踪（DDDR ）起搏心电图DODR具有DDD起搏器的所有功能，两者的不同之处就是对于最大频率的反应，DDD是P波跟踪频率（Ptraching），DDDR是传感器驱动频率（sensordriven）。 在上限频率（upper rate limit，URL）时， DDDR可表现为几种反应：假文氏阻滞、2：l房室阻滞、房室顺序起搏和P波同步起搏。DDDR有最大跟踪频率（maximum tracking rate， MTR）、最大传感器频率(maximum sensorrate，
12、MSR）， MTR的心电图表现是 P波跟踪起搏（感知 P波触发心室起搏，即VAT工作方式），而MSR是房室顺序起搏。 当病人有变时性功能不良或程控起搏器的频率高于自主心房率时，则表现为传感器驱的起搏心律，即房室顺序起搏。,DDDR起搏器需要对MTR和 MSR进行特殊程控以达到人同要求。如程控的 MSR大于MTR而小于 URL时， P波跟踪仍有可能发生，这必须发生在特殊条件下，即自主。心房搏动出现的时间恰好在心房感知窗（atrial。sensing window， ASW）内。在采用DDDR起搏器时，应很好地程控，使自身与传感器心率互相协调，以发挥最大的血液动力学效果。如传感器心率和自主心率不很
13、好协调，则周长间期变化较大，于血液动力学不利。,（十一）心室起搏与STT变化右室心尖部起搏，除极顺序与正常相反，自右向左，由心尖到心底部，由于除极异常复极也发生变化，在心电图上出现与主波方向相反的ST-T改变，当出现自主心律时，在R波向上的导联，ST段压低，T波倒置，有时T波倒置很深，类似缺血性T波倒置，甚至怀疑为心内膜下心肌梗死，但并无动态变化和酶学改变，这种St-T改变必须在移出起搏器后方可恢复。,冠心病患者安植起搏器亦不少见，从心电图上如何诊断并存的心肌梗死十分重要，如果病人均为起搏心律，则很难看出 Q波和 STT改变，这时可用胸壁刺激方法，引出自主心律，观察STT变化。也有作者报告在起
14、搏心律时如左侧心前导联出现小q波，也有助于前壁心肌梗死的诊断，当然更需结合临床症状和生化检查。,二、异常起搏心电图,最能帮助诊断起搏系统故障的工具是常规心电图和动态心电图，起搏系统的故障主要可分为三大类，即起搏故障、感知故障和特殊功能丧失。,(一）起搏输出故障心电图的表现是有刺激信号但不能夺获心房或心室，即没有心房或心室的除极和复极波。起搏输出故障的原因有阈值升高。导线电极移位。导线绝缘层破裂、导线与起搏器连接不紧、松脱、导线折断、脉冲发生器元件失灵以及电池耗竭等。,(二）起搏器感知故障l、感知不足 以心房或心室按需功能为工作方式的起搏器如AAI、VVI、DVI等，当出现自主心律且又在其不应期
15、之外，不能抑制起搏器的电脉冲（刺激信号）发放，则说明感知不足。2，部分感知按需工作方式的起搏器，当出现自主心率，且在其不应期之外。虽然抑制脉冲发生器的电脉冲发放，但逸搏间期不充分，即逸搏间期短于起搏间期，说明起搏器对自主心律仅部分感知。,3感知过度（或误感知）起搏器对体内电信号（如心房P波、心室QRS波。T波、肌电等）或体外电信号（如电磁波。交流电等）感知，抑制起搏器的电脉冲发放，导致不起搏心房或心室，出现长的间歇，甚至心室停顿而发生晕厥。,三、具有特殊功能的起搏心电图,由于起搏工程技术的飞速发展。起搏器的功能也越来越复杂，具有特殊功能的起搏器也反映在心电图上，如对此不了解，则难以正确分析心电
16、图变化，甚而导致错误诊断。,（一）起搏器介导性心动过速（pacemaker-mediatedtachycardia,PMT)当心室起搏发生 shi室房传导(V-A)时，逆行P波被具有心房感知功能的双腔起搏器所感知，经程控的AV延迟触发心室起搏(VAT工作方式），心室起搏后又产生逆传P波，如此循环不已，形成PMT。 PMT的发生原理是由于 V-A传导，而引起V-A传导的主要原因是室性早搏后发生逆传，的占9o，房性早搏发生逆传约占10%。,1消除PMT的主要方法是打断折返环的一条途径，即前传支或逆传支，便可终止心动过速。消除前传支PMT的前传支是具有感知心房触发心室起搏(VAT）的双腔起搏器，消除
17、这一折返途径的主要方法是将起搏器的工作方式改为DDL DVL DOO、VVI等，因不再具有心房跟踪作用，则可终止心动过速，通过程控或放置磁铁即可达到目的。 2消除逆传支PMT的逆传支是具有逆传功能的房室交界区，消除这一折返径路的方法是延长有效心房不应期（AERP）或心室后心房不应期(PVARP)，使道传的P波落于心房不应期内不被起搏器的心房通道感知，从而打断折返环终止心动过速。,（二）自动工作方式转换（automatic mode switch,AMS)具有感知心房触发心室起搏(VAT）的双腔起搏器、当病人发生快速房性心律失常(房性心动过速、心房扑动、心房颤动）时，可i因心房跟踪而产生极快的心
18、室起搏，不仅影响血液动力学，甚至会给病人带来危险。为防止出现这一不良反应，可以启动起搏的AMS功能，此时会自动地转为DDI（R）或YVI（R）工作方式。使心室率降至低限频率水平。一旦病人的心律转为窦性心律、起搏器又自动转为DDD（R）工作方式，恢复房室顺序起搏，保持良好的血液动力学效应。,（三）上限频率（URL反应双腔起搏器国具有心房感知心室触发作用（VAT），如出现快速心律失常，为防止心室率过快，设置上限跟踪频率（maximum tracking ra， MTR），超出这一界限，便发生房室阻滞，使心室率降下来，房室阻滞有两种类型：文氏型和2：1阻滞型。,1.文氏型AVB又称假文氏反应，受MT
19、R和ARP影响，快频率间期必须长于心房不应期才可发生文氏型阻滞，文氏周长为上述两个间期之差，举例说明：如程控的AVJ200ms，PVARP25Oms，则TARP (总的心房不应期）45Oms，如 MTR 125次分（48Oms），则不可能发生文氏型阻滞，因文氏周期太短，仅3Oms（480450ms），因此，当ARP为45Oms时，最大上限频率不能超过125次分，否则起搏器对快速心房率的反应将是发生2：1 阻滞，而不是文氏现象，当URL 100 次分（600ms），文氏周期（AVI延长值） 15Oms（600450ms），对快速心房率反应则是文氏阻滞，AVI变化于200350ms之间，总之，为了
20、能发生文氏反应，起搏器的URLI（上限频率间期）必须大于ARP。2 2:1 AVB 快速心房率超过URL时，DDD起搏器亦可发生 2: 1阻滞，不使心室率过快，必须是 URL= ARP。,（四）回退保护（Fallback）功能当自身心房率URL时，心室频率可减慢至程控的Fallback频率水平，Fallback可以两种方式工作：1失去房室同步起搏器从心心房感知变为VVI工作方式，心室率逐渐降低到FallbaCk频率水平。2保留房室同步心室起搏频率以文氏型阻滞方式逐渐降至程控的Fallback频率水平。,（五）频率平稳化（raesmoohing）当发生快速房性心律失常，心室率过快时，DDD起搏器
21、可启用频率平稳化功能加以限制不使心率太快。频率平稳化用百分数表示：有 3，6，125，25，其方法采用前一个心室起搏周长(V-V)的百分数值，加于后一个心室起搏周长之内，使起搏间期延长，心率变慢。举例说明：如采用 6频率平稳化，患者前一个（第一个）心室起搏周长为500ms(120次分），第二个心室起搏周长= 500 x O06+500= 530ms(113次分），第三个。动室起搏周长 530 x 0 O6 530 562ms （ 106次分），如此持续下去直至达到需要的心室率水平。,（六）滞后频率滞后频率是比基础频率（下限频率）更低的频率，目的是使病人在不活动的休息状态下出现更多的自主心律，不
22、仅可改善心脏的血液动力学，病人感到舒服，而且也减少起搏器电能消耗。在AAI R），AAT（R）和DDD（R）工作方式时，起搏间期后出现的自主P波被感知后开始以滞后频率起搏。在VVI（R）， VVT（R）， DDI（R）和DVI（R)工作方式时，从出现自身R波或室性早搏（PVC）被感知后开始以滞后频率起搏。,（七）交叉感知如 DDD起搏器心室通道不合适地感知心房刺激，误将心房 P波认为是心室 QRS波，导致间歇性或完全性心室输出抑制，此时如病人无自主搏动出现，则可能发生晕厥。但此种情况目前已不可能发生，因为起搏器都设置有安全起搏方式或非生理性AV延迟功能，一旦发生交叉感知，起搏器便以 AVI 1
23、10oms的房室顺序起搏形式出现，在这段非生理性的 AVI内，起搏器对任何信号均不感知，仅顺序起搏心房和心室。心电图表现的交叉感知特点是发现比原来程控AVI突然缩短的房室顺序起搏图形。,产生交叉感知的原因可能系程控参数不合适，如心房输出过高、心室空白期过短、心室感知敏感度过高、绝缘层破裂导致不合适的心房刺激被感知，以及导线移位使心房和心室电极相距过近，如导线至低位右心房靠近三尖瓣或右室流出道。,处理方法：1去除证据确凿的原因，如导线移位、绝缘层破裂等。2起搏导线，从单极改为双极。3降低心房输出。4降低心室感知敏感度。5增加心室空白间期。6起搏方式变为DOO，DAT，DAD，AAJ等，避免心室电极被感知。,起搏心电图尽管已有42年的历史，但是起搏器近Ic年来进展迅猛，功能日趋复杂，随之起搏心电图也成了一个难点，这一难点对起搏专业的医师都十分困难，而对临床医生及心电图医师则更加困难，阅读、解析和诊断这些心电图不仅需要全面了解起搏器功能，还要熟知具体患者所用的各种参数等，才能认识患者的形形色色复杂的心电图，这是O电图领域目前的一个难点，也是面临着的最大挑战之一，如何面对这一挑战，正确解释心电图现象并相应处理病人，目前仍在探索之中。,谢谢！,
