1、乙肝防治与健康管理,中航一飞院职工医院2017年3月,7/17/2018,1,病原及流行病学、自然史传播途径及预防乙肝疫苗的应用临床诊断和实验室检查抗病毒治疗阻断母婴传播随访管理,7/17/2018,7,免疫清除期,非活动或低复制期,再活动期,不治疗但应检测,免疫耐受,需治疗,不治疗但应检测,需治疗,HBV携带者HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA +ALT 肝活检 -,自然史,HBeAg(+)慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA + ALT/AST + 肝活检 +,HBeAg(-)慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA +ALT + 肝活检 +,
2、非活动状态HBsAg携带者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA -ALT/AST - 肝活检 -,发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于 HBeAg 阴性者HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生HCC高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平等,7/17/2018,9,肝硬化和肝癌的危险因素,乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，可
3、诊断为慢性HBV感染,7/17/2018,17,临床诊断,慢性乙型肝炎,隐匿性慢性乙肝,乙型肝炎肝硬化,携带者,慢性HBV携带(耐受),非活动性HBsAg携带,HBeAg(+),HBeAg(-),慢性HBV感染,代偿期,失代偿期,HBsAg(-)，HBV NDA(+),根据肝功能损害程度分为轻度/中度/重度,分为活动期/静止期,ALT正常, 慢性乙型肝炎 - HBeAg阳性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变 - HBeAg阴性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg和HBV DNA 阳性，HBeAg持续阴
4、性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变,7/17/2018,18,临床诊断, 乙型肝炎肝硬化 弥漫性纤维化 + 假小叶形成 - 代偿期肝硬化： 一般属Child-Pugh A级。 可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现 - 失代偿期肝硬化： 一般属Child-Pugh B、C级。 患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑 病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿,7/17/2018,19,临床诊断, 携带者 - 慢性HBV携带者： 血清HBsAg和HBV-DNA为阳性， HBeAg或抗-HBe阳性，但 1
5、 年内连续随访 3 次以上 ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无异常 - 非活动性HBsAg携带者： 血清HBsAg阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV-DNA检测不到或低 于最低检测限，1 年内连续随访 3 次以上 ALT 均在 正常范围。肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动 指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变轻微,7/17/2018,20,临床诊断, 隐匿性慢性乙型肝炎 - 血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴 有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性 - 另约20%隐匿性慢性乙型
6、肝炎患者除HBV DNA阳性 外，其余HBV血清学标志均为阴性 - 诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤,7/17/2018,21,临床诊断,生化学检查 - ALT、AST：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用 - 血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关 - 凝血酶原时间(PT)：反映肝脏凝血因子合成功能 - 胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合成功能，可作参考 - 白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能，A/G可作参考 - 甲胎蛋白(AFP)：出现明显升高往往提示发生HCC,7/17/2018,24,实验室检查,慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除 HBV ，减轻肝细胞炎症坏死
7、以及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、 HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙肝治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，抗病毒是关键,7/17/2018,32,治疗的总体目标,干扰素类 - 优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高， 疗效相对持久，耐药变异较少；缺点是需要注射 给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者核苷(酸)类似物 - 优点是口服给药，抑制病毒作用强，可用于肝功 能失代偿者；缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清 学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐 药变异，停药后可出现病情恶化,7/17/2018,42,抗病毒治疗的药物选择和流程,7/17/2018,43,抗病毒治疗的药物选择和流程,ALT2ULNHBV DNA1105拷贝/ml,ALT2ULN,ALT2ULNHBV DNA1104拷贝/ml,普通IFN或PegIFN-2a或拉米夫定或阿德福韦酯或恩替卡韦,观察ALT升高或肝活检有中重度炎症者可考虑治疗,普通IFN或PegIFN-2a或拉米夫定或阿德福韦酯或恩替卡韦,HBeAg阳性,HBeAg阴性,代偿性肝病,慢性乙型肝炎,失代偿性肝病、肝移植、免疫抑制患者,拉米夫定，但对拉米夫定耐药患者可用其他已批准的核苷(酸)类似物,谢谢聆听 欢迎指正,
