1、公利医院全科医师 吴火丰,新生儿黄疸 Neonatal Jaundice,定义：新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，是血中胆红素水平升高引起巩膜、粘膜、皮肤或其他器官黄染。 有生理性和病理性之分 新生儿时期常见的临床现象（普遍性、复杂性） 重者可发生胆红素脑病（危害性）,一、概述,胆红素的代谢,血红蛋白 血红素 胆绿素 胆红素胆红素+白蛋白肝细胞摄取胆红素形成结合胆红素经胆道，肠腔排泄,新生儿黄疸,二、新生儿胆红素代谢特点,胆红素生成增加：新生儿8.5mg/kg/d，成人 3.8mg/kg/d。红细胞寿命短；旁路胆红素生成较多；血氧分压高，红细胞破坏过多。联结的胆红素不足： 白蛋白含量低（尤其是
2、 早产儿），联结胆红素的量就小；酸中毒也可减少胆红素的联结。肝功处理胆红素能力差：摄取低下；结合受限；排泄功能不成熟。肠肝循环特殊：“重吸收多”。,三、黄疸分类,新生儿黄疸,生理性黄疸(physiological jaundice)病理性黄疸(pathologic jaundice),四、生理性黄疸与病理性黄疸区别,五、 病 理 性 黄 疸 的 原 因 分 类,黄疸的发病因素随时代而变化。 70年代感染因素为第一位，溶血为第二位。 目前围生期因素为第一，溶血第二，原因不明、母乳性第三，感染第五。,1.胆红素生成增多的疾病（高间胆血症）,1）溶血性： 同族免疫性溶血（ABO、Rh溶血） 红细胞膜
3、异常（球形、椭圆形、固缩形红细胞增多症） 红细胞酶异常（G-6-PD酶缺乏症） 血红蛋白病（地中海贫血，以地中海贫血常见） 感染(细菌性败血症) 2）红细胞增多症3）血管外出血（血肿、肺、脑等脏器出血）4）药物：催产素（红细胞破坏增加）、 V-K3 5）V-E缺乏（致溶血）,2.肝细胞摄取、结合胆红素减少的疾病 （间胆增高）,1)感染：各种感染均可影响肝细胞对胆红素的代谢。2)母乳性（母乳中孕二醇、不饱和脂肪酸含量高抑制了葡萄糖醛酸转移酶活力，母乳中葡萄糖醛酸苷酶含量高，增强了肠肝循环）。3)缺氧、酸中毒、低血糖、低体温、低蛋白血症。4)母亲疾病：妊高征、贫血、心肾疾病、糖尿病。 5)药物：V
4、-K、水杨酸、母降压药等。6)微量元素缺乏，如镁（抑制酶生成）。7)甲低、先天愚型（肝酶受抑制）。8)先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症（遗传性）；家族性暂时性高胆红素血症；先天性非溶血性黄疸（常染色体显性遗传，新生儿期发病，轻微，不易确诊，诊断年龄平均18岁）。,胎粪粘稠、排迟。肠闭锁。药物致肠麻痹等使胎便排泄不畅的因素,3.肠肝循环异常（间胆增高）,1）肝内外胆道阻塞（胆汁排泄障碍）： 新生儿肝炎：乙肝、TORCH感染肝炎 先天性胆道闭锁 胆汁粘稠综合征 胆总管囊肿、结石、穿孔，外源性胆管受压（如淋巴结、肿瘤等）2）遗传代谢性疾病： 1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、糖原累积症、果糖血症、垂体功
5、能低下等。3）先天性持续性淤胆： 肝内胆管缺如、肝动脉发育不良、家族性肝内胆汁淤积症。4）获得性肝内胆汁淤积症： 感染，药物致肝损伤（利副平、无味红霉素、冬眠灵等），全静脉营养。,4.胆红素排泄障碍（高直胆血症）,六、诊 断,1.注意病史：胎次、感染史、缺氧史、黄疸出现时间、用药史、家族史等。1）生后24h内黄疸者注意ABO、Rh溶血。2）生后2-3天黄疸多为生理性，如黄疸深、重、持续时间长应病理性，多为围产因素所致。3）黄疸发生在生后4-5天后，注意败血症、胎便排泄迟。4）生理性黄疸已过，黄疸持续加深一般情况又好，注意母乳性黄胆。5）尿色深黄染尿布、便白注意梗阻性（直胆高），便黄、尿浅黄不染
6、尿布多为非梗阻性（间胆增高）。,2.查体时注意,1）黄疸部位与胆红素水平：部位 胆红素水平头颈部 约100 mol/L左右 6/dl左右躯干上半部 150 mol/L左右 9/dl左右躯干上下、大腿 200 mol/L左右 12/dl左右上肢、膝关节下 250 mol/L左右 15/dl左右手、足心 256 mol/L 15/dl2）黄疸颜色:色鲜艳有光泽，橘黄色、金黄色多为间胆增高,暗绿色、灰黄色多为直胆增高。,3. 实验室检查：（高间胆血症）,1）末梢血红细胞、网织红细胞、血红蛋 白，确定有无贫血，同时测肝功，确 定胆红素水平及类型，如间胆高。2）如疑为溶血性疾病，网织红应6%， 有核红细
7、胞增高。3）母、儿血型，溶血三项。,3）溶血三项 : 改良直接Coombs test （）说明红细胞被致敏（免疫性溶血） （）说明非免疫性溶血或非溶血性高间胆血症。 抗体释放实验 游离抗体实验 注意: 母、儿血型不合加前两项任何一项阳性可以确诊，必要时做间接Coombs test查游离抗体种类及效价。,4）除外血型不合后 疑为G-6-PD酶缺陷，测高铁血红蛋白还原率，75%时测G-6-PD酶活性。 疑为红细胞形态异常，查血涂片，观察球形、椭圆形、口形、固缩形等（1015%有意义），红细胞脆性增加。 疑为血红蛋白病，查血红蛋白电泳，血涂片可见靶形红细胞，红细胞脆性降低。 疑为催产素引起，测血钠、
8、渗透压（均降低） 疑为V-E缺乏，测血中V-E水平。 5）感染致溶血，做血培养、CRP、血沉。,6）非溶血性高间胆血症 RBC增多症：测Hb、RBC压积。 低蛋白血症： 母乳性：目前无特殊检测方法，有报道测母乳汁或婴儿粪便中葡萄糖醛酸苷酶含量。 甲状腺功能减低：测T4、TSH，膝关节X片（看骨化中心），B超甲状腺。,诊断流程,正常或降低,总胆红素,红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC,窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合症、Grigler-Najiar综合症、Gilbert综合症甲低、母乳性黄疸,感染、胎胎输血母胎输血、
9、SGA LGA、脐带延迟结扎,细菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血症 、 酪氨酸血症、囊性纤维化 、胆总管囊肿、胆道闭锁 、1-抗胰蛋白酶缺乏,足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl或每日上升5mg/dl,改良Coombs试验,黄疸,升高,RBC压积,正常,升高,直接胆红素,阴性,阳性,RBC形态、网织RBC,正常,异常,足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl或每日升高5mg/dl,Rh 、ABO及其他血型不合,病理性黄疸,生理性黄疸,新生儿溶血病,Hemolytic Disease of the Newborn,一、概述,新生儿黄疸,1、定义：指母婴血型不合引起的新生儿同族
10、免疫性溶血。以ABO血型不合新生儿溶血病为最常见，其次为Rh血型系统。2、发生率： ABO溶血病占新生儿溶血的85.3Rh溶血病占14.6MN溶血病占0.1ABO血型不合中约1/5发病RhD血型不合者约1/20发病,二、人类ABO血型系统的分类,三、病因及发病机理,母为Rh阴性胎儿为Rh阳性胎儿红细胞经胎盘入母体母体被胎儿红细胞的D抗原致敏母体产生抗DIgG抗体进入胎儿血循环母体的抗D抗体使胎儿的红细胞被致敏致敏的胎儿红细胞被破坏,Rh血型系统,Rh血型系统的基因型和表型命名比较复杂。一般采用Fisher命名法。由于抗原引起的反应绝大多数是由D抗原与其相应抗体反应所致，因此临床上通常只以D抗原
11、的存在与否来表示Rh阳性或Rh阴性。人体内无Rh的天然抗体。仅在两种情况下可出现Rh抗体：Rh阴性者接受了Rh阳性的血；Rh阴性的妇女怀有Rh阳性的胎儿。,四、临床表现,黄疸：多数ABO溶血在生后2-3天出现，而Rh溶血一般在24h内出现。贫血：重症Rh溶血严重贫血伴心力衰竭，Hb可低于80g/L，持续36周。肝脾大：Rh溶血多见，ABO溶血很少发生。胆红素脑病（核黄疸 kernicterus),胆红素脑病bilirubin-encephalopathy,临床分期：警告期；痉挛期；恢复期；后遗症期四联症：手足徐动（100%）；眼球运动障碍（90%）；听觉障碍（50%）；牙釉质发育不全（75%）
12、,临床分期,多于生后47天出现症状,治疗,目的：降低胆红素，防止胆红素脑病。原则：早期干预、病因治疗、对症处理、神经行为随访和干预（目前）,（一）早期干预,1、新生儿黄疸干预推荐方案（2001年中华儿科杂志）,2001年“新生儿黄疸干预推荐方案”指出新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等，易形成胆红素脑病，如有上述一个或多个的高危因素应尽早干预。下面为胎龄35周新生儿发生重症高胆红素血症的高危因素认识，可供参考。,2、选择干预方案时的注意事项,()小时以内出现黄疸者，应积极寻找病因，并给予积极的光疗() 出生天内（尤其是出生后天内）接近但尚未达到干预标准者
13、，应严密检测胆红素水平，以便得到及时治疗。() “考虑光疗”是指该日龄的血清胆红素水平，可以根据临床病史、病程和体检作出判断，选择光疗或严密监测胆红素水平。()“光疗失败”是指光疗小时后，血清胆红素仍上升.umol/l.h,如达到上述标准可视作光疗失败，准备换血。() 早产儿胆红素增长速度快，肝脏和血脑屏障发育不成熟，容易发生胆红素脑病，应给予更早期的预防性光疗。,干预方法,1光照疗法：我国多使用的是荧光管(蓝光或白光)作为光源的双面光疗。光照时非结合胆红素结构发生变化后由胆汁和肾脏排出。影响光疗效果的因素为光源性质与强度、单面光源或多面光源、光源-光照对象距离、暴露在光照下的体表面积及光照时
14、间。 机理：未结合胆红素不溶于水，但能吸收光线，皮肤经光照后未结合胆红素形成光照异构体，极性增强，可溶于水，随胆汁或尿液排出。 光源：蓝光最好(主峰波长为425475nm)，也可选择白光(波长550600nm)或绿光(波长510530nm)。 方法：单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤黄疸治疗法。 时间：分连续和间歇照射。前者为24 h连续照射；后者是照1O一12 h，间歇1214 h。不论何法，应视病情而定。,适应症：1）血清总胆红素12mg/dl，ELBW5mg/dl，VLBW6mg/dl2）溶血病患儿，生后血清总胆红素5mg/dl3）目前观点：对VLBW生后即进行预防性光疗。光疗注意事项：1
15、）由于光疗时不显性失水增加，因此光疗时液体入量需增加15一20 以ml/( Kg.d)计。2）光疗期间需密切监测血清胆红素浓度，一般1224 h测定1次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每46 h测定血清胆红素和红细胞压积。3）保护患儿的眼睛和会阴光疗的副作用：可出现发热、皮疹、腹泻，但多不严重，可继续光疗；光疗时不显性失水增加；核黄素破坏加速，适量补充；血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，光疗可使皮肤呈青铜色，即青铜症。,新生儿黄疸,2、换血疗法： 换出部分血中游离胆抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。 传统的方法：脐
16、静脉单通道反复抽、输血法，脐静、动脉同步换血法。需要插管，难度较大，副作用及并发症多。 改良双管同步换血法，为目前所提倡，多数采用周围血管同步换血法，不需脐静脉插管，创伤小，安全有效，副作用少。 换血量为患儿血量2倍（约 150180ml/kg),换血指征：大部分Rh溶血和少数严重ABO溶血有下列任一指征立即换血。1）产前诊断明确，脐血Hb120g/L，总胆4mg/dl伴水肿、肝脾大、心衰者； 2）生后12h内胆红素每小时上升0.7mg/dl； 3）总胆20mg/dl； 4）早期有核黄疸症状者； 5）早产合并严重缺氧酸中毒或前一胎严重溶血，放宽指征,血液的选择：Rh血型不合时，采用Rh血型与母
17、同型，ABO血型与新生儿同型或O型血。ABO血型不合时，最好采用AB型血浆和O型红细胞混合后换血，也可选用O型或与子同型血液换血。血液首选新鲜血（3天内）。抗凝剂：每100 ml血加肝素34mg，换血后可用肝素半量的鱼精蛋白中和。枸橼酸盐保养液可结合游离钙，引起低钙血症，故每换100 ml血应缓注10葡萄糖酸钙1ml，换血结束时再缓注23ml。,3、药物治疗酶诱导剂：苯巴比妥5 mg/( Kg.d)，分23次服；尼可刹米100mg(Kg.d)，分3次口服。抑制溶血过程：大剂量丙种球蛋白：一般用于重症溶血病的早期，用量为1g/Kg，46 h内静脉滴注。减少游离的未结合胆红素：白蛋白：一般用于生后1周内的重症高胆红素血症，用量1g/Kg加葡萄糖液1O20ml静脉滴注；也可用血浆25 ml次静脉滴注，每日12次。在换血前12 h应输注1次白蛋白。,（二）病因治疗 ：针对引起病理性黄疸原因，采取相应的措施，治疗原发疾病，如抗感染等。（三）对症处理 ：纠正酸中毒和电解质失衡、纠正贫血、保暖等。（四）神经行为测评、干预治疗： 28天内NBNA评分、1月后DQ评分（每月1次），评分差者予以干预治疗。方法：高压氧、抚触体操训练、药物干预治疗。,谢谢！,
