1、中风肩部问题的处理,肩关节解剖相关知识,shoulder complex,肩关节复合体的构成三个解剖学关节三个功能性关节,4,5,肩锁关节,第二肩关节,肩胛胸廓关节,盂肱关节,胸锁关节,喙锁关节 Coracoclavicular joint,肩关节复合体,盂肱关节,是一个球窝关节稳定性和完整性主要依靠肌肉和韧带肩袖在肩关节的运动过程中起着整体性的作用喙肩韧带限制肱骨头的向上移位纤维软骨盂唇环绕并加深肩关节盂约50%有三个运动轴和三个自由度，在任一时刻，肱骨头都仅仅有一部分与关节盂接触,6,解剖学关节,盂肱关节,前屈、后伸内收、外展内旋、外旋,8,肩锁关节（ Acromioclavicluar
2、Joint ）,是一个平面关节由肩胛骨的肩峰和锁骨的外侧端构成，增加了盂肱关节的活动范围主要靠韧带加强，肩锁韧带包绕该关节，当受到外界应力时，肩锁韧带首先损伤,解剖学关节,肩锁关节,位于锁骨外侧端与肩峰端（肩胛冈向外向前的延伸）平面关节上旋、下旋水平面与矢状面的微动运动,10,胸锁关节（ Sternoclavicular Joint ）,滑模关节由锁骨的胸骨关节面、胸骨柄的锁骨切迹和第1肋软骨构成该关节也是依靠韧带加强其作用是能够使肱骨外展达180,解剖学关节,胸锁关节,由锁骨内侧端及胸骨柄的最上外侧面构成上提、下压前伸、后缩旋转,12,肩胛胸廓关节（scapulothoracic joint
3、）,是稳定肩关节复合体的重要因素肩关节在正常活动时，肩胛骨沿着胸壁做滑动运动盂肱关节前屈和外展时，肩胛胸廓关节协同运动，其特征表现为肩肱节律（scapulohumeral rhythm）,功能性关节,肩胛胸壁关节,肩胛胸壁关节并非真正的关节。其运动是由胸锁、肩锁关节的运动所合成。,肩胛骨运动,上提、下压前伸、后缩上旋、下旋,15,喙锁关节（coracoclavicular joint）,其主体为喙锁韧带悬吊肩胛骨并防止肩胛骨向内侧移动、稳定肩锁关节上肢上举时，缓解由于肩胛骨向上旋转与锁骨发生的撞击,功能性关节,16,肩峰下关节,构成：喙肩弓由喙突与肩峰之间的喙肩韧带所构成肩袖冈上肌、冈下肌、小
4、圆肌及肩胛下肌,又称第2肩关节（2nd joint of shoulder）,功能性关节,肩关节特点,活动度大，稳定性差重量约4公斤、肌肉依赖性关节,旋肌袖,旋肌袖的4块主要肌肉固定并且旋转肱骨，4块肌肉的肌腱融合到一起，构成一个袖筒样结构围绕盂肱关节 岗上肌（Supraspinatus） :外展肱骨，抑制肱骨头向上。 岗下肌（Infraspinatus） : 外旋和水平伸展肱骨小圆肌（Teres minor） :外旋和伸展肱骨肩胛下肌（Subscapularis）:内旋肱骨,rotator cuff,肩袖,肩袖肌群,保持盂肱关节的动态稳定性冈上肌：外展上臂，在关节盂内压迫肱骨头肩胛下肌、冈下
5、肌及小圆肌：产生向下拉伸的力量，压迫肱骨头冈下肌及小圆肌：外旋肱骨,肩关节运动,肩关节外展,肩关节外展,三角肌(外侧群) 三角肌(前群) 冈上肌Pecto胸大肌（锁骨部）,肩关节内收,肩关节内收,背阔肌胸大肌（胸骨部）胸大肌（锁骨部）大圆肌喙肱肌肱三头肌（长头）,肩关节屈曲,肩关节屈曲,三角肌（前群）三角肌（外侧群）胸大肌（锁骨部）喙肱肌 肱二头肌（短头）,肩关节伸展,肩关节伸展,背阔肌三角肌（后群）胸大肌（胸骨部）大圆肌肱三头肌（长头）,肩关节内旋,肩关节内旋,胸大肌（胸骨部）胸大肌（锁骨部）背阔肌三角肌（前群）肩胛下肌大圆肌,肩关节外旋,肩关节外旋,小圆肌冈下肌三角肌（后群）,肩胛骨运动,
6、肩胛骨上抬,肩胛骨上抬,斜方肌（上部纤维）斜方肌（中部纤维）肩胛提肌 前锯肌（上部纤维）,肩胛骨下沉,、,胸小肌（前部）前锯肌斜方肌,肩胛骨前伸,肩胛骨前伸,胸小肌（前部）前锯肌,肩胛骨后撤,肩关节后撤,斜方肌（中部）菱形肌,肩胛骨上旋,肩胛骨上旋,斜方肌（中部纤维）斜方肌（下部纤维）前锯肌（下部纤维）,肩胛骨下旋,肩胛骨下旋,肩胛提肌菱形肌胸小肌胸大肌背阔肌,肩胛骨运动肌肉的分类,上抬斜方肌（上部纤维）斜方肌（中部纤维） 肩胛提肌 前锯肌（上部纤维）下沉胸小肌背阔肌胸大肌前锯肌（下部纤维）斜方肌（下部纤维）,前伸前锯肌肩胛提肌胸大肌胸小肌后撤斜方肌（中部纤维）斜方肌（下部纤维）背阔肌菱形肌,
7、48,scapulohumeral rhythm,S/H=30/60=60/120=1/2,肩胛盂肱节律,肩关节外展180=盂肱关节外展120+肩胛胸壁关节上旋60肩胛骨的同步动作使得移动肱骨的肌肉在整个活动过程中维持良好的长度-张力关系，同时在减少剪力时帮助维持肱骨头部与关节窝之间良好的吻合度,肩胛肱骨联动节律（Scapulohumeral rhythm）,(指在肩关节上抬过程中，肩关节复合体的各个关节之间的运动存在时间规律）肩关节上抬的开始30度包含了一个“系列时相” 主要是肱骨的运动 肩胛骨运动很小 上抬30度以后: 肱骨和肩胛骨同步运动 总的运动比例为肱骨/肩胛骨=2:1,scapul
8、ohumeral rhythm,肩胛盂肱节律,肩胛骨的动作加上肱骨的动作可允许肩部有150-180前屈或外展的关节角度，且两者比例为2:1（2度的盂肱关节动作比上1度的肩胛骨旋转）,肩关节半脱位肩手综合征肩痛,中风肩部并发症,肩关节半脱位,在偏瘫患者中很常见。多于开始坐位等活动后发现。不一定会引起肩痛。定义：盂肱关节机械完整性的改变，导致在肩峰和肱骨头之间形成一个可以触及的沟槽。临床表现：肩部三角肌塌陷、关节囊松弛、肱骨头向下前移位、方肩。 关节盂处空虚，肩峰与肱骨头间可触到明显的凹陷，可容纳1/2-1横指。 肩胛骨沿胸壁下移，向下旋转，关节盂向下倾斜。随张力增高，肩胛骨后缩、下角内收。 诊断
9、：触诊法 患者取静态坐位，双上肢自然地垂于体侧。 检查者用示指触诊患侧肩峰突起与肱骨头之间的距离。可容纳半横指至一横指即可诊断。,在迟缓期关节缺乏足够的支持，重力将使肩关节脱位床上的不恰当体位、站立位时缺乏支持、转移时牵拉偏瘫上肢都会造成半脱位,以三角肌，尤其是冈上肌为主的肩关节周围起稳定作用的肌肉瘫痪、肌张力低下被认为是肩关节半脱位最重要的原因。,肩关节半脱位,肱骨头由冈上肌固定于关节盂内,早期迟缓期冈上肌无力，无支撑的肱骨从关节盂内脱出,1,预防,保持良好的体位坐位时患肢可放在轮椅的扶手或支撑台上卧位时应保持肩胛骨前伸等,适用于软瘫患者,给患肢提供完全的承托，需注意保持被动关节活动,适用于
10、上肢张力增高的患者,使用时应注意患肢有无肿胀，及手臂是否旋前,2,站立时可用肩托，防止重力作用对肩部的不良影响,吊带和粘贴带的使用-寻证医学结论,吊带使用的争议：,在转移期间保护病人免受损害。在开始步行、转移和站立训练时，允许治疗师有足够的自由度来控制躯干和下肢。可能防止软组织牵张（如冈上肌和关节囊等）。防止上肢过长时间的悬垂。可以减轻神经血管束的压迫（臂丛和肱动脉）支持上肢的重量,使上肢处于无运动需求的状态，加重习得性废用使上肢处于一个缩短的位置（如内旋肌、内收肌和屈肘肌）易于使患者遭受肩内旋肌缩短而出现的肩痛因为不能改变肩胛骨和躯干的对线，不会降低半脱位程度行走时妨碍了上肢交互摆动，阻碍了
11、上肢的平衡反应在直立姿势时，妨碍了上肢功能（如姿势支撑和搬运）,1,2,3,治疗,纠正肩胛骨的位置抑制肩胛骨内收、后缩和向下旋转的肌张力,刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉,维持全关节活动度的、无痛的被动运动范围,刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉,关节挤压,关节负重,冰刺激,功能性电刺激、肌电生物反馈,针灸、电针,肩手综合征,反射性交感神经营养不良（RSD）复杂性局部疼痛综合征型（CRPS-）发生率：12.5%-70%主要表现为肩痛、手水肿和疼痛、皮温升高、消肿后肌肉萎缩、甚至挛缩畸形常于卒中后1-3个月发生,病因,1.交感神经系统功能障碍,2.Moberg的“肩-手泵”理论,3.在压迫下腕关节被牵
12、拉并掌屈,4.过度牵拉,5.输液使液体渗入手部组织内,6.手外伤,手部肿胀（背部最显著）肩部疼痛皮肤颜色呈粉红色或淡紫色关节活动明显受限（前臂旋后、腕背屈）被动活动引起剧烈疼痛,期,期,持续数周-6个月,持续3-6个月,不可逆,手部肿胀减轻手部自发痛手皮肤、肌肉萎缩肉眼可看到在腕骨间区域的背侧中央和掌骨与腕骨结合部出现坚硬隆起,畸形手：腕关节掌屈并尺偏，背屈受限前臂旋后严重受限掌指关节不能屈曲，可轻微外展拇指与示指之间部分萎缩，无弹性指间关节处于轻度屈曲位手掌扁平，大小鱼际明显萎缩,期,临床分期,治疗,避免腕部屈曲,冷疗,主动活动,放置,交感神经阻滞,向心性按摩/加压缠绕,被动活动,手术,类固
13、醇制剂,冷热水交替法,中药熏蒸,我们的干预措施,教育家属恰当的上肢处理和转移技术；教育家人在移动时不要保护患侧上肢（因为平衡可能导致一个自动的反射抓住患者胳膊）。一旦水肿出现应尽快控制，不要在患侧上肢进行静脉滴注教育病人自己负责保护患侧上肢。不能因为疼痛出现而长期制动。如果已经发生，早期口服皮质类固醇治疗效果很好尽快消除水肿，进行手指关节活动训练,肩痛,偏瘫患者常见的并发症临床表现：活动肩关节时出现疼痛，严重者可有静息时自发痛 Ouwenaller等：72%的患者在康复过程中出现过肩痛 肩痛的病人，大多数（85%）在恢复的痉挛期。研究表明其与痉挛造成肌肉失平衡密切相关,病因,1.肩关节半脱位,
14、2.肩手综合征,3.肩关节正常机制的破坏和处理不当,4.常常引起疼痛性创伤的活动,5.骨科疾患,6.其他,中风后肩痛的原因,寻证医学研究成果-肩关节半脱位,与肩痛的关系：结论：肩关节半脱位可能是肩痛的原因，然而，肩关节半脱位的患者不一定有疼痛，并不是所有偏 瘫肩痛的患者都存在半脱位。 尽管肩关节半脱位并不能被确定是偏瘫肩痛的主要原因，但是也应该小心的对待，以尽量避免半脱位的发生。,肩关节正常机制的破坏和处理不当,肩胛盂肱节律的丧失肩胛骨周围肌肉的肌张力较肩关节周围肌肉的肌张力高时，不正确地处理病人所致的损伤将引起疼痛肱骨外旋不充分常由内旋肌痉挛引起。在被动运动时，肱骨大结节撞到喙突-肩峰弓上引
15、起疼痛在关节盂内肱骨头缺乏向下的滑行运动常由痉挛或粘连引起,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,Van Ouwenaller et al. (1986) 219例患者 痉挛患者-肩痛发生率(85%) 软瘫患者-肩痛发生率(18%)Poulin de Courval et al. (1990) 94名中风肩痛患者，受累侧肢体的痉挛明显更多。 尽管有不同的声音，但是越来越多的研究表明，痉挛所造成的肌肉失平衡是造成偏瘫肩痛的原因,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,痉挛性肌肉失平衡： 上肢屈肌痉挛典型内收内旋模式痉挛肌肉缩短-过度牵张- 疼痛 肩胛下肌、胸大肌的痉挛是造成失平衡的主要原因,肱
16、骨外旋不充分,Bohannon et al. (1986) 发现，偏瘫肩外旋受限与偏瘫肩痛最相关。Zorowitz et al. (1996) 和Hecht (1995) 都发现肩关节外旋受限与肩痛之间存在很强的关联，并且认为；“肩胛下肌痉挛是造成偏瘫肩痛的主要原因，正是因为肩胛下肌的痉挛造成了外旋活动受到限制，肩胛下肌是造成异常共同运动模式的主要肌肉”。正常人在肩关节外展时肩胛下肌放松，以避免肱骨头内旋产生冲撞损伤；胸大肌是肩胛下肌的协同肌。,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,冻结肩与肩关节囊挛缩： （粘连性囊炎）,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,偏瘫肩关节的粘性改变被认为源于
17、制动、滑膜炎或关节组织代谢性变化 Hakuno研究偏瘫肩粘性改变发现偏瘫对肩关节的粘性改变的发生 率有显著影响。受累的盂肱关节有30%的病人存在，而少受累侧则只有2.7%发现粘性改变。Rizk检查了30例偏瘫病人，通过关节拍片发现23例病人有关节囊紧缩，典型的出现冻结肩（粘连性囊炎）。所以作者支持早期的肩关节被动活动。临床诊断粘连性囊炎标准：肩痛、外旋少于20，外展少于60。,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,尽管半脱位不总是与肩痛相关联，但是痉挛却总是与肩痛有关。偏瘫肩痛是由于肌肉痉挛所致肌肉之间失平衡以及随后发生的肩关节冻结挛缩联合形成。如果不考虑痉挛肌肉所造成的肌肉失平衡，而采用侵
18、害性的肩关节过度牵张治疗会加重肩痛。,预防和治疗,偏瘫肩痛的治疗很难，对治疗的反应经常不那么令人满意。因为对病因学搞得尚不清楚，所以仍然不能确定何为最佳治疗措施。目前情况-治疗手段很多，成功的程度存在很大不同中风后提早进行干预能够最大限度的减少肩痛形成的可能综合的整体治疗是关键，注意对环节的控制,我们的干预措施,专业的小组工作（Professional team working） 教育患者（Education patient）教育护理者（Education carer）教育病人、家属和员工对不稳定的肩关节的潜在并发症有充分认识避免肩受牵拉和被迫的过头运动。特别要注意一些特殊的活动，包括转移、运
19、动时的保护、清洗腋窝和穿上衣。教育病人关心自己的疼痛（如牵涉痛vs刀割样痛）。在肩关节进行任何运动和活动时都应避免疼痛。对所有职工进行教育，将肩关节不稳定的警示放于病人床头，急性期支持上肢，避免使用造成软组织冲撞的治疗方法，熟悉肩关节的解剖结构，劝阻使用滑轮和自身ROM活动。,我们的干预措施-位置摆放，姿势和坐（Positioning, posture & seating）,寻证医学结论一致的观点（L3）-肩关节恰当的位置摆放可以避免半脱位的发生，然而，也有相互矛盾的证据（L4）表明延长时间的位置摆放不会影响肩关节的主被动活动度或者疼痛的水平。头和颈的对线，躯干对线，盂肱关节对线，肩胛骨对线，
20、维持外展、外旋、肘伸展和长屈肌的长度。 1、良肢位摆放：注意仰卧位盂肱关节对线 2、不要压伤偏瘫侧上肢 3、坐位摆放：膝前平板、肘支撑板 4、吊带和粘贴带：软瘫时用，痉挛时不用；转移站立时用 5、注意躯干的姿势调整,我们的干预措施运动疗法,偏瘫肩的主动治疗由于偏瘫肩痛是由于痉挛、肌肉失去平衡和肩关节冻结造成，因此设计精良 的改善关节活动度的治疗方法将能够改善疼痛。 寻证医学证据证据(Level 1b)表明侵害性的关节活动治疗，过头的牵拉会使得肩痛发生率增加. 证据(Level 1b)表明Bobath治疗方法比较局部冷冻疗法，能产生更多的疼痛改善证据(Level 1b)表明轻柔的改善关节活动度的
21、方法是一种更好的方法。证据(Level 1b)表明增加超声以改善关节活动度不会改变结局。证据(Level 2)表明在进行作业治疗中口服非甾类抗炎药物可以减少疼痛，改善 关节活动度和提高功能恢复。 证据(Level 1b)表明在康复中每天进行的静态的姿势牵张会增加疼痛、减小节 活动度。,我们的干预措施运动疗法,治疗提示：治疗性活动一定不要引发疼痛或加重疼痛。应该在预先治疗半脱位的基础上进行治疗性活动。迟缓期容易引发软组织损伤，活动一定轻柔，痉挛期，采用抗痉挛药物。在任何活动之前，一定要充分运动肩胛骨,前伸和向上旋转。维持盂肱关节的外（侧）旋，使得肱骨向外侧旋的时候上肢能外展，以允许肱骨大结节越过
22、。Bohannon等，Ikai等和Zorowitz等得出结论，外旋运动范围的丧失是与肩痛相关最密切的因素。,我们的干预措施运动疗法,推荐给患者自己进行的运动 1“桌子上的毛巾” 2“摇动婴儿” 3 坐或站的时候，患者向地板伸手，使双上肢处于悬吊位置 4 坐或站的时候，病人将受累侧较重的上肢放于桌子上或柜台上以便于让前臂负重。 5. 转动身体以活动肩胛骨（从仰卧到侧卧） 6. 如果一个病人的肩胛骨是可动的，可以通过在仰卧位将手放在头后的方法来增加外展和外旋的范围。,我们的干预措施皮质醇注射治疗,在肩痛中皮质醇的应用很普遍，尤其是在治疗旋肌袖肌腱炎症时，该法被应用于偏瘫肩痛的治疗中也不会令人吃惊。
23、结论：基于一项设计较好的RCT研究的证据表明(Level 1b), 皮质醇注射不会减轻疼痛，改善活动度. 我们的经验：如果确定是由于旋肌袖炎症引发的疼痛，可以考虑采用注射皮质醇治疗,我们的干预措施功能性电刺激,美国HCPR中风康复指南定义：FES 是将电磁及应用于由于中风累及的神经或肌肉，目的在于增加肌肉收缩和提高运动控制。冈上肌和三角肌后部是保持盂肱关节正确对线的重要肌肉，因此主要治疗肌肉为此两条肌肉。理论上讲，应该能够代偿或者促进肩关节迟缓的肌肉，从而减少半脱位的发生。最理想的治疗强度为每6小时，每周5天，连续6周，频率范围35-50Hz。FES治疗肩痛的寻证医学结论： 强烈证据(Leve
24、l 1a) 表明，FES能够改善偏瘫肩关节的许多临床结局。其中包括：肌肉功能，肌张力，EMG活动，疼痛，半脱位和活动度。症状改善可以保持24个月,我们的干预措施功能性电刺激,我们的干预措施运动阻滞治疗,运动阻滞治疗肌肉失平衡 正如以前讨论的一样，肩胛下肌痉挛造成肩关节外旋受影响，产生疼痛。这种肩痛是由于痉挛肌肉造成的肌肉失平衡所致，胸大肌虽程度少小一些，但也是肌肉失平衡所致。神经阻滞可以解决这种失平衡。证据表明 (Level 2)减胛下肌和胸大肌的运动阻滞可以被用来治疗失平衡，疼痛和活动度下降。,我们的干预措施,治疗师应该对正常的和偏瘫的肩解剖有完全的了解恰当的处理上肢，包括在运动、ADL和步态活动中避免上肢的拖拉；进行必要的支持，防止长时间悬吊上肢，防止在转移运动中使用躯干和肩胛骨而非上肢进行支撑，不要压伤上肢教育工作人员注意提到的处理技术当应用上肢从事上抬或ROM活动时，移动肩胛骨以保证其滑动,重点在于保护患侧肩关节免受外伤的预防草案被贯彻执行所有病人、亲属、治疗小组成员和医疗组均接受详细的指导，在病人一入院时就进行，以避免患肢的外周性损害轮椅或床上的体位经常调整以保证不会因体位不良而出现疼痛。除非肩胛骨被充分活动，否则就不能进行被动活动任何造成疼痛的活动或体位均应迅速改变，不再偏瘫的手上进行静脉注射,Thank You,
