切诊2016 PPT课件.ppt

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1、切诊-用手对患者的某些部位进行触、摸、按、压的方式获取病情资料的一种诊察方法。 切诊又分为: 脉诊 按诊,切 诊,目的要求1、掌握诊脉的部位和方法,常见病脉的脉象 特征与临床意义;2、熟悉脉诊的原理,脉象的生理变异,相兼 脉概念与主病规律;3、了解遍诊法、三部诊法。,一、脉诊原理,(一)心、脉是形成脉象的主要脏器 心乃脉动之源;脉乃血之府 (二)气血是形成脉象的物质基础 “脉乃血脉,赖血以充,赖气以行。” “脉不自行,随气而至,气动脉应。”,(三)脏腑协同是脉象正常的前提 心、肺、脾胃、肝、肾,脉象形成示意图,心脏 ,是生理信息的发射中心,是产生脉搏的源头。脏腑如网线上的“节点”。其活动信号以

2、振荡波的形式在脉管上传播。心脏产生搏动的主旋律中携带丰富的谐波,谐波多各持自主的旋律,又受相互间干扰(叠加或衰减),其综合信息以波的形式传播,形成了多样的脉象。,二、诊脉部位,(一)遍诊法(三部九候) 上部、中部、下部 (二)仲景三部诊法 人迎候体表情况 寸口候脏腑病变 趺阳候胃气 太溪候肾气, (三)寸口诊法, 1、寸口分部 (1)部位:腕后高骨内侧桡动脉所在部位,(2)定位: 以腕后高骨(桡骨茎突)为标记 关前为寸关后为尺,2、寸口脉诊病原理寸口是脉之大会 :肺朝百脉 “脉会太渊”,寸口脉气最明显脾肺同为太阴经 :两经均起于中焦 脾为后天之本,气血生化之源;肺气靠脾气不断充养解剖位置表浅、

3、固定 :便于诊察、操作,3、寸口分候脏腑 左寸:心与膻中 右寸:肺与胸中左关:肝、胆与膈 右关:脾与胃左尺:肾与小腹 右尺:肾与小腹命门:左肾右命门 肾之两者 肾间动气,1、时间:,平静,三、诊脉方法和注意事项,(一 )诊脉方法,五十动,1-3-5分钟,平旦为宜,2、 体位:坐位、仰卧,平 臂直 腕仰 掌手、 心 同 一 水 平脉 枕,3、平息:,持脉有道,虚静为保,一息4-5至,4、定三关,中 指 关食 指 寸无名指 尺,小儿(三岁以内):,一指定三关,5、布 指:,身高臂长者 布指宜疏身矮臂短者 布指宜密,三指呈弓形,指端平齐,与病体呈45,指目按脉。,6、指 力:,举(浮取):轻指力,按

4、至皮肤按(沉取):重指力,按至筋骨寻: 轻重之间,按至肌肉(中取) 或举或按,或前后、左右推寻(寻找),总按 三指用大小相等的指力同时诊三部脉,7、运 指:,单诊 用一个手指诊察一部脉象,常见错误,常见错误,常见错误,常见错误,(二)诊脉的注意事项,保持环境安静注意静心凝神选择正确体位,脉诊的方法和注意事项,(三 )脉象要素,脉 位:浅深脉 长:轴向长短 至 数:频率脉 律: 节律、均匀度 脉 宽:径向大小 紧张度: 绷急或弛缓,软硬程度脉 力:强弱 流利度: 通畅程度,脉位,脉数,脉形,脉势,四、正常脉象,胃:不浮不沉,不大不小,不快不慢,从容和缓, 节律一致。神:柔和有力,节律整齐。 根:

5、尺脉沉取有力,按之不绝。,(一)正常脉象的特点,三部有脉,一息四五至,不浮不沉,不大不小,不迟不数,从容和缓,节律均匀,五十至无间歇者为平脉,即胃、神、根。,灵枢始终“邪气来也紧而疾,谷气来也徐而和”素问平人气象论“人以谷气为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死”。,素问玉机真藏论“脉弱以滑,是有胃气”。景岳全书脉神章“无太过,无不及,自有一种雍容和缓之状者,便是胃气之脉”。,滑伯仁:“有力即有神”。 诊家枢要脉贵有神“不病之脉,不求其神,而神无不在也。有病之脉,则当求其神之有无”。,正常脉象的特点,平脉系列脉图,正常脉象的特点,(二)脉象的生理变异,1、与年龄、性别、体质有关: 年龄:越小脉越快

6、(婴儿120-140次/分) 体质:身高脉长,身矮脉短; 瘦人脉浮,肥人脉沉。 2、与精神情志有关: 怒伤肝 (弦急;日久则弦细) 惊气乱(脉动无序),不同年龄的脉象图,青年人脉图1,青年人脉图2,中年人脉图,老年人脉图,20年前后自身脉图比较,3、与季节、地理环境、气候等有关: 春弦、夏洪、秋浮、冬沉 4、几种生理变异:斜飞脉、反关脉。,斜飞脉:脉搏从尺部斜向手背方向延伸。反关脉:脉不见于寸口而出现在寸口的背侧。 六阴脉:六脉沉细等同,而无病象。 六阳脉:六脉洪大等同,而无病象。, 1、浮脉,脉象特征:轻取即得,重按反减而不 空; 举之有余,按之不足诊宗三昧“ 浮脉者,下指即显浮象, 按之稍

7、减而不空。”,(一) 常见病理脉象,五、病理脉象,临床应用,浮紧表寒证浮数表热证浮缓表虚证浮脉亦见于里虚证 生理浮脉,临床意义:,主表证,浮 脉,(1)散脉(了解),脉象特征:浮散无根,稍按则无,至数不齐 临床意义:元气耗散,脏腑精气欲绝 诊宗三昧:“其脉散者死。”,【相类脉】,散脉,(2)芤脉(了解),脉象特征:浮大中空,如按葱管 临床意义:失血、伤阴之际,芤脉,(3)革脉(熟悉),脉象特征:浮弦中空,如按鼓皮 濒湖脉学“ 革脉,弦而芤,如按鼓皮。”,临床意义:亡血、失精、半产、漏下等,革脉,革脉、芤脉鉴别:同:二者皆居浮位、脉形大、中空,即有浮大中空的特点,主病亦相似。异:芤脉管壁较软,如

8、按葱管;革脉管壁较硬, 如按鼓皮。,2、沉脉,脉象特征:轻取不应,重按始得; 举之不足,按之有余脉诀刊误“ 轻手于皮肤之间不可得,徐徐按 至肌肉中部间应指,又按至筋骨 下部乃有力,此沉脉也。”,临床意义: 沉而有力里实证 沉而无力 里虚证,正常人 生理沉脉,三指禅“沉而无病世人多。”,主里证,沉 脉,(1)伏脉(了解),脉象特征:极重按之,推筋着骨始得 诊家正眼“ 推筋着骨,得始其形。” 临床意义:主里证。邪闭、厥证、痛极(伏而有力) 邪气内伏,脉气不得宣通。 脉简补义“久伏致脱。”,【相类脉】,伏脉,(2)牢脉(熟悉),脉象特征:沉而实大弦长,坚牢不移 李中梓“ 牢有二义,坚牢固实之义,又深

9、居在内之义。”脉说“ 沉而有力,劲而不移,实大弦长,牢之体也。” 临床意义:阴寒内盛,疝气症瘕之实证,牢脉,牢脉、革脉鉴别:同:同为管壁坚硬。异:革脉居于浮位,外坚中空;牢脉见于沉位,按 至筋骨乃得,内外皆实。,3、迟脉,脉象特征:脉来迟慢,一息三至 (一分钟不满60次)脉诀汇辨“往来迟缓,三至一息。”诊家枢要“迟,不及也,呼吸之间, 脉 仅三至。”,临床意义:主寒证(迟而有力实寒;迟而无力虚寒)主热证(邪热结聚之阳明腑实证) 生理迟脉,主寒证,迟 脉,缓脉,脉象特征:一息四至,来去缓怠( 6070次分)和缓有力正常人,【相类脉】,脉势纵缓,怠缓无力 王冰“缓谓纵缓,非动之迟缓也。” 脉经“

10、去来亦迟,小快于迟。”,临床意义:主脾胃虚弱、湿病,缓 脉, 4、数脉,脉象特征:脉来急促,一息六至(90120次分) 濒湖脉学“一息六至,脉流薄疾。” 脉诀启悟“不似滑脉之往来流利,动脉之 厥厥动摇,疾脉之过于急疾。”,临床意义:,张景岳“暴数者多外邪,久数者必虚损。” “愈虚则脉愈数。” 生理数脉,数而有力实热 细数无力虚热,主热证,亦主里虚证,数 脉,数脉图,疾脉(了解),脉象特征:脉来急疾,一息七八至(大于120次/分) 临床意义:阳极阴竭,元气将脱 生理疾脉,【相类脉】,疾脉, 5、虚脉,脉象特征:三部脉举按皆无力,按之空虚 一切无力脉的总称 脉经“ 虚脉,迟大而软,按之无力,隐指

11、豁豁然空。” 三指禅“虚脉大而松,迟柔少力充。”,临床意义:细而无力血虚迟而无力阳虚数而无力阴虚,主虚证(气血两虚),虚 脉,短脉(了解),脉象特征:首尾俱短,不能满部濒湖脉学“ 不及本位,应指而回,不能满部。” 临床意义:主气病(有力为气郁,无力为气虚),“短则气病”,【相类脉】,短脉, 6、实脉,脉象特征:三部脉举按皆有力,来去俱盛 是一切有力脉的总称诊宗三昧“ 实脉有力,长大而坚。”,临床意义:,实而偏浮数表实热证实而偏沉迟里实寒证,主实证,亦见常人,实 脉,长脉(了解),脉象特征:首尾端直,超过寸关尺三部,【相类脉】,临床意义:主阳证、实证、热证,亦见于平人 素问 脉要精微论“长则气治

12、。” 正常人气血旺盛,精气盛满,脉气盈余。,濒湖脉学“ 长脉不大不小,迢迢自若,如循长竿末梢,为平;如引绳,如循长竿,为病。”,长脉,7、洪脉(钩脉),脉象特征:脉体宽大而浮,充实有力,来盛去衰 诊家正眼“ 洪脉极大,状若洪水, 来盛去衰,滔滔满指。” 濒湖脉学“ 洪脉来时拍拍然, 去衰来盛似波澜。”,临床意义:主阳明气分热盛,洪 脉,洪脉图(洪大有力),大脉(了解),脉象特征:脉体宽大,但无汹涌之势 临床意义:健康人,或病进 素问脉要精微论“大则病进。”,健康人三部皆大,且从容和缓主病进 大而数实邪实 大而无力正虚,【相类脉】,8、细脉(小脉),脉象特征:脉细如线,应指明显,按之不绝 诊家正

13、眼“ 细直而软,累累萦萦,状若丝 线,较显于微。” 濒湖脉学“ 小于微而常有,细直而软,若 丝线之应指。”,临床意义:细而无力气血不足脉细缓湿侵脉细而兼弦紧伤寒、痛甚,细 脉 不 得 概 言 为 虚,气血两虚(偏阴血虚)湿证伤寒、痛甚,细 脉,(1)濡脉(软脉),脉象特征:浮细(无力)而软,重按不显脉经“极软而浮细。” 临床意义:主虚证,或湿证 脉如“濡为中湿。”,【相类脉】,濡 脉, (2)弱脉,脉象特征:沉细(无力)而软,应指不显脉经“极软而沉细,按之欲绝指下。”脉理求真“ 沉细软弱,举之如无,按之乃得。”,临床意义:主阳气虚衰或气血两虚证,弱脉,(3)微脉(了解),脉象特征:极细极软,按

14、之欲绝,若有若无临床意义:气血大虚,阳气衰微,久病见之为正气将绝,新病见之为阳气暴脱,微脉,细、微、濡、弱四脉鉴别: 同:形态上都有细、小、软弱的特点。 异:细脉与微脉是以应指是否明显为辨,应指清晰者为细脉,应指模糊者为微脉;濡脉与弱脉是以脉位深浅为辨,脉位表浅者为濡脉,脉位居深者为弱脉。, 9、滑脉,脉象特征:往来流利,应指圆滑,如盘走珠 诊家正眼“ 滑脉替替,往来流利,盘珠 之形,荷露之义。” 脉经“ 与数脉相似。 ”,滑伯仁“滑有数意。”,临床意义:浮滑表证夹痰 沉滑食积 滑数痰热、湿热、食积内热,主痰饮、食滞、实热诸证,妇人的孕脉:气血充盛(过于滑大为病 )景岳全书“ 妇女脉滑数而经断

15、者,为有孕。” 正常人:青壮年(滑而和缓) 景岳全书“ 若平人脉滑而冲和,此是荣卫充实 之佳兆。”,滑 脉,滑脉图,动脉(了解),脉象特征:滑、数如豆,关部明显 脉经“ 动脉见于关上,无头尾,大如豆,厥厥动摇。” 临床意义:惊恐、疼痛之证,【相类脉】,濒湖脉学“ 动脉专司痛与惊。”,动脉,脉象特征:细迟短涩,往来艰难,脉势不匀 濒湖脉学“ 如雨沾沙,如病蚕食叶。” 滑伯仁“如轻刀刮竹。” 特点:脉管细、流速慢、不流畅, 10、涩脉,临床意义: 涩而无力精伤、血少 涩而有力实证(痰食积滞、气滞血瘀) 气、血、痰、食阻碍脉道,脉行不畅。,滑伯仁“滑类乎数,涩类乎迟”,主气滞血瘀、痰食内停;精伤、血

16、少,涩 脉,11、弦脉,脉象特征:端直以长,如按琴弦 脉经“按之如弓弦状。” 脉诀刊误“ 状若筝弦,从直中过,挺 然于指下,曰弦。” 濒湖脉学“ 如张弓弦,按之不移,绰 绰如按琴弦。”特点:脉管细、脉力强、脉管硬、两端绷紧,触手端长,临床意义: 内经“阳弦头痛,阴弦腹痛。” 濒湖脉学“弦应东方肝胆经。”,主肝胆病、疼痛、痰饮、疟疾, 或胃气衰败,弦紧 主寒寒滞肝脉 主痛胁痛(肝郁气滞)弦滑痰饮弦缓肝郁脾虚弦细(数)肝肾阴虚弦劲如循刀刃胃气已败,戴同父“弦而软,其病轻;弦而硬,其病重。”,生理弦脉,补充:临床上用“弦脉”来描述脉象的两种概念。标准的弦脉:如琴弦状,主气滞等。脉管软硬:多描述老年人

17、的脉管硬化,属生理性 退化的征象。 肾水不足,不能涵养肝木所致的肝阳上亢。 ( 高血压),朱丹溪“脉无水而不软也”,弦 脉,弦脉图(弦型),老年性弦脉, 紧脉,脉象特征:脉来绷急弹指,如牵绳转索 诊家正眼“ 紧脉有力,左右弹指,如 绞转索,如切紧绳。”,【相类脉】,临床意义:脉诀刊误“ 紧为寒为痛 。”景岳全书“ 紧为阴多阳少,乃阴邪激搏之候。”,主实寒证、疼痛、宿食,紧 脉,弦脉、紧脉鉴别:同:均见脉气紧张。异:弦脉无绷急之势,如按琴弦。紧脉如按拉紧之绳索,紧张绷急,有弹指感,绞转感,比弦脉大而有力。,李时珍“紧言其力,弦言其象。”,12、结脉,脉象特征:缓而时止,止无定数 伤寒论“脉来缓,

18、时一止复来者名曰结脉。” 诊家正眼“迟滞中时见一止。 ” 临床意义:主阴盛气结;可见正常人,结 脉, (1)代脉,脉象特征:脉来时止,止有定数,良久复来脉经“ 代脉来数中止,不能自还,因而复动。”活人书“ 往来缓动而中止,不能自还,因 而复动,名曰代也。”,【相类脉】,临床意义:主脏气衰微,疼痛、惊恐、跌仆损伤脏气衰微,无力继续,故脉歇止难复疼痛、惊恐、跌仆损伤。 脉气不能接续,代 脉,(2)促脉,脉象特征:数而时止,止无定数 脉经“ 促脉来去数,时一止复来。” 濒湖脉学“ 来去数,时一止复来,如 蹶之趣,徐疾不常。” 临床意义:主阳盛热实,气血痰食停滞;亦主脏气衰败,促 脉,结、代、促脉区别

19、示意图,代脉脉图,结脉脉图,促脉脉图,促、结、代脉,临床上多与心脏病有关。 促、结、代三脉鉴别:同:均为节律失常,脉来间歇。异:促、结脉为不规则间歇,促脉是数而一止,结脉是缓而一止;代脉为有规则间歇。,(二)相似脉的鉴别,相类脉比较 1、脉位类: 浮浮、芤、虚、濡、洪; 沉沉、伏、牢、弱。 2、脉率类: 迟迟、缓、涩、结; 数数、洪、滑、促。,3、脉宽类: 大(粗)大、虚、洪、芤、实; 小(细)细、弱、濡、弦。 4、脉力类: 虚虚、弱、濡、微; 实实、弦、紧。,(三)相兼脉与主病,概念:两种、两种以上的脉同时出现称为相兼脉。原因: (1)正气有盛衰,邪气常兼夹; (2)脉的位、数、形、势。主病

20、-各脉所主病之总和。 浮数脉浮(表)数(热)表热证沉数里热;弦数肝郁化火;滑数痰热,相兼脉主病(书126页),紧:表寒证、风寒痹痛 浮 缓:太阳中风 数:表热证 滑:表证夹痰 迟:里寒 涩:血瘀 沉 缓:脾虚 细数:阴虚内热或血虚,紧:寒证、痛证 弦 数:肝郁化火,肝胆湿热,肝阳上亢 细:肝肾阴虚、血虚肝郁、肝郁脾虚 滑数:痰热、湿热、食积内热; 洪数:气分热盛,(四)真脏脉(怪、死、绝、败脉),病情深重,胃气衰败,真脏脉现。1、无胃之脉:弦硬不柔,如循刀刃。 偃刀脉、弹石脉2、无神之脉:脉率无序,脉形散乱。 雀啄脉、屋漏脉、解索脉3、无根之脉:浮大无根,按之消失。 釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉,脉

21、症顺逆与从舍,脉症的顺逆: 1、脉症相符顺 2、脉症不符逆 脉症的从舍:常用于寒热、虚实的真假。 1、症真脉假舍脉从症 2、症假脉真舍症从脉,六、脉诊的意义及临床运用,例:症见腹胀满,疼痛拒按,大便燥结,舌红苔黄厚焦燥,而脉迟细者,则症所反映的是实热内结胃肠,是真;脉所反映的是因热结于里,阻滞血脉流行,故出现迟细脉,是假象。 例:伤寒,阳热闭于里,症见四肢厥冷,而脉滑数,脉所反映的是真热;症所反映的是由于热邪内伏,格阴于外,出现四肢厥冷,是假寒。,舍脉从症:,舍症从脉:,脉有从舍,说明脉象只是疾病临床表现的一个方面,因而不能把它作为疾病诊断的唯一依据,只有全面运用四诊,四诊合参,才能从舍得宜而

22、获得正确的诊断。,为了比较全面地反映脉搏在多维空间的动态变化,目前多用以下四组图像组合,表示脉象的多种特征。 指压(p)指感(h)趋势图脉宽图脉长图脉波图,指压指感趋势图,图A手指以轻、中、重三个等级的压力取脉图B以平面坐标系表示指压(p)与指感(h)的关系,横坐标为取脉压力,纵坐标为指感脉力大小,虚线表示指感阈值脉位浅深、脉力强弱、脉势虚实,指压指感趋势图 脉位浅深 脉位图(右图A)表明指感在中取时最佳,则为脉位居中,不浮不沉,是平脉的一个特征。正态型 脉位图(右图B)表明轻取时指感即强,脉形清晰,随指压增加指感反而减小或不明显,趋势曲线呈渐降型,则为“轻取即得,重按反减”的特征,表明脉位浅

23、,称为浮脉。 脉位图(右图C)表明轻取时指感小或不明显,随指压增加,指感增大而清晰,趋势曲线呈渐升型,则为“轻取不应,重按始得”的特征,表明脉位深,称为沉脉。,脉力强弱指感弱小为无力脉,属于虚脉,p-h趋势图,呈低平型曲线(右图)。指感清晰,强而有力为有力脉,属于实脉。p-h趋势图呈高大型曲线(右图)。指感不强不弱,处于中等力度,则是平脉的又一特征(右图)。,虚脉 实脉 平脉,脉势虚实脉势虚实是指脉力随指压增加而变化的趋势。轻取时指感有力,稍加压力时指感立即减弱或消失,趋势曲线呈“无根型”,表现为浮大、空豁、无根的特征。表明脉道空虚不耐指压,属于虚脉(右图)。反之随指压增加,指感脉力不减,趋势

24、曲线呈满实型,表明脉道充盛,则为实脉(右图)。,脉宽图是表述脉动应指的径向范围,即切脉手指感觉到的脉体粗细,但由于皮肤与脉道之间软组织的影响和脉道的横向运动,指感脉宽不完全等同于血管径的粗细。脉宽图用横坐标示脉形宽度,纵坐标示指感大小。正常人的脉形宽度一般在2mm左右。,大脉 平脉 细脉,A平脉(脉应三部) B长脉(脉过三部) C短脉(不及三部),脉长图是表述脉动应指的轴向范围,即指与寸、关、尺三部的关系。以直方图表示寸、关、尺三部。如指感范围超过寸、关、尺三部为长脉,不及三部或仅出现于某一部为短脉。,h1主波幅值;h3重搏前波幅值;h4降中峡幅值;h5重搏波幅值;,t1急性射血期时值;t4收缩期时值;t5舒张期时值;t脉动周期时值;,W主脉在h1上1/3处的时值等。,脉图的幅值和时值,脉波图主要表述脉动应指的形态,即在一定的取脉压力下,指感随时间变化的特征。与脉象的紧张度、流利度、均匀度等有关。,平脉呈三峰波,三个波的幅值依次递降,反映一个脉动周期中脉管内压力的逐渐变化,所以在切脉时指感和缓从容。 (A) 滑脉主波峰陡直,重搏前波出现在降中峡附近,或消失,呈双峰波,反映一个脉动周期中脉管内压力起伏明显,故指感充实,流利而圆滑。 (B) 弦脉重搏前波升高,接近主波与主波融合成宽大主波,反映脉管内压力升高的持续时间较长,与端直以长的指感相应。 (C),

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