1、#*2014 版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南：前列腺炎诊断治疗指南概述一、概念和分类前列腺炎是一组疾病，其概念和分类是一个密不可分的统一体，并随着对其认识的深入而发生变化。1传统的分类方法 Meares-Stamey 的“四杯法”对前列腺炎进行分类是第一个规范的前列腺炎分类方法，通过比较初始尿液(voided bladder one，VBI)、中段尿液(voided bladder two，VB2)、前列腺按摩液( expressed prostatic secretion，EPS)、前列腺按摩后尿液( voided bladder three，VB3)“四杯”标本中白细胞数量和细菌培养结果将
2、前列腺炎划分为：急性细菌性前列腺炎( acute bacterial prostatitis，ABP)、慢性细菌性前列腺炎 (chronic bacterial prostatitis，CBP) 、慢性非细菌性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis，CNP)、前列腺痛(prostatodynia,PD)。该分类体现了过去以感染为前列腺炎主要病因的认识。2新的分类方法 1995 年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH) ）根据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况，制定了一种新的分类方法：I 型：相当于传统分类方法
3、中的 ABP。起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高，血液或（和）尿液中的细菌培养阳性。型：相当于传统分类方法中的 CBP，约占慢性前列腺炎的 5%-8%。有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过 3 个月，EPS/精液/VB3 中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性。型：慢性前列腺炎，慢性骨盆疼痛综合征 （chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes, CP/CPPS），相当于传统分类方法中的 CNP 和 PD，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的 90%以上。主要表现为长期、反复的骨盆
4、区域疼痛或不适，持续时间超过3 个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量；EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性。根据 EPS/精液 /VB3 常规显微镜检结果，该型又可再分为 A （炎症性 CPPS） 和B（非炎症性 CPPS）2 种亚型：A 型患者的 EPS/精液/VB3 中白细胞数量升高；B 型患者的 EPS 精#*液/VB3 中白细胞在正常范围。A 和B2 种亚型各占 50%左右。型：无症状性前列腺炎( asymptomatic inflammatory prostatitis，AIP）。无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查（EPS 、精液、前列腺组织活检及前列
5、腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据。以上分类中的 I 型和型前列腺炎，即急性和慢性细菌性前列腺炎是定位于前列腺的感染性疾病，病因、病理、临床表现及转归明确，应看作独立的疾病。以上分类方法将传统分类方法中的 CNP 和 PD 合并为一类，体现了将慢性前列腺炎（型）作为临床综合征的新认识，故此型也称为慢性骨盆疼痛综合征(CPPS)，推荐用这一名词取代“慢性前列腺炎”。尽管后者提示存在炎症，但约 50%的型前列腺炎患者中，临床常规使用的检验方法不能发现炎症的证据，故将型分为炎症性(A)和非炎症性( B)两个亚类。由于区分亚类的依据从 EPS 扩大到 EPS/精液/VB3 的白细胞数量多寡，使这
6、2 个亚类并不与 CNP 和 PD分别对等。对慢性前列腺炎认识的转变及随之产生的新分类使其治疗策略转向以改善症状为主，且对不同亚类更有针对性。型前列腺炎（慢性前列腺炎，慢性骨盆疼痛综合征）的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。目前认为，其可能是在病原体或（和）某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为一致特征，具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病。NIH 分类中增加了 型前列腺炎（无症状性前列腺炎），有助于男性不育、血清 PSA 升高患者的鉴别诊断。根据国际前列腺炎合作网络（lntemationalProstatitis Collaborative Netwo
7、rk,IPCN）对NIH 分类方法进行了 3 年的临床应用后，认为该分类方法较传统的分类方法有很大的进步，在临床应用中有一定的指导意义，但仍存在不足，有待进一步完善。二、流行病学前列腺炎是成年男性的常见疾病。有资料显示约有 50%的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响。部分前列腺炎可能严重地影响患者的生活质量，并对公共卫生事业造成巨大的经济负担。#*1发病情况 前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的 8%25%。(1) 一般人群中的患病率：由于应用不同的流行病学调查方法以及所选择调查人群结构的不同，造成不同文献中报道的前列腺炎患病率有较大差异。在美洲，2079 岁男性前列腺炎患病率为2.2%1
8、6.0%，在欧洲，2059 岁男性前列腺炎患病率为 14.2%，在亚洲不同国家和地区，2079 岁的男性中前列腺炎患病率为 2.7%8.7%，在中国， 1560 岁男性报告前列腺炎症状的比例为 8.4%。(2) 组织学炎症的检出率：近年来研究发现良性前列腺增生的穿刺或手术标本中组织学炎症的检出率达 49.5%100%。根据尸检报告，前列腺组织学炎症的患病率为 24.3%44.0%。研究发现，前列腺炎症状与组织学前列腺炎严重程度之间缺乏有临床意义的相关性。2前列腺炎发病的影响困素 前列腺炎可以影响各个年龄段的成年男性。50 岁以下的成年男性患病率较高。此外，前列腺炎发病也可能与季节、饮食、性活动
9、、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或下尿路症状、职业、社会经济状况以及精神心理因素等有关。病因和发病指南（一）l 型前列腺炎病原体感染为主要致病因素。由于机体抵抗力低下，毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并迅速大量生长繁殖而引起，多为血行感染、经尿道逆行感染。病原体主要为大肠埃希菌，其次为肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属、金黄色葡萄球菌等，绝大多数为单一病原菌感染，先前有下尿路操作史前列腺炎的细菌毒力及耐药性与自发感染者不同。（二）II 型前列腺炎致病因素亦主要为病原体感染，但机体抵抗力较强或和病原体毒力较弱，以逆行感染为主，病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等。
10、前列腺内尿液反流、生物膜、前列腺结石等可能是病原体持续存在和感染复发的重要原因。（三）III 型前列腺炎发病机制未明，病因学十分复杂，存在广泛争议：可能是由一个始动因素引起的，也可能一开始便是多因素的，其中一种或几种起关键作用并相互影；也可能是许多难以鉴别的不同疾病，#*但具有相同或相似的临床表现；甚至这些疾病已经治愈，而它所造成的损害与病理改变仍然持续独立起作用。多数学者认为其主要病因可能是病原体感染、炎症和异鬻的盆底神经肌肉活动和免疫、心理、神经内分泌异常等共同作用结果。1病原体感染 本型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体，但可能仍然与某些特殊病原体：如厌氧菌、L 型变形菌、纳米细菌(n
11、anobacteria)、或沙眼衣原体、支原体等感染有关。有研究表明本型患者局部原核生物 DNA 检出率可高达 77%；临床某些以慢性炎症为主、反复发作或加重的“无菌性”前列腺炎，可能与这些病原体有关。其他病原体如寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分枝杆菌等也可能是该型的重要致病因素，但缺乏可靠证据，至今尚无统一意见。2排尿功能障碍 某些因素引起尿道括约肌过度收缩，导致膀胱出口梗阻与残余尿形成，造成尿液反流人前列腺，不仅可将病原体带入前列腺，也可直接刺激前列腺，诱发无菌的“化学性前列腺炎”，引起排尿异常和骨盆区域疼痛等。许多前列腺炎患者存在多种尿动力学改变，如：尿流率降低、功能性尿路梗阻、逼尿肌尿
12、道括约肌协同失调等。这些功能异常也许只是一种临床现象，其本质可能与潜在的各种致病因素有关。3精神心理因素研究 表明：经久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在明显的精神心理因素和人格特征改变。如：焦虑、压抑、疑病症、癔病，甚至自杀倾向。这些精神、心理因素的变化可引起植物神经功能紊乱，造成后尿道神经肌肉功能失调，导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调；或引起下丘脑一垂体一性腺轴功能变化丽影响性功能，进一步加重症状，消除精神紧张可使症状缓解或痊愈。但目前还不清楚精神心理改变是其直接原因，还是继发表现。4神经内分泌因素 前列腺痛患者往往容易发生心率和血压的波动，表明可能与自主神经反应有关，其疼痛具有内脏器官疼痛的
13、特点，前列腺、尿道的局部病理刺激，通过前列腺的传入神经触发脊髓反射，激活腰、骶髓的星形胶质细胞，神经冲动通过生殖股神经和髂腹股沟神经传出冲动，交感神经末梢释放去甲肾上腺素、前列腺素、降钙素基因相关肽、P 物质等，引起膀胱尿道功能紊乱，并导致会阴、箍底肌肉异常活动，在前列腺以外的相应区域出现持续的疼痛和牵涉痛。5免疫反应异常 近年研究显示免疫因素在型前列腺炎的发生发展和病程演变中发挥着非常重要的作用，患者的前列腺液和或精浆和或组织和或血液中可出现某些细胞因子水平的变化，如：IL-2、IL-6、IL-8、IL-IO、TNF-、MCP-1 和 MIP-I 等，而且 IL-10 水平与型前列腺炎患者的
14、疼痛症状呈正相关，应用免疫抑制剂治疗有一定效果。这表明型前列腺炎可#*能是一种过敏性炎症反应或自身免疫性疾病，一种以细胞因子为中介产生的连锁反应。炎症在始动因素作用下，如：前列腺产生的某些精浆蛋白抗原如 PSA 等可以作为自身抗原性物质；病原体的残余碎片或坏死组织也可作为抗原，进而导致机体产生促炎性细胞因子，这些细胞因子可以上调趋化因子的表达，表达产物通过各自的机制在前列腺局部发生免疫反应，对机体造成影响。6氧化应激学说 正常情况下，机体氧自由基的产生、利用、清除处于动态平衡状态。前列腺炎患者氧自由基的产生过多或和自由基的清除体系作用相对降低，从而使机体抗氧化应激作用的反应能力降低、氧化应激作
15、用产物或和副产物增加，使神经末梢致敏，也可能为发病机制之一。7盆腔相关疾病因素 部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张、痔、精索静脉曲张等，提示部分慢性前列腺炎患者的症状可能与盆腔静脉充血，血液淤滞相关，这也可能是造成久治不愈的原因之一。8下尿路上皮功能障碍 多项研究发现 CPPS 与间质性膀胱炎（IC)在临床表现、钾敏感试验和药物治疗等方面有诸多类似，推测两者具有非常相似的发病机制，即下尿路上皮功能障碍。是由下尿路上皮潜在的保护因素和损害因素之间的平衡破坏所致。损害因素包括尿液中钾离子和抗增殖因子(APF)等，保护因素有上皮细胞表面的糖蛋白 (GP51)、表皮生长因子(ECF) 、T-
16、H蛋白等。尿液中的阴、阳离子与保护因素和损害因素相互作用构成一个错综复杂的微环境，而膀胱、尿道和前列腺是这一病理过程的潜在靶器官。膀胱或前列腺的细菌和病毒感染、辐射、肥大细胞活化、神经源性炎症、精神紧张、先天性或尿路本身引起粘膜损伤等因素都可引起这一病理过程。（四）IV 型前列腺炎因无临床症状，常因其他相关疾病检查时被发现，所以缺乏发病机制的相关研究资料，可能与型前列腺炎的部分病因与发病机制相同。（五）前列腺炎的诱发因素前列腺炎发病的重要诱因包括：吸烟、饮酒、嗜辛辣食品、不适当的性活动久坐引起前列腺长时间充血和盆底肌肉长期慢性挤压、受凉、疲劳等导致机体抵抗力下降或特异体质等。诊断（一） 诊断原
17、则推荐按照 NIH 分型诊断前列腺炎。以患者临床表现为诊断的起点，I 型为急性病程，多具有典型临床表现；II 型和 III 型为慢性病程，临床表现类似。#*I 型：诊断主要依靠病史、体格检查和血、尿的细菌培养结果。常规对患者进行直肠指检，但禁忌进行前列腺按摩。在应用抗生素治疗前，应进行中段尿培养或血培养。经 36 小时规范处理，患者病情未改善时，建议进行经直肠 B 超等检查，全面评估下尿路病变，明确有无前列腺脓肿。II 型和 III 型（慢性前列腺炎）：须详细询问病史（尤其是反复下泌尿道感染史）、全面体格检查（包括直肠指检）、尿液和前列腺按摩液常规检查。推荐应用 NIH 慢性前列腺炎症状评分（
18、NIH chronic prostatitis symptom index, NIH-CPSI）进行症状评分。临床表现的UPOIINT(S)分型有助于进行以症状为导向的个体化综合治疗。推荐“两杯法” 或“四杯法” 进行病原体定位试验。详见表 161 。为明确诊断需对类似症状的疾病进行鉴别。表 161 II 型和 III 型前列腺炎诊断建议 必需项目病史体格检查（包括直肠指诊）尿常规检查前列腺按摩液常规检查 推荐项目NIH-CPSI下尿路病原体定位检查：“四杯法”或“两杯法”经腹或经直肠 B 超（包括残余尿测定） 可选择项目 实验室检查病原体检查：沙眼衣原体、支原体、淋球菌、真菌等精液检测尿细胞
19、学#*PSA（年龄大于 50 岁为推荐） 器械检查尿流率尿动力学检查（包括压力流率测定或影像尿动力学）膀胱尿道镜 影像学检查CTMRI 前列腺穿刺活检IV 型：无临床症状，在前列腺按摩液（EPS ）、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查时被发现。（二）诊断方法前列腺炎具体诊断方法包括：1临床症状 诊断前列腺炎时，应详细询问病史，丁解发病原因或诱因；询问疼痛性质、特点、部位、程度和排尿异常等症状；了解治疗经过和复发情况；评价疾病对生活质量的影响；了解既往史、个人史和性生活情况。I 型：常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛，尿路刺激症
20、状和排尿困难，甚至急性尿潴留。II 和 III 型：临床症状类似，多有疼痛和排尿异常等。II 型可表现为反复发作的下尿路感染。III型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或腰骶部等部位，尤以射精痛更为影响患者。排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛和夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈，患者生活质量下降，并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。IV 型：无临床症状。慢性前列腺炎症状评分由于诊断慢性前列腺炎的客观指标相对缺乏并存在诸多争议。因此，推荐应用 NIH-CPSI 进行症状评估。NIH-CPSI 主要包括 3 部分内容，有 9 个问题(043 分) 。第一部分
21、评估疼痛部位、频率和严重程度，由问题 14 组成(021 分) ；第二部分为排尿症状，评估排尿不尽感和尿频的严重程度，由问题 56 组成(010 分) ；第三部分评估对生活质量的#*影响，由问题 79 组成(012 分)。目前已被翻译成多种语言，广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效评估。2体格检查 诊断前列腺炎，应进行全面体格检查，重点是泌尿生殖系统。检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾和精索等有无异常，有助于进行诊断和鉴别诊断。直肠指检对前列腺炎的诊断非常重要，且有助于鉴别会阴、直肠、神经病变或前列腺其他疾病，同时通过前列腺按摩获得 EPS。I 型：体检时可发现耻骨上压痛
22、、不适感，有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠指检可发现前列腺肿大、触痛、局部温度升高和外形不规则等。禁忌进行前列腺按摩。II 型和 III 型：直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度，盆底肌肉的紧张度、盆壁有无压痛，按摩前列腺获得 EPS。直肠指检前，建议留取尿液进行常规分析和尿液细菌培养。3实验室检查（1）EPS 常规检查：EPS 常规检查通常采用湿涂片法和血细胞计数板法镜检，后者具有更好的精确度。正常的 EPS 中白细胞10 个/HP ，卵磷脂小体数量减少，有诊断意义。白细胞的多少与症状的严重程度不相关。胞质内含有吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分的巨噬细胞，也
23、是前列腺炎的特有表现。当前列腺有细菌、真菌及滴虫等病原体感染时，可在 EPS 中检测出这些病原体。此外，为了明确区分 EPS 中白细胞等成分，可对 EPS 采用革兰染色等方法进行鉴别。如前列腺按摩后收集不到 EPS，不宜多次重复按摩，可让患者留取前列腺按摩后尿液进行分析。（2）尿常规分析及尿沉渣检查：尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。（3）细菌学检查#*1）I 型：应进行中段尿的染色镜检、细菌培养与药敏试验，以及血培养与药敏试验。2）II 型和 III 型：推荐“两杯法”或“四杯法”病原体定位试验。A“四杯法 ”：1968 年，Meares 和 Stamey 提出采
24、用依次收集患者的分段尿液和 EPS 分别进行分离培养的方法（简称“四杯法”），区分男性尿道、膀胱和前列腺感染（表 162）。表 162 “四杯法”（MearesStamey 试验）诊断前列腺炎结果分析类型 标本 VB1 VB2 EPS VB3WBC -+/-+II 型细菌培养- +/- + +WBC- - + +III A 型细菌培养- - - -WBC- - - -III B 型细菌培养- - - -B“两杯法”：“四杯法”操作复杂、耗时、费用高，在实际临床工作中推荐 “两杯法”。“ 两杯法”是通过获取前列腺按摩前、后的尿液，进行显微镜检查和细菌培养（表 163）。表 163 “两杯法”诊断
25、前列腺炎结果分析类型 标本 按摩前尿液 按摩后尿液WBC +/- +II 型细菌培养 +/- +III A 型 WBC- +#*II 型和 III 型患者如有淋病感染史，可选择进行 EPS 淋球菌检测。（4）其他病原体检查1）沙眼衣原体：沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis, Ct）检测方法有培养法、免疫荧光法、斑点金免疫渗滤法、聚合酶链反应（polymerase chain reaction,PCR）和连接酶链反应（ligase chain reacton,LCR）等。培养法仅检测活的 Ct，且因费用、时间及技术水平等原因，不推荐临床应用。目前主要采用灵敏度高、特异性强的
26、PCR 和 LCR 技术检测 Ct 的核酸成分。2）支原体：可能引起前列腺感染的支原体主要为溶脲脲原体（Ureaplasma urealyticum, Uu）和人型支原体（mycoplasma hominis, Mh）。培养法是 Uu 和 Mh 检测的金标准，结合药敏试验可为临床诊断与治疗提供帮助；免疫学检测和核酸扩增技术等也应用于支原体检测。由于以上病原体也可能存在于男性尿道中，建议先取尿道拭子检测，在排除尿道感染后，再进行 EPS 检测，以进一步明确是否为前列腺感染。此外，对于 EPS 中其他病原体，如真菌的检测方法主要为直接涂片染色镜检和分离培养；病毒检测通常采用前列腺组织培养或 PCR 技术。（5）其他实验室检查：前列腺炎患者可能出现精液质量异常，如白细胞增多、精液不液化、血精和精子活力下降等改变。有生育要求的前列腺炎患者可进行精液检查。在部分慢性前列腺炎患者中也会出现 PSA 升高的情况。建议年龄50 岁的患者常规进行血清 PSA 检测。尿细胞学检查在与膀胱原位癌等鉴别方面具有一定价值。4. 器械检查（1）尿流率：可以大致了解患者排尿状况，有助于前列腺炎与排尿障碍相关疾病进行鉴别。细菌培养- -WBC- -III B 型细菌培养- -
