1、,胃十二指肠疾病温州医学院附属一院普外科陈周浔,目的和要求（一）掌握胃溃疡和十二指肠溃疡的手术适应证；胃癌的诊断。（二）熟悉胃溃疡和十二指肠溃疡的临床表现特点；胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性大出血、疤痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则；胃癌的临床表现和治疗原则。（三）了解胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机理、手术方式及其选择、术后并发症；胃癌的病因、病理。,第一节 解剖生理概要第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗第三节 胃肿瘤,第一节 解剖生理概要,一、 胃 的 解 剖,（一） 胃的位置和形态 （二） 胃壁的结构 （三） 胃的韧带 （四） 胃的血管 （五） 胃的淋巴引流 （六） 胃的神经,（一）胃的位
2、置和形态 贲门 贲门切迹 贲门皱襞 幽门 幽门前静脉 胃小弯 胃大弯 胃的分区： 贲门胃底区 上1/3区 U（upper） 胃体区 中1/3区 M (middle) 幽门区 下1/3区 L (lower),（二）胃壁的结构：,浆膜层 肌层 粘膜下层 粘膜层 浆膜层 脏层腹膜的延续 肌层 内斜 中环 外纵 粘膜下层 疏松结缔组织、有丰富的血管、淋 巴管及神经丛 此层较游离 粘膜层 粘膜上皮、固有膜、粘膜肌构成,胃 腺,贲门腺 胃底腺 幽门腺 均存于固有膜内 胃腺由各种不同功能的细胞组成： 主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子 粘液细胞分泌碱性粘液，保护粘膜对抗胃酸 的腐蚀作
3、用 G细胞分泌胃泌素 D细胞、嗜银细胞胃-肠胰腺内分泌系统的一部分,（三）胃的韧带,肝胃韧带 胃膈韧带 胃脾韧带 胃结肠韧带 胃胰韧带,（四）胃的血管,动脉 来自于 腹腔动脉 胃左动脉 胃右动脉小弯动脉弓 胃网膜右动脉 胃网膜左动脉 大弯动 脉弓 胃短动脉 胃后动脉 胃膈韧带延续皱襞中,静脉 与同名动脉相伴行，最后汇入门静脉 冠状静脉直接汇入门静脉，或经脾静脉入门静脉 胃右静脉门静脉 胃短静脉、胃网膜左静脉脾静脉门静脉， 胃网膜右静脉肠系膜上静脉门静脉,（五）胃的淋巴引流,沿途在动脉旁分布有16组淋巴结按胃周围淋巴的主要引流方向分 胃小弯上部淋巴液 腹腔淋巴结群 胃小弯下部淋巴液幽门上淋巴结群
4、 胃大弯右侧淋巴液幽门下淋巴结群 胃大弯上淋巴液 胰脾淋巴结群胃粘膜下淋巴管网最丰富，并经贲门与食管、经幽门与十二指肠交通。,（六）胃的神经,交感神经、付交感神经纤维共同在肌层间和粘膜下层组成神经网，以协调胃的分和运动功能。交感神经 腹腔神经丛副交感神经左右迷走神经 左支贲门前：肝支、胃前支 右支贲门后：腹腔支、胃后支胃支沿小弯行走，分支和动脉静脉分支伴行，分别进入前后壁终末支鸦爪神经，距幽门5-7cm处进入胃窦,三、十二指肠的解剖和生理,上部球部 溃疡好发部位 降部固定后腹壁 前外侧腹膜覆盖 内侧与胰头紧密相连， 其内后侧中部的乳头为胆总管、胰 管的总开口处，距幽门8-10cm ，距门齿75
5、cm水平部降部向左走行，完全固定在腹膜后方，肠系膜上动静脉在其末端前方下行，长约10cm，升部十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带固定，（Treitz韧带）,血供 胰十二指肠上A、胰十二指肠下A 十二指肠是胆汁、胰液和胃内容物的汇集处，十二指肠黏膜分泌碱性的十二指肠液，内含多种消化酶，也有G细胞，分泌胃泌素，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素、缩胆囊-促胰液素等,第二节 胃十二指肠溃疡外科治疗,概述十二指肠溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻手术原则与手术方式手术效果的评定术后并发症,一 概 述,极为常见，10%人口一生中患过消化性溃疡（pep
6、tic ulcer, PU），PU占内科住院病人的5.23%。 局部表现:胃十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的黏膜缺损。 DU:GU=3.1:1。近年其诊断和治疗已发生了根本改变归因于纤维内镜技术的完善、胃酸分泌机制的阐明及幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP) 作为溃疡病重要致病因子的认识。,病因和发病机制 1.病理性高胃酸分泌 2. 幽门螺旋杆菌的致病作用 3.粘膜屏障损害 4.非甾体类抗炎药及其他药物相 关性溃疡,病理性高胃酸分泌,十二指肠溃疡患者的BAO和MAO均高于 健康人 为什么? 迷走神经的张力及兴奋性过度增高 壁细胞数增多,壁细胞对胃泌素/组胺 敏感性增高,
7、幽门螺旋杆菌(HP)的致病作用,GU和DU的HP检出率为70%、90% HP的致病原因： 分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧化物酶对胃粘膜的损伤 介导的炎症反应及免疫反应 含有细胞空泡毒素（Vac A）及毒素相关蛋白（Cag A） 以上使得释放胃泌素的反馈抑制障碍，并且其受体被激活而抑制D细胞释放生长抑素，促进胃酸分泌。,粘膜屏障(mucosal barrier)损害,胃黏膜屏障 包括 粘液-碳酸氢盐屏障 胃内PH 2.0，上皮细胞间PH7.0 胃粘膜上皮细胞的紧密连接 防止H+逆向弥散和Na+向胃腔弥散,上皮再生强更新快。丰富的胃粘膜血流 粘膜下有密集的毛细血管网，供氧、营养物质，迅速清除对
8、粘膜屏障有害的物质。 粘膜屏障的损害是溃疡产生的重要原因,非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡,阿司匹林消炎痛酒精皮质类固醇,胃溃疡病人平均胃酸分泌较正常人低 为什么会发生溃疡? 胃潴留 十二指肠液反流 胃溃疡病人的壁细胞功能异常 胃小弯不仅是胃窦粘膜与富含壁细胞的胃底、体粘膜的交界处，又是纵形肌纤维与斜形肌纤维的接合处，粘膜下血管分布异常、吻合少，肌收缩时易使局部供血不足，甚至缺血。,二 、十二指肠溃疡的外科治疗,临床特点 多见于30岁左右的男性 (男 : 女 = 48.5 : 1) 剑突下或上腹部疼痛与进食密切有关 节律性 饥饿痛 夜间痛 周期性,治 疗,手术治疗的适应证,（1）DU出现严重
9、并发症 急性穿孔、 大出血或疤痕性幽门梗阻（2）内科治疗无效 抗酸药加抗 HP药物的正规内科治疗，连续三疗 程，不愈合者,（3）以下情况手术适应证放宽 溃疡病史较长、发作频繁，症状严重； 纤维胃镜观察溃疡深大，X线钡餐检 查有较大龛影、球部严重变形； 既往有溃疡穿孔史、大出血或多次出 血史，溃疡仍呈活动性。 这些情况至少经一疗程正规内科治疗，不能使症状减轻，溃疡不能愈合，不能坚持工作与正常生活者均宜尽早手术治疗。,手术治疗方法 胃大部切除术 迷走神经切除术,三、胃溃疡的外科治疗,发病高峰年龄40-60岁,男性较多, 95%位于胃小弯，其中60%在距幽门6cm以内胃小弯溃疡多发的原因 黏膜皱襞光
10、滑，薄，固定，易受粗糙食物损伤； 液状食物必经之路，黏液易被冲走； 血供差，由动脉弧的终末支供血，缺乏广泛血管吻合网,临床表现,腹痛节律性不明显，进食后无明显缓解，餐后1/2-1小时疼痛既开始，持续12小时；可能一进食更疼痛。 压痛点位于剑突、脐连线，或偏左 对抗酸药物作用不明显，内科治疗 后易复发, 易出现大出血、穿孔等严重并发症 约5%病人可以发生癌变，,X线钡餐检查：可见龛影，周围粘膜呈放射状集中。龛影的形状不规则，周围的胃壁僵直、粘膜中断，常为恶性的表现，应行纤维胃镜检查纤维胃镜：可见溃疡的形态： 圆形、椭圆形、不规则形、线形。能区分溃疡属活动期、愈合期、疤痕期。胃镜取材病理学检查可区
11、别良、恶性，应不同部位多点取材，避免发生假阴性结果。,根据部位，分四型： 型 最为常见，溃疡位于胃体和胃窦黏膜交界线两侧的2cm以内。临床症状不典型，胃酸分泌正常或降低； 型 胃溃疡常与十二指肠溃疡合并存在，溃疡紧靠幽门，癌变可能性小，胃酸分泌量与十二指肠溃疡相仿； 型 多见于胃窦区，系非甾体抗炎药长期使用的结果； 型 高位胃溃疡，较少见（5%），溃疡位于胃上部1/3,胃溃疡特点,胃溃疡长期内科治疗总的死亡率和并发症发生 率均高于外科治疗；药物治疗较难愈合，且易复发，病程延长、溃 疡扩展，常导致严重并发症； 一般较十二指肠溃疡患者年高体弱，一旦发生 并发症，其死亡率较高 胃溃疡可以恶变；胃溃疡
12、、溃疡恶变、溃疡型癌三者的区分困难。 因此其手术适应证较十二指肠溃疡宽,手术适应证,严格内科治疗，包括对HP治疗812周，溃疡不愈合；内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但 溃疡复发者，特别是612个月内即复 发溃疡素质； 发生溃疡出血、穿孔和幽门梗阻； 胃十二指肠复合溃疡；直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶变,手术方法,对无并发症的可采用胃大部切除(partial gastrectomy)，Billroth或Billroth式，首选前者 伴有并发症时，采用胃大部切除术兼顾手术止血、切除溃疡或闭合穿孔、解除梗阻高位溃疡治疗的术式选择，根据溃疡的位置、大小、病人的一般情况等而定对胃后壁穿透性溃疡，溃
13、疡隔出，石炭酸烧灼后，旷置于原处，再行胃大部切除治疗溃疡恶变的则行根治性胃大部切除术,四、胃十二指肠溃疡急性穿孔(perforation),PU急性穿孔是其常见的严重并发症 发病率呈上升趋势 发病年龄渐趋高龄化 DU穿孔 多见男性患者的球部前壁 GU穿孔 多见老年女性的胃小弯,病因病理,PU: 动态过程 胃十二指肠粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用的结果活动期溃疡逐渐向深部侵蚀穿破浆膜穿孔急性穿孔 慢性穿孔(慢性穿透性溃疡）多发部位：幽门附近的胃或十二指肠前壁，直径多在0.5cm左右穿孔发生后消化液、食物等流入腹腔，刺激腹膜（化学性腹膜炎）；68h后细菌繁殖；细菌性腹膜炎,临床表现,病史 既往
14、有PU病史 （10%病人无PU病史）发病前自觉症状加重诱因 暴饮暴食、激动、过度疲劳或服用刺激性药物等主要症状 突发上腹剧烈疼痛，呈刀割样，始于上腹并扩散至全腹，可伴有恶心、呕 吐；病人面色苍白、泠汗、肢泠、脉细等休克症状。 数小时后腹痛稍缓解，后腹痛再度加重,体 征,inspection 病人呈痛苦貌，平卧或卷曲侧卧， 不敢翻动，不敢深呼吸，腹式呼 吸消失或减弱palpation 全腹肌紧张，甚至呈板状腹 （boardlike rigidity）,全腹压 痛，反跳痛明显。percussion 肝浊音界缩小或消失（占75%）， 腹部移动性浊音阳性auscultation 肠鸣音减弱或消失。,X
15、线立位透视或摄片 80%的病人可见膈下新月状 游离气体(free air)其它 体温可升高，WBC N,右下腹 穿刺可获脓性液。,诊断和鉴别诊断,诊 断 病史 发作经过 体检 X线检查 腹穿 鉴 别 急性胰腺炎(acute pancreatitis) 多为左上 腹疼痛 无膈下游离气体 血淀粉酶500索 氏单位2 急性胆囊炎(acute cholecystitis) 右上腹剧 痛向右肩放射，阳性体征主要集中在右上腹， 有时可触及重大的胆囊，murphys征阳性， BUS检查 3 急性阑尾炎（acute appendicitis）,以下情况常导致诊断困难,既往无典型溃疡病史老年或少儿患者症状叙述不
16、清，体征不典 型空腹发病且穿孔小，漏出物少后壁溃疡的小穿孔，漏出物进入小网膜囊身体很虚弱肥胖者病后使用了止痛剂线检查无膈下游离气体,治 疗,1 非手术治疗 适合: 时间短 症状体征轻 空腹穿孔 一般情况好 无并发症 禁食 胃肠减压 输液 抗生素 68小时无好转或加重-手术治疗 保守治疗痊愈病人： 胃镜检查以排除 胃癌,手术治疗,方法 单纯穿孔缝合术 优点 操作简便易行，手术时间短，危险小 缺点 有2/3病人以后因溃疡未愈而需施行第 二次手术 彻底的溃疡手术 优点 一次手术同时解决了溃疡和穿孔两个 问题 缺点 操作较复杂，危险性大 包括胃大部切除术、迷走神经切断术（加胃窦 切除或穿孔修补）,两类
17、手术如何选择？,根据 病人一般情况, 腹腔内炎症,溃疡病变 如果病人一般情况比较好，有梗阻或出血史，穿孔时间在12小时内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可行彻底性手术；否则行穿孔缝合术。 近年有不少医院在电视腹腔镜下行穿孔修补术和迷切、胃大部切除术。,溃疡穿孔病人的三个危险因素,伴有主要脏器严重疾病 术前休克 穿孔时间超过24小时,外科治疗胃十二指肠溃疡的目的 治愈溃疡 消除症状 防止复发,（一）胃大部切除术,我国的最常用方式 包括胃切除和胃肠重建两大部分 胃大部切除术切除的范围 胃的远侧2/33/4，包括胃体 的远侧部分、胃窦部、幽门和 十二指肠球部的近侧部分。,胃大部切除术治疗胃十二指
18、肠溃疡的机理,切除了胃窦部，消除了由于胃泌素引 起的(胃相)胃酸分泌；切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、 胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既 阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部 分头相胃酸分泌的靶器官； 切除了溃疡的好发部位； 切除了溃疡本身。,胃切除后胃肠重建的基本方法,Billroth 式胃切除 Billroth 式胃切除 胃空肠Roux-en-Y吻合, 胃大部切除 胃十二指肠吻合术， 即毕（Billroth）式胃切除 （Billroth在1881年首用）优点： 接近于正常的解剖生理状态，术 后胃肠功能紊乱少；操作较简单缺点： 当DU伴炎症、瘢痕或粘连较多时， 手术操作有困难；为了避免吻合 张力
19、过大，有时胃切除范围不够， 易致溃疡复发。,(2) 胃大部切除术胃空肠吻合术， 即毕（Billroth）式胃切除 （Billroth在1885年继式应用后采用） 优点：能够切除足够的胃而不致吻合口张 力过大；十二指肠溃疡切除困难时 允许行溃疡旷置。 缺点：手术操作较复杂；改变了正常的解 剖生理关系，术后胃肠道功能紊乱 等并发症多。,(3)胃空肠Roux-en-Y吻合 切除远端胃后，缝闭十二指肠残端，在距Treitz韧带1012cm处切断空肠。远端空肠与残胃进行胃空肠端端吻合或端侧吻合，距胃空肠吻合口4560cm的空肠与近端空肠进行端侧吻合。术式复杂，较少用，但具有减少术后胆胰液通过残胃的优点。
20、,胃大部切除术的基本要求,切除容积 不应少于60% 胃溃疡病灶应予以切除。十二指肠溃疡切 除困难时可以行溃疡旷置； 近端空肠的长度 空肠黏膜越靠近十二指肠抗 酸能力越强。在无张力的前提下，近端空肠 越短越好。一般结肠后术式68cm,结肠前 术式810cm 吻合口 一般以2横指(3cm)为宜； 吻合口与结肠的关系 结肠前或结肠后均可； 近端空肠与胃大弯、胃小弯的关系,（二） 胃迷走神经切断术,治疗机理 消除了头相胃酸分泌 消除了迷走神经 引起的胃泌素分泌,胃迷走神经切断术的基本要求 头相分泌完全消失，既十二指肠溃疡病人的夜间高酸现象消失，基础胃酸中无游离酸。基础胃酸分泌量(BAO)较术前减少80
21、90%增量组胺试验最大胃酸分泌量(MAO)较术前减少6070%胰岛素试验可判断迷走神经是否切断完全,迷切手术有三种类型 迷走神经干切断术（truncal vagotomy,TV） 选择性迷走神经切断术(selective vagotomy, SV) 3 高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy, HSV),GU 应以胃大部切除术，尤以毕式为 首选手术DU 在很多国家将高选迷切或选择性迷 切加引流术列为首选；但毕式仍 广泛采用 吻合器胃肠吻合和缝合，缩短手术时间、 简化手术操作，尤其是对显露较为困难 的胃肠道吻合 腹腔镜的使用 微创外科的发展,九、术后并发症,(
22、一)胃切除后并发症,术后胃出血 二指肠残端破裂吻合口破裂或瘘术后呕吐倾倒综合征(Dumping syndrom)碱性反流性胃炎吻合口溃疡(stomal ulcer )营养性并发症残胃癌, 术后胃出血 术后24小时内，少量出血，一般 500/h时应手术止血，或在DSA下作选择性动脉造影并注入血管收缩剂或栓塞剂止血,2、十二指肠残端破裂 多在术后36天发生 原因 缝合困难或缝合不严密 局部血供不良 输入袢梗阻，肠内压力过高 处理 一般应手术治疗。 2448小 时内发生，可行再缝合+引流 36天发生者：连续负压吸 引，加强全身支持疗法（如TPN）,3 吻合口破裂或瘘 多发生在术后57天。 原因 吻合
23、口张力过大 血供不良 操作不当 组织愈合能力差（低蛋白血症、严重贫血、组织水肿等） 早期发生的形成弥漫性腹膜炎，后期 发生则形成局部脓肿或外瘘 处理 宜手术治疗,4、术后呕吐（1）残胃无力（残胃排空延迟） 原因 含胆汁的十二指肠液返流进入胃； 输出段空肠麻痹；变态反应等 表现 上腹饱胀，钝痛，继而呕吐(食物 胃液和胆汁)多发生在术后开始 进食或进食数天内 ，x线等辅助 检查均未提示有机械性梗阻。 治疗 禁食、胃肠减压、洗胃、维持水 盐平衡、营养支持，使用促进胃 动力的药物如灭吐灵、吗丁林、 西沙比利、红霉素, 术后梗阻 输入段梗阻 吻合口梗阻 输出段梗阻,1) 输入段梗阻 A. 急性完全性输入
24、段梗阻 多发生在B-结肠前近端对胃小弯的术式。典型症状： 突发上腹剧痛，频繁呕吐少量不含胆汁液体，上腹有压痛，甚至可触及包块。处理： 手术。 B. 慢性不全性输入段梗阻 多由于输入段过长或过短所致。典型症状：进食后1/2小时左右，上腹突然胀痛或绞痛，随即喷射状呕吐大量不含食物的胆汁-“输入段综合征”。处理：严重或保守治疗无效则手术。,2）吻合口机械性梗阻 吻合口过小，内翻过多，或者由于毕式胃切除胃空肠吻合术后、输出段逆行套叠堵塞吻合口等所引起。,3）输出段梗阻 粘连、大网膜水肿坏死或炎性肿块压迫，也可因横结肠系膜裂孔没有固定于胃壁上，导致裂孔因疤痕收缩压迫输出段所致（胃肠吻合口在结肠后）, 倾
25、倒综合征 (Dumping syndrom) 1）早期倾倒综合征 原因 高渗食物和液体快速进入肠道，刺激嗜铬细胞分泌5-HT、缓激肽、血管活性肽以及VIP等，造成有效循环血量不足和肠蠕动增强。 表现 A.心血管方面症状 B.胃肠症状 处理 少量多餐，低糖饮食，较干的饮 食，进食后立即平卧片刻等饮食 治疗为主。,2）晚期倾倒综合征（低血糖综合征） 发生率低 餐后24小时出现 心血管舒张的症状, 吻合口溃疡 (stomal ulcer ) 原因：胃切除不足，输入空肠过长， 胃窦粘膜残留 症状：溃疡病症状重现，出血较明显， 纤维胃镜明确诊断 治疗：手术 迷走神经干切断加再次 胃切除, 营养性并发症
26、体重减轻 贫血 腹泻与脂肪泻 骨病：约30%的病人术后晚期 发生代谢性骨疾患，有骨软化 和骨质疏松,残胃癌 胃十二指肠溃疡行胃大部切除后5年以上，残胃发生的原发癌称残胃癌 多发在术后2025年 发生原因与胃切除术后低酸、胆汁反流及肠道细菌逆流入残胃引起萎缩性胃炎有关。患者常具有上腹疼痛、进食后饱胀、消瘦和消化道出血，胃镜活检可确诊治疗主要采用手术治疗，但手术切除率甚低。,（二）迷走神经切断术后并发症 吞咽困难 胃小弯缺血坏死 腹泻 1/3病人 可能与胆 酸代谢改变有关 考来希胺可改善症状。,第三节 胃肿瘤,胃癌胃肉瘤胃的良性肿瘤,胃 癌,流行病学特征,GC是我国最常见的恶性肿瘤 据1996年资
27、料，GC的死亡率为25.21/10 万人口，占同期各种恶性肿瘤死亡总人 数的23.26% 全国50%的病例集中分布在江苏、山东、 河南、浙江、四川、河北、安徽七个省 区,发病年龄 4060岁多见 但40岁以下占15-20% 性别 男 ：女大约为3 ：1 近年胃癌发病率有下降趋势 上端胃癌和青年人胃癌却呈上升趋势,一. 病 因,尚未明确，但与多种内在因素和外在因素有关 环境/饮食因素胃幽门螺杆菌感染 胃癌前病变遗传和基因,（一） 环境 饮食因素 地域差别 饮食 烟熏、盐腌食品在胃内转化为硝酸盐;真菌污染食品等 吸烟 ,（二）胃幽门螺杆菌,（1） 尿素酶 氨含量升高 促进细菌生长 （2） 清除氧自由基能力下降（3） 毒性产物可能具有直接的致癌和促癌作用（4） 感染引起的白细胞、巨噬细胞合成大量 一氧化氮及氧自由基引起NDA损失、基因突变（5） 癌基因产物致癌（6） 诱导细胞凋亡，并刺激上皮细胞增殖与畸变,1 溃疡 可恶变 部分诊断为溃 疡的其实是癌性溃疡2 息肉 炎性息肉、增生性息肉一般不恶变， 腺瘤性息肉恶变率为10-20%，D2cm3 萎缩性胃炎 常有肠上皮化生和不典型增生， 可发生癌变4 胃切除术后的残胃 术后520年有残胃癌发生 可能(20-25年多见)，以胃空肠吻合后多见。5 胃黏膜上皮异型增生 轻、中、重度 重度异型增生者7580%可能发展成为胃癌,
