1、心血管疾病知识,冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD),冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD),动脉粥样硬化的定义与发病机制 动脉粥样硬化的进程冠心病的分型和诊治,内 容,动脉粥样硬化 (atherosclerosis, AS),动脉粥样硬化是动脉硬化中最常见及最重要的类型，主要发生在大、中动脉。病变以损害动脉内膜为主，呈斑块样增厚，也可累及动脉中层，最终导致动脉管腔狭窄以致完全堵塞动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小,动脉粥样硬
2、化的病因,多因素共同作用：遗传为基础危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱氨酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染,动脉粥样硬化的发病机制,脂源性学说损伤应答学说炎症学说致突变学说,血脂升高 内皮细胞功能障碍和通透性增高 ox-LDL，促成单核细胞在血管内皮聚集并转变成泡沫细胞,脂源性学说,LDL,LDL,内皮细胞,管腔,单核细胞,巨噬细胞,泡沫细胞,内膜,氧化修饰LDL,PDGFFGFM-CSFEF-1,细胞增殖、退化,Ross R. N Engl J Med 1999;340:11
3、5-126.,MCP-1,穿越,VCAM-1ICAM-1,粘附,SR-A,LDL在动脉粥样硬化形成中的作用,炎症假说的形成,早在150年前，德国著名细胞病理学之父Virchow发现巨噬细胞在斑块中的存在，提出了“动脉粥样硬化是动脉内膜炎”这一“炎症假说”。直至1999年，美国著名病理学家Ross教授明确提出“动脉粥样硬化是一种炎症性疾病”,N Engl J Med 1999;340:115-26,CRP积极参与动脉粥样硬化的全过程,Bisoendial RJ, Kastelein JJP, Stroes ESG. Atherosclerosis 2007;195:e10-18Packard R
4、RS, Libby P. Clin Chem 2008;54:24-38,CRP的作用,动脉粥样硬化的进程,内皮功能异常扩血管作用 NO释放,斑块破裂/血栓形成纤维帽变薄 TF分泌纤维蛋白溶解,斑块进展单核细胞迁移 血管平滑肌细胞 增殖,内皮功能活性单核细胞活性 内皮祖细胞,NO: 一氧化氮； VSMC: 血管平滑肌细胞；TF: 组织因子,动脉粥样硬化的定义与发病机制 动脉粥样硬化的进程冠心病的分型与诊治,内 容,斑块的形成,1 脂质条纹,2 纤维帽,3 脂质核,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,动脉粥样硬化的进程,急性心肌梗死,缺血性卒中/短
5、暂性脑缺血,不稳定心绞痛,泡沫细胞,脂质条纹,中间阶段损伤,动脉粥样化,纤维斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从40岁开始,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原,栓塞 出血,内皮功能不全,周围血管疾病,心脏猝死,稳定性心绞痛,无临床症状,极高危,从30岁开始,动脉粥样硬化血栓形成：具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病缺血性肠病,稳定的动脉粥样硬化斑
6、块,不稳定性动脉粥样硬化斑块,Naghavi M et al. Circulation 2003;108:1664,大脂质核,薄纤维帽,该示意图显示最常见的易损斑块的特征为：纤维帽薄，大量巨噬细胞浸润，平滑肌细胞稀少，脂质核大，无明显管腔狭窄。,不稳定斑块的特征,外膜,lipid core,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中的血栓,新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,动脉粥样硬化的定义与发病机制 动脉粥样硬化的进程冠心病的分型与诊治,内 容,冠心病 (coronary heart disease),定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的
7、心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。,冠心病分型,无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病： 反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在,急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）,非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST s
8、egment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）,ACS病理生理特征,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)的共同病理生理特征是冠状动脉内的粥样硬化斑块不稳定，发生溃疡、破裂，局部血小板激活聚集，形成血栓，导致血管完全或不完全的闭塞，持续时间可长可短，导致供血的心肌缺血甚至坏死。炎症细胞介导的斑块破裂是发生ACS的重要机制。,Naghavi M et al. Circulat
9、ion 2003;108:1664,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),稳定型心绞痛（stable angina pectoris）,定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供氧耗
10、：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,心绞痛的发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),临床表现,发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：3-5，不少于1、不超过15缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1-2缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,心绞痛分级,根据加拿大心血管病学会分类分级：级：极强体力活动时发生心绞痛级：
11、较强体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动时发生心绞痛级：静息状态下可发生心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,受体阻滞剂(B),硝酸酯 (C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,心绞痛的治疗,心绞痛的治疗发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,心绞痛的治疗缓解期,1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑
12、制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选,4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）,不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris),定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成冠脉痉挛，血液流变学异常,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增
13、加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高,不稳定型心绞痛的临床危险分层,不稳定型心绞痛的防治,防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG,心肌梗死 (myocardial infarction，MI),定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少
14、或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述： 冠心病的严重类型我国年发病率0.2-0.6发病率逐年上升死亡率极高,心肌梗死的病因和发病机制,冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞,冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）,病 理,先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效全身症状:发热、心动过速胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%
15、,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%-48%。严重者可发生肺水肿,临床表现,心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压: 一般都降低，且可能不再恢复其他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,临床体征,有Q波心肌梗死者 病理性Q波ST段抬高, 弓背向上T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波相应导联ST段压低0.1mV,心电图典型表现,治疗原则保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症治疗措施监护和一般治疗： 休息、吸
16、氧、监测、护理解除疼痛：度冷丁/吗啡；硝酸酯制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法:一种积极的治疗措施，3-6小时内疗效最佳消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭,心肌梗死治疗,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education
17、普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,冠心病相关研究,Kennedy HL,et al. Am J Cardiol 1994;74:674-680,No beta-blocker,3.4%,P=0.0019,Beta-blocker,1.1%,0 7 14 21 28,10090800,短期,days,Survival(%),CAST研究,长期,Kennedy HL,et al. Am J Cardiol 1994;74:674-680.,No beta-blocker,14.7%,P=0.0003,Beta-blocker,9.5%,4.9%,10
18、.3%,10090807060500,0 0.5 1 1.5 2,years,P=0.0001,Survival(%),CAST研究,胸痛30分钟和/或心电图出现急性心梗征象，估计心梗发生在48小时内年龄 4074岁男性或女性Goteborg的居民,2619,1395,697安慰剂组,698美托洛尔组,1224,符合入选标准病人数,入选人数,b-阻滞剂禁忌症：28%需用b-阻滞剂：21%非重要原因：42%,Am J Cardiol. 1984;53(13):3D-8D.,哥德堡美托洛尔研究,起始 5 mg 美托洛尔 /安慰剂静注 HR40bpm, SBP 100mmHg, P-R 0.26s,
19、 无呼吸困难/冷汗55 ，间隔2min15min后 HR45bpm, SBP 100mmHg, P-R 49bpm, SBP99 mmHg, P-Q 49bpm, SBP99 mmHg, P-Q 0.26s, 无呼吸困难/冷汗50mg美托洛尔/安慰剂口服，q6h x 48h 3-15天 剂量减半/不服100mg 美托洛尔/安慰剂，bid口服,随机双盲安慰剂对照研究,入选/排除标准与哥德堡研究相似,European Heart Journal 1985;6:199-226,MIAMI研究,美托洛尔显著减少急性期（15天）高危组的死亡率减少急性期室上速的发生显著缩小梗死面积,European He
20、art Journal 1985;6:199-226,MIAMI研究,大型、多中心、共计1250家医院的45852名发病24小时内的急性心梗病人入选，治疗组方案：第一天: 倍他乐克静注5mgx3，平片50mg Q6h第二天: 倍他乐克平片50mg Q6h(口服一天四次)第三天开始:倍他乐克缓释片200mg 一天一次四星期后结束观察,Lancet 2005;366:162232.,COMMIT/CCS-2研究,Lancet 2005;366:162232.,COMMIT/CCS-2研究,与原来受体阻滞剂在急性心梗的应用试验比较，本研究入选患者范围扩大(如SBP100mg,HR50bpm)在目前处方信息及ACC/AHA指南中，血流动力学不稳定患者使用受体阻滞剂属禁忌， COMMIT试验中5%的患者中-重度心力衰竭。心源性休克增加29%，抵消了 早期受体阻滞剂使用的益处,Lancet 2005;366:162232.,COMMIT/CCS-2研究,Lancet 2005;366:162232.,急性心梗患者建立稳定的血流动力学情况后，开始受体阻滞剂治疗可预防再梗和猝死如果院内开始更广泛的受体阻滞剂治疗，使得出院时更多患者长期使用受体阻滞剂治疗，则获益更大,COMMIT/CCS-2研究,Thanks,
